臨床值班常見應(yīng)急處理

臨床值班常見應(yīng)急處理現(xiàn)在是1頁\一共有39頁\編輯于星期三內(nèi)容提要值班原則搶救原則低血壓休克病人升壓藥物輸液反應(yīng)預(yù)防糾紛現(xiàn)在是2頁\一共有39頁\編輯于星期三值班原則夜班既是白天工作的延續(xù)，又有其特殊性：醫(yī)護(hù)人員少，可獲得的醫(yī)療資源少，危重病人夜間病情容易變化能在白天解決的診治關(guān)鍵問題，例如向家屬交待病情，決定是否進(jìn)行有創(chuàng)搶救等，盡量不要留給夜班；能在前半夜解決的問題，包括請會診、作檢查，不要留到后半夜現(xiàn)在是3頁\一共有39頁\編輯于星期三值班原則對重點(diǎn)病人的病情作詳細(xì)交班，可能出現(xiàn)重大病情變化或需要有創(chuàng)性操作（如內(nèi)鏡、介入、手術(shù)）的病人要在交班的同時通知總住院醫(yī)師，便于聯(lián)系相關(guān)人員及時請示上級醫(yī)師，及時申請相關(guān)科室會診，匯報病情要簡單扼要、重點(diǎn)突出、信息明確現(xiàn)在是4頁\一共有39頁\編輯于星期三值班原則重視病人新出現(xiàn)的和難以解釋的癥狀和體征，生命體征是最需要關(guān)注和嚴(yán)密監(jiān)測的指標(biāo)診斷思路：不要求立即獲得明確診斷，但必須首先排除致命性和對診治時機(jī)要求高的急癥，如急性心梗、肺栓塞、急腹癥、腦血管意外、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等現(xiàn)在是5頁\一共有39頁\編輯于星期三值班原則盡量不更改長期治療方案，只處理當(dāng)晚需要解決的緊急問題，把涉及病人總體診療計劃的問題留給主管醫(yī)生。如果對某些醫(yī)囑有疑問，首先明確當(dāng)晚執(zhí)行這些醫(yī)囑是否會對病情有重大影響，如果不是，則最好等到次日早晨向主管醫(yī)生澄清疑問病情判斷不明時，處理應(yīng)積極，千萬不可存在僥幸心理，消極等待。如果你決定“先看看吧”，一定要有充分的理由現(xiàn)在是6頁\一共有39頁\編輯于星期三值班原則帶病人外出檢查必須首先評估轉(zhuǎn)運(yùn)途中的風(fēng)險，做好充分準(zhǔn)備，縮短病人脫離監(jiān)護(hù)、氧氣支持和搶救設(shè)備的時間，轉(zhuǎn)運(yùn)途中密切監(jiān)測生命體征，請總住院醫(yī)師協(xié)助病情危重，診斷不明，治療效果不明顯時，及時交代病情，爭取病人和家屬的理解現(xiàn)在是7頁\一共有39頁\編輯于星期三搶救原則1.必須明確搶救小組的負(fù)責(zé)人（通常是站在病人頭側(cè)負(fù)責(zé)氣道的那個人），每次搶救只有一個負(fù)責(zé)人！只有一個知識（指示）分子！所有人員聽指揮！2.搶救負(fù)責(zé)人必須：熟悉所有搶救設(shè)備熟練掌握心肺復(fù)蘇具有溝通能力：家屬，同事，護(hù)士，兄弟科室，上級醫(yī)師現(xiàn)在是8頁\一共有39頁\編輯于星期三搶救原則3.一定要保持冷靜，不要慌張！#對搶救小組每位成員明確分工。#在思考的過程中要大聲說出你的想法，讓所有在場的人都知道應(yīng)該做什么#記錄病歷和醫(yī)囑#立即開展搶救#進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查#護(hù)理（取藥用藥，準(zhǔn)備設(shè)備、物品等）#聯(lián)系其他有關(guān)人員（總住院醫(yī)師，會診醫(yī)師，家屬等）現(xiàn)在是9頁\一共有39頁\編輯于星期三低血壓1.明確病人是否真的有低血壓，注意尋找休克的相關(guān)征象：心動過速、呼吸加快、少尿、神志改變等等。若有休克，應(yīng)盡快完善相關(guān)檢查，迅速處理，千萬不要耽誤現(xiàn)在是10頁\一共有39頁\編輯于星期三低血壓2.從血流動力學(xué)角度對休克進(jìn)行分類：低血容量性休克（出血或體液丟失導(dǎo)致循環(huán)容量下降），心源性休克（心臟泵功能衰竭導(dǎo)致心輸出量下降），分布性休克（外周循環(huán)阻力下降）和梗阻性休克（循環(huán)通路受阻，如肺栓塞，張力性氣胸，主動脈瓣狹窄，心包填塞等）現(xiàn)在是11頁\一共有39頁\編輯于星期三低血壓3.需考慮幾個問題#血壓數(shù)值是否準(zhǔn)確？用合適的袖帶手測血壓。注意除外因動脈狹窄引起的假性低血壓（例如大動脈炎），可更換對側(cè)上肢或下肢測量#若高血壓的病人主訴胸背痛，出現(xiàn)無脈，血壓測不出，千萬不要忘記主動脈夾層現(xiàn)在是12頁\一共有39頁\編輯于星期三低血壓#現(xiàn)在的生命體征與既往是否有不同？如果病人平時血壓就在80/40mmHg左右，就沒必要那么緊張#平均動脈壓（MAP＝（收縮壓+2×舒張壓）/3）是否<60mmHg？MAP<60mmHg意味著重要器官灌注不足的危險性高#有無發(fā)熱（感染性休克）？有無低氧血癥（張力性氣胸，肺栓塞）？有無皮疹（過敏性休克）？現(xiàn)在是13頁\一共有39頁\編輯于星期三低血壓處理流程現(xiàn)在是14頁\一共有39頁\編輯于星期三低血壓#在血壓下降不明顯時，病人往往最容易被疏漏或延誤。要積極尋找原因，盡快處理，不要心存僥幸#要保持鎮(zhèn)靜，沒有把握時及時呼叫總住院醫(yī)師#如果血壓測不到，則觸摸動脈搏動。如能觸及股動脈搏動，則說明收縮壓>80mmHg；如能觸及頸動脈搏動，則說明收縮壓>60mmHg現(xiàn)在是15頁\一共有39頁\編輯于星期三低血壓#如有心包填塞，須請心內(nèi)科會診行心臟超聲圖檢查及心包穿刺#如有張力性氣胸，可在第二肋間鎖骨中線處插入大號針頭排氣減壓，越快越好，不能因?yàn)榈却仄Y(jié)果而延誤治療現(xiàn)在是16頁\一共有39頁\編輯于星期三低血壓低血壓合并/或有呼吸衰竭或意識障礙及時氣管插管，控制氣道#如有感染性休克，關(guān)鍵是快速充分補(bǔ)液和應(yīng)用抗生素現(xiàn)在是17頁\一共有39頁\編輯于星期三低血壓

