腦挫裂傷并腦內(nèi)血腫病例

腦挫裂傷并腦內(nèi)血腫病例第1頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二汪XX，男，44歲。主訴：摔傷后意識障礙進行性加重1小時10分鐘。現(xiàn)病史：患者于1小時10分鐘前，飲大約3兩白酒6瓶啤酒后不慎摔倒，可喚醒但言語不清，伴左耳道流血，約半小時后呼之不應(yīng)，無抽搐，無嘔吐，無大小便失禁。院外未行特殊處理，由我院120接急診就診，查頭CT：腦干損傷、廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦挫裂傷、顱底骨折，為進一步搶救治療，急診以“重度顱腦損傷”收入病房。自發(fā)病以來，患者意識障礙進行性加重，目前呈昏迷狀態(tài)，未盡飲食，嘔吐一次，無大便失禁。第2頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二既往史：否認肝炎史、否認結(jié)核史、否認瘧疾史，否認高血壓、心臟病史，否認糖尿病、腦血管病、精神疾病史，否認手術(shù)、外傷、輸血史，否認食物、藥物過敏史，預防接種史不詳。個人史：生于當?shù)兀镁狱S島，無疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，無牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史。無化學性物質(zhì)、放射性物質(zhì)、有毒物質(zhì)接觸史，吸煙史20余年，每日20-40支；有飲酒史，具體不詳。適齡結(jié)婚，育一子，配偶及子女均體健。家族史：否認家族性遺傳病史。第3頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二T：36.0℃

P:69次/分R:18次/分Bp:107/75mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好,昏迷狀態(tài)，查體不合作，皮膚無黃染，無水腫，無脫水征，無皮疹，無皮下結(jié)節(jié)，無疤痕，皮膚指甲營養(yǎng)正常。淺表淋巴結(jié)無腫大。眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5對光反射均遲鈍。左外耳道可見血性液體流出，鼻無堵塞，無流液。咽部查體不合作。頸對稱，軟，無頸靜脈怒張，氣管位置居中，甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，雙肺叩診清音，肺肝相對濁音界位于右側(cè)鎖骨中線第5肋間，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm，心臟震顫未觸及，心率69次/分，節(jié)律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部外型平坦，無腹壁靜脈曲張，無手術(shù)疤痕，無異常包塊，無肌緊張，肝臟未觸及，脾臟未觸及，叩診鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音消失。肛門、生殖器未查。脊柱無畸形，無活動受限，四肢無畸形，可見自主活動，雙下肢無水腫，雙下肢巴氏征未引出。第4頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二輔助檢查日期項目結(jié)果2012-11-03血常規(guī)紅細胞:4.47×10^12/L;血紅蛋白:142.0g/L;紅細胞壓積:42.3%;血小板:236×10^9/L2012-11-04顱腦CT腦干損傷蛛網(wǎng)膜下腔出血腦挫裂傷顱底骨折初步診斷：重度顱腦損傷腦干損傷蛛網(wǎng)膜下腔出血腦挫裂傷顱底骨折第5頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二汪XX，男，44歲，受傷時CT第6頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二第7頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二第8頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二第9頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二傷后約36小時CT復查第10頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二第11頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二第12頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二第13頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二汪XX，開顱手術(shù)記錄患者于13：30入手術(shù)室，平臥手術(shù)臺上。待氣管插管全麻成功后，頭向左偏。常規(guī)消毒鋪巾。取右側(cè)擴大翼點入路切口長約30cm，依次切開頭皮各層，掀起皮瓣，暴露顱骨，見無顱骨骨折。去除右側(cè)額顳頂部骨瓣約10×12cm大小，擴骨窗至中顱窩底，見無硬膜外血腫，硬膜張力稍高。四周懸吊硬腦膜，放射狀剪開硬腦膜，見有約15ml薄層硬膜下血腫。清除硬膜下血腫，見廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血。于右側(cè)顳極處清除挫碎之腦組織并腦內(nèi)血腫約15ml，仔細止血并于右側(cè)顳極清除血腫后空洞處放置止血材料。第14頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二汪XX，開顱手術(shù)記錄然后于右側(cè)額極處清除挫碎之腦組織并腦內(nèi)血腫約20ml，仔細雙極止血并放置止血材料。仔細沖冼，見無活動性出血后，腦組織張力不高，腦組織稍膨出，腦搏動存在。清點棉片及器械無誤后，取6×8cm人工硬膜補片與硬腦膜行減張縫合。放置引流管一枚劈開兩半分別置于硬膜下及硬膜外。分層縫合頭皮各層。考慮患者右側(cè)腦組織張力不高，腦搏動存在，故決定不行左側(cè)開顱手術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)中失血約1000ml，輸紅細胞約6U，輸血漿約530ml，輸血無不良反應(yīng)。術(shù)后將去除之骨瓣交由患者家屬保存，并囑其送往青醫(yī)附院深低溫保存并簽字。第15頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二術(shù)中拍照第16頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二術(shù)中拍照第17頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二汪XX，術(shù)后CT第18頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二第19頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二第20頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二第21頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二第22頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二第23頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二第24頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二第25頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二第26頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二汪XX，術(shù)后MRI第27頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二第28頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二第29頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二第30頁，共35頁，2023年，2月20