潰瘍性結(jié)腸炎幻燈

潰瘍性結(jié)腸炎幻燈第1頁(yè)/共50頁(yè)

潰瘍性結(jié)腸炎又稱(chēng)慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎，是一種病因不明的直腸和結(jié)腸炎性疾病。病變主要限于大腸粘膜與粘膜下層。臨床表現(xiàn)為腹瀉、粘液膿血便、腹痛。定義第2頁(yè)/共50頁(yè)病因和發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制至今尚未明確病因可能有：

一、感染因素二、遺傳因素三、免疫因素四、精神因素第3頁(yè)/共50頁(yè)病因和發(fā)病機(jī)制一、感染因素

病原微生物、食物抗原非特異性促發(fā)因素第4頁(yè)/共50頁(yè)※腸道炎癥病變常發(fā)生在細(xì)菌密度高的部位※產(chǎn)生多肽化學(xué)趨化物質(zhì)(如FMLP、LPS和PG-PS)，能刺激上行調(diào)節(jié)的炎癥介質(zhì)釋放※某些細(xì)菌蛋白質(zhì)與人體蛋白質(zhì)分子結(jié)構(gòu)相似，對(duì)易感者可誘發(fā)自身免疫反應(yīng)※實(shí)驗(yàn)動(dòng)物在無(wú)菌條件下不能誘發(fā)腸炎，提示細(xì)菌及其產(chǎn)物在IBD發(fā)病中起一定作用正常腸道菌群對(duì)炎癥性腸病的影響第5頁(yè)/共50頁(yè)病因和發(fā)病機(jī)制二、遺傳因素

發(fā)病率在種族、血緣親屬間有明顯差異第6頁(yè)/共50頁(yè)※家族發(fā)病率高，29.4%~34%有家族史※單卵雙胎同胞發(fā)病率高于雙卵雙胎同胞※一級(jí)親屬發(fā)病率高※種族差異：白種人發(fā)病率＞黑種人；※常伴某些己知遺傳性疾病（如強(qiáng)直性脊柱炎，原發(fā)性硬化性膽管炎，銀屑病等）※遺傳基因不同：CUC與HLA-DR2相關(guān)聯(lián)，克羅恩氏病與HLA-DQB1相關(guān)聯(lián)遺傳因素致病的主要依據(jù)第7頁(yè)/共50頁(yè)三、免疫因素

促發(fā)因素易感者，激發(fā)腸粘膜亢進(jìn)的免疫炎癥反應(yīng)。第8頁(yè)/共50頁(yè)三、精神因素本病因緊張、勞累而誘發(fā)發(fā)作，患者常有精神抑郁和焦慮表現(xiàn)。第9頁(yè)/共50頁(yè)流行病學(xué)多見(jiàn)于20－40歲男女發(fā)病率無(wú)明顯差別我國(guó)<歐美第10頁(yè)/共50頁(yè)病理病變位于大腸，呈連續(xù)性非節(jié)段分布。多數(shù)在直腸、乙狀結(jié)腸。病變?cè)缙谟姓衬浡匝装Y，可見(jiàn)水腫、充血與灶性出血，以后形成隱窩膿腫，融合成潰瘍，但很少達(dá)肌層。結(jié)腸炎癥在反復(fù)發(fā)作過(guò)程中，大量新生肉芽組織增生，常出現(xiàn)炎性息肉。少數(shù)患者有結(jié)腸癌變。第11頁(yè)/共50頁(yè)臨床表現(xiàn)

起病多數(shù)緩慢，少數(shù)急性起病。病程呈慢性經(jīng)過(guò)，多表現(xiàn)為發(fā)作期與緩解期交替，少數(shù)癥狀持續(xù)并逐漸加重。一、消化系統(tǒng)

