肺結核的診斷和治療

肺結核的診斷和治療第1頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二概述

結核病是結核桿菌引起的慢性傳染病，可累及全身多個臟器，但以肺結核最為常見，排菌病人為社會傳染源，人體感染結核菌后不一定發(fā)病，只有在抵抗力比較低時才會發(fā)病，是全國十大死亡病因之一。第2頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二第3頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二（一）結核桿菌＊主要分為人型、牛型和鼠型等類型，人型和牛型為主要病原菌。＊屬分支桿菌，生長緩慢，在改良羅氏培養(yǎng)基上培養(yǎng)需４－６周才能繁殖為菌落。＊涂片染色具有抗酸性，也稱抗酸桿菌，鏡檢為細長、稍彎的桿菌。＊對外界抵抗力較強，陰濕處可生存５月以上，將痰吐在紙上直接燒掉是最簡易的滅菌方法。第4頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二第5頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二（二）結核菌的成分與致病作用第6頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二（三）病灶中不同生長速度的菌群Ａ群：代謝旺盛不斷繁殖，致病力強，傳染性大，也容易被抗結核藥殺滅。Ｂ群：在吞噬細胞內的酸性環(huán)境中受抑制的結核菌，只對少數藥物敏感，是復發(fā)的根源。Ｃ群：為偶然繁殖菌，同Ｂ群。Ｄ群：為休眠菌，一般耐藥，但逐漸被吞噬細胞消滅。第7頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二（四）傳染源和傳播途徑傳染源：主要是排菌的肺結核病人，尤其是痰涂片陽性而有沒有經過治療的患者痰液。傳播途徑：主要通過呼吸道傳播，吸入后引起肺部感染，次要途徑是經消化道進入人體。第8頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二（五）人體的反應性免疫與變態(tài)反應：人體對結核菌的自然免疫力（先天免疫力）是非特異性的。接種卡介苗或經過結核菌感染后獲得的免疫力（后天性免疫力）具有特異性，能將入侵的結核菌殺死或包圍，制止其擴散，是病灶愈合。結核病的免疫主要是細胞免疫，表現在淋巴細胞的致敏和細胞吞噬作用的增強。結核菌侵入人體后４－８周，身體組織對結核菌及其代謝產物發(fā)生的敏感反應稱為變態(tài)反應，屬于第Ⅳ型（遲發(fā)型變態(tài)反應），使局部出現滲出炎癥，甚至干酪壞死，并伴發(fā)熱、乏力及食欲減退等全身癥狀，此時結核菌素試驗呈強陽性。第9頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二免疫對人體起保護作用，變態(tài)反應常伴有組織破壞，但對細菌也不利。嚴重疾病、營養(yǎng)不良或應用免疫抑制劑均可削弱免疫力，變態(tài)反應也同時受到抑制表現為結核菌素試驗無反應。入侵結核菌的數量、毒力和人體免疫、變態(tài)反應的高低決定著感染后結核病的發(fā)生、發(fā)展與轉歸。肺部首次感染（常為小兒）后，細菌被吞噬細胞攜帶至肺門淋巴結（淋巴結腫大）并可周身傳播（隱性菌血癥），可發(fā)展為粟粒性肺結核。成人（兒童期多受過輕微感染或接種過卡介苗）機體已有相當的免疫力，此時再感染，多不引起局部淋巴結腫大，也不易發(fā)生周身性播散，而在再感染局部發(fā)生劇烈組織反應，病灶為滲出性，甚至干酪變質、液化而成空洞。第10頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二（六）結核病灶的播散第11頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二二.病理第12頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二（一）結核菌引起的基本病變＊結核菌侵入人體后引起炎癥反應，細菌與人體抵抗力之間的較量互有消長，可使病變過程十分復雜，但其基本病變主要有滲出、增生和變質三個方面.第13頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二１.滲出為主的病變＊充血、水腫和白細胞浸潤，早期滲出性病灶中有中性粒細胞，以后逐漸為單核細胞也就是吞噬細胞所代替，在大單核細胞內可見吞入的結核菌，往往出現在結核并的早期或病灶發(fā)生惡化時，有時也見于漿膜結核，病情好轉時滲出性病變被完全吸收消散。第14頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二2增生為主的病變開始時可有一短暫的滲出階段，當大單核細胞吞噬并消化了結核菌后，菌的磷脂成分使大單核細胞形態(tài)變大和扁平，類似“類上皮細胞”，從而形成結核病的特征性病變－結核結節(jié)，“結核”由此得名。另一種表現是結核性肉芽腫，是一種彌漫性增生性病變，有類上皮細胞和新生毛細血管構成。第15頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二３.變質為主的病變常發(fā)生在滲出和增生性病變的基礎上，是病情惡化的表現，當人體抵抗力降低或菌量過多時，滲出性病變和結核結節(jié)連同原有的組織結構一起壞死，這是一種徹底的凝固性壞死。大體標本的壞死區(qū)呈灰白略帶黃色，質松而脆，狀似干酪，故名干酪樣壞死。第16頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二４.三種病變可同時存在于一個肺部病灶但往往有一種病變?yōu)橹?，干酪樣壞死病灶中結核菌大量繁殖，可引起液化，部分被吸收，部分被支氣管排出后形成空洞也可在肺內造成支氣管內播散。