如果病人已經(jīng)有休克的表現(xiàn)，則處理一定要快#治療對象是導(dǎo)致休克的基礎(chǔ)病，但幾乎所有的休克都需要評價病人的容量狀態(tài)。如果考慮低血容量性休克或分布性休克可能性大，那么就應(yīng)該迅速大量補(bǔ)液#大多需要中心靜脈置管，最好是上腔靜脈置管現(xiàn)在是18頁\一共有39頁\編輯于星期三低血壓#予吸氧、抽血查血常規(guī)，肝功+腎全+血糖、血培養(yǎng)、心電圖、胸片和血?dú)?準(zhǔn)確記錄尿量，通常需要留置尿管#考慮有創(chuàng)監(jiān)測，包括中心靜脈壓，肺動脈導(dǎo)管，有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測（PiCCO）等現(xiàn)在是19頁\一共有39頁\編輯于星期三休克病人升壓藥物

1.總的原則#牢記最重要的首先是補(bǔ)液而不是用升壓藥！特別是對感染性休克病人更是如此。當(dāng)然，對心源性休克病人補(bǔ)液需小心，但在充分補(bǔ)液之前就用升壓藥物會造成大多數(shù)病人病情惡化現(xiàn)在是20頁\一共有39頁\編輯于星期三休克病人升壓藥物