1腹瀉

主要與炎癥導(dǎo)致大腸粘膜對(duì)水鈉吸收障礙以及結(jié)腸運(yùn)動(dòng)功能失常有關(guān)，糞便中的粘液膿血?jiǎng)t為炎癥滲出和粘膜糜爛及潰瘍所致。第12頁(yè)/共50頁(yè)2腹痛一般有輕度至中度腹痛，系左下腹或下腹的陣痛，亦可涉及全腹。3其他癥狀可有腹脹，嚴(yán)重病例有食欲不振、惡心、嘔吐。4體征輕、中患者僅有左下腹輕壓痛，重型和暴發(fā)型患者常有明顯壓痛和鼓腸。第13頁(yè)/共50頁(yè)二、全身癥狀

中、重型患者活動(dòng)期常有低度至中度發(fā)熱，高熱多提示合并癥或見(jiàn)于急性暴發(fā)型。病情持續(xù)活動(dòng)可出現(xiàn)消瘦、貧血、低蛋白血癥等。三、腸外表現(xiàn)可表現(xiàn)為：外周關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、口腔復(fù)發(fā)性潰瘍等。強(qiáng)直性脊柱炎、原發(fā)性硬化性膽管炎等可與潰瘍性結(jié)腸炎共存。第14頁(yè)/共50頁(yè)（一）根據(jù)病程經(jīng)過(guò)分型1初發(fā)型2慢性復(fù)發(fā)型3慢性持續(xù)型4急性暴發(fā)型臨床分型第15頁(yè)/共50頁(yè)（二）根據(jù)病情程度分型1輕型腹瀉每日4次以下，便血輕或無(wú),無(wú)發(fā)熱、脈速，血沉正常。2中型兩者之間。3重型腹瀉每日6次以上，有明顯粘液血便。P>90次/分,T>37.5℃,HB<100g/L,血沉>30mm/h。第16頁(yè)/共50頁(yè)（三）根據(jù)病變范圍分型1可分為直腸炎2直腸乙狀結(jié)腸炎3左半結(jié)腸炎4廣泛性或全結(jié)腸炎（四）根據(jù)病期可分為

1活動(dòng)期

2緩解期第17頁(yè)/共50頁(yè)1中毒性結(jié)腸擴(kuò)張2.5－15％2直腸結(jié)腸癌變5－10％3其他并發(fā)癥腸大出血占3％腸穿孔與中毒性結(jié)腸擴(kuò)張有關(guān)并發(fā)癥第18頁(yè)/共50頁(yè)一、血液檢查血沉和C反應(yīng)蛋白增高是活動(dòng)期的標(biāo)志。二、糞便檢查糞便常規(guī)檢查肉眼觀常有粘液膿血便，顯微鏡檢見(jiàn)紅細(xì)胞和膿細(xì)胞，急性發(fā)作期可見(jiàn)巨噬細(xì)胞。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查第19頁(yè)/共50頁(yè)三、結(jié)腸鏡檢查

內(nèi)鏡下所見(jiàn)特征性表現(xiàn)：

1、

粘膜上有多發(fā)性淺潰瘍，其大小及形態(tài)不一，散在分布，亦可融合，附有膿血性分泌物，粘膜彌漫性充血、水腫。

第20頁(yè)/共50頁(yè)

內(nèi)鏡下所見(jiàn)特征性表現(xiàn)：

2、粘膜粗糙呈細(xì)顆粒狀，粘膜血管模糊，質(zhì)脆易出血，可附有膿血性分泌物。第21頁(yè)/共50頁(yè)

內(nèi)鏡下所見(jiàn)特征性表現(xiàn)：

3、假息肉形成，息肉形態(tài)、大小、色澤呈多樣性，有時(shí)呈橋狀增生，結(jié)腸袋往往變鈍或消失。第22頁(yè)/共50頁(yè)第23頁(yè)/共50頁(yè)第24頁(yè)/共50頁(yè)第25頁(yè)/共50頁(yè)內(nèi)鏡下所見(jiàn)輕度潰瘍性結(jié)腸炎，粘膜顆粒狀外觀，易脆，有針尖大小潰瘍。第26頁(yè)/共50頁(yè)內(nèi)鏡下所見(jiàn)靜止的結(jié)腸炎，血管型式扭曲，有殘留的假息肉。第27頁(yè)/共50頁(yè)炎性息肉潰瘍性結(jié)腸炎返回第28頁(yè)/共50頁(yè)第29頁(yè)/共50頁(yè)四、X線鋇劑灌腸檢查