第17頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二三.結核病的臨床分型第18頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二１.原發(fā)型肺結核：當人體抵抗力降低時，吸入感染的結核菌在肺部形成滲出性炎性病灶，多發(fā)生在上葉底部、中葉或下葉上部（肺通氣較大部位），引起淋巴管炎和淋巴結炎，原發(fā)病灶和淋巴結都可發(fā)生干酪樣壞死，肺部的原發(fā)病灶、淋巴管炎和局部淋巴結炎統(tǒng)稱為原發(fā)綜合征，多發(fā)生于兒童。第19頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二臨床表現癥狀多輕微而短暫，可類似感冒，有微熱、咳嗽、食欲不振和體重減輕，數周好轉。Ｘ線可見原發(fā)肺部病灶，淋巴管炎和淋巴結腫大。絕大多數患病兒童或青少年病灶逐漸吸收或鈣化?？稍谌梭w過敏狀態(tài)下引起胸膜炎。肺門或縱隔淋巴結結核較原發(fā)綜合征更為常見。結合菌常少量進入血循環(huán)播散到身體個臟器，因抵抗力強僅產生肺尖（或肺上部）、骨、肝、腦、泌尿生殖系統(tǒng)的孤立性病灶而逐漸愈合，但其中結核菌可存活數年之久，具有潛在復發(fā)的可能。第20頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二２.血行播散型肺結核：多由原發(fā)性肺結核發(fā)展而來，但成人更多見的是由繼發(fā)性肺或肺外結核病灶破潰到血管引起。急性粟粒性肺結核是急性全身血行播散型結核病的一部分，起病急，有全身毒血癥狀，?？砂榘l(fā)結核性腦膜炎。Ｘ線顯示肺內病灶細小如粟粒、等大、均勻地播散于兩肺。早期病灶在透視下不夠明顯易誤診為其他發(fā)熱性疾病。第21頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二亞急性性和慢性血行播散型肺結核：是當人體免疫力較高時，少量結核菌分批經血行進入肺部時，血行播散灶大小不均勻、新舊不等，較對稱地分布在兩肺上中部臨床可無明顯中毒癥狀，病情發(fā)展也較緩慢，病人常不自覺。第22頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二３.繼發(fā)型肺結核：由于初染后體內潛伏的結核菌重新活動而發(fā)病，極少數為外源性再感染。是肺結核中一個主要類型，可出現多種病變形式。以浸潤病變?yōu)橹饕栽鲋巢∽優(yōu)橹鞯?3頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二第24頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二第25頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二肺結核的演變過程第26頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二四.肺結核的臨床癥狀和體征典型肺結核起病緩漸，病程經過較長，有低熱、乏力、食欲不振、咳嗽、和少量咯血。但多數病人病灶輕微，常無明顯癥狀，經Ｘ線健康檢查才被發(fā)現；有些病人以突然咯血發(fā)現，但在病程中?？勺匪莸捷p微的毒性癥狀；少數病人急劇發(fā)病，有高度毒性癥狀和呼吸道癥狀，經Ｘ線檢查，往往是急性粟粒型肺結核或干酪性肺炎；此外臨床上還可見到一些病人，特別是老年患者，長期以慢性支氣管炎的癥狀掩蓋了肺結核；另外有一些未被發(fā)現的重癥肺結核，因繼發(fā)感染而有高熱，甚至發(fā)展到敗血癥或呼吸衰竭才就診；還有少數病人因其他原因使用糖皮質激素，致使?jié)撛诘慕Y核病變惡化才被確診。第27頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二（一）癥狀全身毒血癥狀：表現為午后低熱、乏力、食欲減退、體重減輕、盜汗等，當肺部病灶急劇進展播散時，可有高熱，婦女可有月經失調或閉經。呼吸道癥狀：一般有干咳或少量粘液痰，伴繼發(fā)感染時痰呈粘液性或膿性，有1/3病人有不同程度咯血，伴有低熱，如持續(xù)不退，多提示結核病灶播散。大咯血時可發(fā)生失血性休克，有時血塊阻塞氣道可引起窒息，表現為煩躁、神色緊張、掙扎坐起、胸悶氣急和紫紺。炎癥波及壁層胸膜時，相應胸壁刺痛，隨呼吸和咳嗽加重，一般不劇烈。慢性重癥肺結核呼吸功能減損，可出現漸進性呼吸困難甚至紫紺。并發(fā)氣胸或大量胸腔積液時則有急驟出現的呼吸困難。第28頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二（二）體征早期病變小或位于肺組織深部，多無異常體征。病變范圍較大，患側肺部呼吸運動減低，叩診濁音。聽診有時呼吸音減低，或為支氣管肺泡呼吸音。肺結核好發(fā)于上葉的尖后段和下葉背段，故鎖骨上下、肩胛間區(qū)叩診略濁，咳嗽后聞及濕羅音時對診斷有參考意義。當肺部病變發(fā)生廣泛纖維化或胸膜增厚粘連時，則患側胸廓塌陷、肋間變窄、氣管移位、叩診濁音，而對側可有代償性肺氣腫征象。第29頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二五.肺結核的實驗室檢查結核菌檢查Ｘ線檢查結核菌素試驗和其它第30頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二（一）結核菌檢查痰中找到結合菌是確診肺結核的主要依據。痰菌陽性說明病灶是開放性的，若痰菌量＞10萬條／ml，直接涂片易呈陽性，為社會傳染源。厚涂片法能提高發(fā)現率。熒光顯微鏡檢查適用于大量標本快速檢查。無痰或兒童不會咳痰，可采用清晨的胃液洗滌查找結核菌。成人可做纖支鏡檢查或從沖洗液中查找。痰菌量較少，可用集菌法。培養(yǎng)法更為精確，除能了解結核菌有無生長繁殖能力，并可作藥物敏感試驗和菌型鑒定。第31頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二（二）影象學檢查肺部Ｘ線片、熒光透視外，必要時采用點片或特殊體位，如前弓位攝影、體層攝片及支氣管造影等。胸部ＣＴ檢查也有幫助。肺結核常見Ｘ線表現：纖維鈣化的硬結病灶、浸潤性病灶、干酪性病灶和空洞。病灶一般位于肺的上部、單側或雙側，存在時間較長，常有多種性質不同的病灶混合存在和肺內播散跡象。病變有進展或好轉，或有浸潤、干酪樣變和空洞形成，均屬活動性病變。條索狀、結節(jié)狀病變經一定時期觀察穩(wěn)定不變，或已經纖維硬結、痰菌陰性者，屬于非活動病灶。第32頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二（三）結核菌素試驗