#休克病人無創(chuàng)血壓測量的誤差很大，如果有條件，盡量采用有創(chuàng)血壓監(jiān)測2.簡單方法：這僅僅是一個簡單指南，永遠(yuǎn)不要忘了自己的臨床判斷！重要公式：平均動脈壓＝心輸出量×外周循環(huán)阻力現(xiàn)在是21頁\一共有39頁\編輯于星期三休克病人升壓藥物

外周循環(huán)阻力低去甲腎上腺素苯腎上腺素外周循環(huán)阻力高多巴酚丁胺現(xiàn)在是22頁\一共有39頁\編輯于星期三休克病人升壓藥物

3.各種升壓藥物#苯腎上腺素：興奮a受體，劑量10-200μg/min，在外周阻力下降（感染性休克）時應(yīng)用。在此之前一定要進(jìn)行充分的容量復(fù)蘇，在大劑量使用時要注意有無器官灌注不足現(xiàn)在是23頁\一共有39頁\編輯于星期三休克病人升壓藥物

#去甲腎上腺素：興奮a受體，劑量1-30μg/min，在此之前先進(jìn)行充分的容量復(fù)蘇。一項(xiàng)研究表明在多巴胺15μg/kg/min仍不能維持血壓時應(yīng)用去甲腎上腺素可以降低病死率。該藥物在治療感染性休克時可能優(yōu)于多巴胺，較少造成心律失常，也不會像苯腎上腺素那樣抑制心肌活性。有證據(jù)表明去甲腎上腺素可擴(kuò)張冠狀動脈，提高心肌灌注，可能也有利于改善腸道和腎臟灌注現(xiàn)在是24頁\一共有39頁\編輯于星期三休克病人升壓藥物

#多巴酚丁胺：興奮b受體，1-20μg/kg/min。用于心源性休克，但不能降低病死率現(xiàn)在是25頁\一共有39頁\編輯于星期三休克病人升壓藥物

#多巴胺：低劑量時興奮多巴胺受體，中低劑量時興奮b受體，大劑量時興奮a受體。劑量1-20μg/kg/min。很多醫(yī)師選擇多巴胺作為首選升壓藥物，臨床應(yīng)用最廣泛現(xiàn)在是26頁\一共有39頁\編輯于星期三休克病人升壓藥物

#腎上腺素：興奮a和b受體，劑量0.25-20μg/min，通常用于心跳驟停，心肺復(fù)蘇時應(yīng)避免大劑量應(yīng)用腎上腺素（不降低病死率）。用于休克時4μg/min以上主要表現(xiàn)為縮血管作用現(xiàn)在是27頁\一共有39頁\編輯于星期三休克病人升壓藥物

#小劑量垂體后葉素：劑量。有限的資料表明可以降低感染性休克的病人病死率。這些病人存在血管緊張素缺乏，對小劑量的血管緊張素很敏感。當(dāng)分布性休克（外周血管阻力低）的病人存在頑固性低血壓時都可應(yīng)用該藥。注意：該藥可引起冠狀動脈收縮現(xiàn)在是28頁\一共有39頁\編輯于星期三休克病人升壓藥物

4.對升壓藥物無反應(yīng)的頑固性低血壓#腎上腺皮質(zhì)功能不全。有證據(jù)表明相當(dāng)部分的感染性休克病人存在相對性腎上腺皮質(zhì)功能不全，有可能從經(jīng)驗(yàn)性糖皮質(zhì)激素替代治療（琥珀酸氫考50mg靜脈注射Q6h×7天）中獲益現(xiàn)在是29頁\一共有39頁\編輯于星期三休克病人升壓藥物