所見(jiàn)X線征主要有：1多發(fā)性淺潰瘍，表現(xiàn)為管壁邊緣毛糙呈毛刺狀以及見(jiàn)小龕影或條狀存鋇區(qū)，亦可有炎癥息肉而表現(xiàn)為多個(gè)小的圓或卵圓形充盈缺損。2粘膜粗亂或有細(xì)顆粒改變。3結(jié)腸袋消失，腸壁變硬，腸管縮短、變細(xì)，可呈鉛管狀。第30頁(yè)/共50頁(yè)潰瘍性結(jié)腸炎第31頁(yè)/共50頁(yè)診斷具有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作腹瀉和粘液血便、腹痛，伴有（或不伴有）不同程度全身癥狀者，在排除其他疾病的基礎(chǔ)上。具有上述結(jié)腸鏡檢查特征性改變中至少1項(xiàng)及粘膜活檢或具有上述X線鋇劑灌腸檢查征象中至少1項(xiàng)。第32頁(yè)/共50頁(yè)潰瘍性結(jié)腸炎完整診斷

慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎全結(jié)腸炎，初發(fā)型，重度，活動(dòng)期并發(fā)癥（有無(wú)）。第33頁(yè)/共50頁(yè)鑒別診斷

一、慢性細(xì)菌性痢疾二、阿米巴腸炎三、血吸蟲(chóng)病四、克羅恩病五、大腸癌六、腸易激綜合征七、其他其他感染性腸炎、缺血性結(jié)腸炎等。第34頁(yè)/共50頁(yè)潰瘍性結(jié)腸炎與克羅恩病的鑒別項(xiàng)目潰瘍性結(jié)腸炎結(jié)腸克羅恩病癥狀膿血便多見(jiàn)有腹瀉但膿血便少見(jiàn)病變分布病變邊續(xù)呈節(jié)段性直腸受累絕大多數(shù)受累少見(jiàn)末段回腸受累罕見(jiàn)少見(jiàn)腸腔狹窄少見(jiàn)，中心性多見(jiàn)，偏心性第35頁(yè)/共50頁(yè)瘺管形成罕見(jiàn)多見(jiàn)內(nèi)鏡表現(xiàn)淺潰瘍，粘膜彌漫性充血水腫、顆粒狀，脆性增加縱行潰瘍，伴周?chē)衬ふ；蝙Z卵石樣改變活檢特征固有膜全層彌漫性炎癥、隱窩膿腫、隱窩結(jié)構(gòu)明顯異常、杯狀細(xì)胞減少裂隙狀潰瘍、上皮樣肉芽腫、粘膜下層淋巴細(xì)胞聚集、局部炎癥項(xiàng)目潰瘍性結(jié)腸炎結(jié)腸克羅恩病第36頁(yè)/共50頁(yè)治療一、一般治療強(qiáng)調(diào)休息、飲食和營(yíng)養(yǎng)。二、藥物治療1氨基水楊酸制劑2糖皮質(zhì)激素3免疫抑制劑三、手術(shù)治療緊急手術(shù)指征為：并發(fā)大出血、腸穿孔、重型患者特別是合并中毒性結(jié)腸擴(kuò)張經(jīng)積極內(nèi)科治療無(wú)效且伴嚴(yán)重毒血癥者。第37頁(yè)/共50頁(yè)氨基水楊酸類(lèi)SASP:4-6g/日潘他沙(Pentasa)或艾迪沙（Etiasa）:0.5,3/日，6周一療程（為乙烯纖維素包裹）亞沙可或美沙拉嗪(Asacol):1.6-2.4g/日（為丙烯酸樹(shù)脂包裹）偶氮雙水楊酸鈉(di-s-ASA):1.5-3g/d，分次口服聚氨基水楊酸(Poiy-SAS):5-ASA灌腸劑:1-4g/次，15天1療程4-ASA灌腸劑:2g/次1/晚馬沙拉嗪肛栓劑：活動(dòng)期500mg，2-3次/d、維持治療500mg睡前第38頁(yè)/共50頁(yè)皮質(zhì)類(lèi)固醇適應(yīng)癥：急性暴發(fā)型并發(fā)中毒性巨結(jié)腸癥者慢性型復(fù)發(fā)期，病情嚴(yán)重者并發(fā)關(guān)節(jié)炎，結(jié)節(jié)性紅斑、溶血性貧血及皮膚、眼部合并癥者慢性期患者經(jīng)多種治療無(wú)效者第39頁(yè)/共50頁(yè)免疫抑制劑