1.舊結素（OT）：舊結素（ＯＴ）：是從生長過結核菌的液體培養(yǎng)基中提煉出來的結核菌代謝產物，主要含有結核蛋白，可測定人體是否受過感染。人群普查中可用1：2000的ＯＴ稀釋液5個單位在左前臂屈側做皮內注射。經48－72小時小時后測量皮膚硬結直徑＜5mm為陰性，5－9mm為弱陽性，10－19mm為陽性反應，20mm以上或局部皮膚水皰與壞死者為強陽性。第33頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二2.結素的純蛋白衍生物（PPD）因不產生非特異性反應目前純結素試驗（PPD）已經取代舊結素試驗OT。PPD0.1ml5個單位用于臨床診斷：硬結平均直徑為≥5mm為陽性反應，第34頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二3.結素試驗的臨床意義（除前述外）除引起局部皮膚反應外，還可引起原有結核病灶和全身反應。臨床診斷一般用5單位，如無反應，可于一周后再用5單位皮試產生結素增強效應，如仍為陰性大多可排除結核感染。結素試驗陽性反應僅表示結核感染，不一定患病。采用高稀釋度1單位皮試呈強陽性者，表示體內有活動活動性結合灶。結素試驗對嬰幼兒的診斷價值高于成人，3歲以下強陽性者，應視為有新近感染的活動性結核病。第35頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二（四）其它檢查（對診斷無特異性價值）血象一般無異常，急慢性粟粒性肺結核可有貧血。活動性結核血沉加快。無痰或痰菌陰性而需與其它疾病鑒別時，可做酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測特異抗體有參考價值。纖支鏡檢查淺表淋巴結活檢第36頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二六.肺結核的診斷第37頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二第38頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二1.病變范圍和空洞部位：以第二和第四前肋下緣內端水平將肺分為上、中、下肺野，有空洞者在相應部位加圈。第39頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二第40頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二2.痰結核菌檢查第41頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二3.化療史：分初治與復治初治：凡既往未用過抗結核藥物治療或用藥時間＜1個月的新發(fā)病例。復治：凡既往應用過抗結核藥物治療＞1個月的新發(fā)病例、復發(fā)病例、初治治療失敗的病人等。第42頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二七.肺結核的鑒別診斷第43頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二第44頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二第45頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二第46頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二八.肺結核的治療第47頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二化療原則早期：查出后立即治療。聯(lián)合：采用兩種以上藥物聯(lián)用。適量：用藥劑量適當。規(guī)律：按醫(yī)囑劑量給藥。全程：療程不足使治療不徹底，會增加復發(fā)率，必須合理用藥。第48頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二第49頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二督導用藥：用藥至少半年，有時長達一年半，病人常不能堅持，醫(yī)護人員按時督促用藥加強訪視宣教，取得病人合作，是取得全程管理的重要環(huán)節(jié)。第50頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二第51頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二化療方案：初治涂陽病例：第52頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二*復治病例方案（氟喹諾酮類藥有中等強度抗結核作用，耐藥病例可加入聯(lián)用方案）第53頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二*停藥指征：痰菌陰轉或不能耐受者。對癥治療：*毒性癥狀的處理：有效抗結核治療1－2周內多可消退，不須特殊處理；干酪性肺炎、粟粒性肺結核、結核性胸膜炎有高熱等嚴重結核毒性癥狀者以及胸膜炎伴大量胸腔積液的病人