#嚴(yán)重酸中毒（糾正酸中毒）#嚴(yán)重過敏性休克（應(yīng)用腎上腺素和糖皮質(zhì)激素，脫離過敏原）#容量不足（例如難以控制的大量出血）#心臟泵功能衰竭（大面積心梗，心肌頓抑等）#梗阻性休克（縮窄性心包炎，大面積肺栓塞，張力性氣胸等）現(xiàn)在是30頁\一共有39頁\編輯于星期三輸液反應(yīng)一、定義：指輸液引起的或輸液相關(guān)的不良反應(yīng)的總稱。二、原因及分類⒈輸液反應(yīng)的原因：有藥物質(zhì)量、用藥不當(dāng)、操作、病人等方面的原因,每例輸液反應(yīng)可能是一種或多種原因引起?，F(xiàn)在是31頁\一共有39頁\編輯于星期三輸液反應(yīng)⑴藥物方面：一般具有發(fā)生面積大、范圍較廣、規(guī)律性強(qiáng)、重現(xiàn)性好、改變藥物方案輸液反應(yīng)就消失的特點(diǎn)。在貯存、搬運(yùn)、使用中發(fā)生破裂,出現(xiàn)細(xì)小裂紋或瓶蓋松動、漏氣等均可導(dǎo)致微生物污染引起輸液反應(yīng)發(fā)生。添加藥物不合格、劑量過大、添加中草藥注射液引發(fā)輸液反應(yīng)、添加藥物后的理化變化、藥物性致熱、輸液品種選擇不當(dāng)、熱原累加。

現(xiàn)在是32頁\一共有39頁\編輯于星期三輸液反應(yīng)⑵輸液器質(zhì)量：一次性醫(yī)用材料如輸液器,注射器若內(nèi)毒素檢測不合格,破裂等均可導(dǎo)致輸液反應(yīng)。⑶輸液速度：靜注含K+、Ca2+、Mg2+等離子液體時,速度過快,可引發(fā)患者不適或病情惡化,且滴速過快也可引發(fā)內(nèi)毒素閥值低的敏感患者發(fā)生輸液反應(yīng)。⑷其他因素：輸液環(huán)境；患者因素:疾病、年齡、個體差異等?，F(xiàn)在是33頁\一共有39頁\編輯于星期三輸液反應(yīng)⒉輸液反應(yīng)分類：按引起反應(yīng)的原因可分為四類。⑴熱原反應(yīng)：熱原是細(xì)菌內(nèi)毒素,大多數(shù)細(xì)菌都能產(chǎn)生,致熱能力最強(qiáng)的是革蘭氏陰性菌,霉菌甚至病毒也能產(chǎn)生熱原。其化學(xué)成份是由磷脂、蛋白質(zhì)和脂多糖所組成的復(fù)合物,其中脂多糖致熱性最強(qiáng)。

⑵熱原樣反應(yīng)：是由液體中不溶性微粒增多引起的一種類似熱原反應(yīng)的反應(yīng)。現(xiàn)在是34頁\一共有39頁\編輯于星期三輸液反應(yīng)⑶過敏藥物添加引起的輸液反應(yīng)：某些含有蛋白質(zhì)、氨基酸、肽類、右旋糖酐等成份的藥物與輸液配伍后所產(chǎn)生。⑷細(xì)菌污染引起的輸液反應(yīng)由多種原因?qū)е螺斠罕患?xì)菌或真菌污染,輸入人體后,引起嚴(yán)重的急性細(xì)菌性反應(yīng)?，F(xiàn)在是35頁\一共有39頁\編輯于星期三輸液反應(yīng)三、臨床表現(xiàn)引起皮膚瘙癢、紅斑樣皮疹等一般過敏反應(yīng),臨床上還常見有類似熱原反應(yīng)的嚴(yán)重過敏反應(yīng),主要表現(xiàn)為頭痛、呼吸急促、心率加快、發(fā)熱等,甚至發(fā)寒顫、惡心嘔吐；嚴(yán)重的表現(xiàn)為紫疳、瞳孔散大、血壓快速升高或四肢冰涼、白細(xì)胞下降、出現(xiàn)昏迷甚至導(dǎo)致休克死亡?，F(xiàn)在是36頁\一共有39頁\編輯于星期三輸液反應(yīng)四、輸液反應(yīng)的處理⒈輸液反應(yīng)發(fā)生后,應(yīng)立即停止輸液,根據(jù)患者的體征,及時對癥處理。⒉糖皮質(zhì)激素：常用的是靜推地塞米松或甲基強(qiáng)的松龍,抑制抗原抗體反應(yīng),減少內(nèi)毒素對機(jī)體的損傷