6-MP15mg/kg/日；硫唑嘌呤1.5-2.5mg/kg/日，分次口服，療程約一年。甲氨喋呤(MTX)每周15mg1次頓服，肌肉注射，療程12周，比口服此制劑18周的療效要好。環(huán)孢霉素-A(Cyclosporine-A)2-7.5mg/kg/日,iv或口服。第40頁(yè)/共50頁(yè)免疫調(diào)節(jié)劑左旋咪唑每天150mg,分3次服，每周用2-3天。干擾素．Ts-r球蛋白．青霉胺等對(duì)UC均有一定的療效，可選用。第41頁(yè)/共50頁(yè)潰瘍性結(jié)腸炎的分期治療第42頁(yè)/共50頁(yè)活動(dòng)期UC的處理輕度UC的處理：可選用柳氮磺氨吡啶（SASP）制劑，3-4g/次，3/d，口服；或用相當(dāng)劑量的5-氨基水楊酸（5-ASA）制劑。病變分布于遠(yuǎn)段結(jié)腸者可酌用SASP栓劑0.5-1g/次，2/d；氫化可的松琥珀酸鈉鹽灌腸液，100-200mg/次，1/晚，保留灌腸?；蛴孟喈?dāng)劑量的5-ASA制劑灌腸。亦可用中藥保留灌腸治療。第43頁(yè)/共50頁(yè)

中度UC的處理：可用上述制劑量水楊酸類(lèi)制劑治療，反應(yīng)不佳者，適當(dāng)加量或改口服皮質(zhì)類(lèi)固醇激素，常用潑尼松（強(qiáng)的松）30-40mg/d，分次口服。第44頁(yè)/共50頁(yè)重度UC的處理：

如患者尚未用過(guò)口服類(lèi)固醇激至少可口服強(qiáng)的松龍40-60mg/d，觀察7-10/d，亦可直接靜脈給藥。已使用者應(yīng)靜脈滴注氫化考的松300mg/d或甲基強(qiáng)的松龍40mg/d，未用過(guò)類(lèi)固醇激素者亦可用ACTH120mg/d，靜脈滴注。腸外應(yīng)用廣譜抗生素控制腸道繼發(fā)感染，如氨芐青霉素、硝基咪唑及喹諾酮類(lèi)制劑。應(yīng)使患者臥床休息，適當(dāng)輸液、補(bǔ)充電解質(zhì)，以防水鹽平衡紊亂。便血量大，Hb70g/L以下和持續(xù)出血不止者應(yīng)考慮輸血。第45頁(yè)/共50頁(yè)營(yíng)養(yǎng)不良，病情較重者可用要素飲食，病情嚴(yán)重者應(yīng)予腸外營(yíng)養(yǎng)靜脈類(lèi)固醇激素使用7-10d后無(wú)效者可考慮環(huán)孢素靜滴每天2-4mg/kg體重。由于藥物免疫抑制作用、腎臟毒性及其他不良反應(yīng)，應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血藥濃度。因此，從醫(yī)院監(jiān)測(cè)條件綜合考慮，主張?jiān)谏贁?shù)醫(yī)學(xué)中心使用。亦可考慮其他免疫抑制劑，劑量及用法參考藥典和教科書(shū)如上述藥物治療療效不佳，應(yīng)及時(shí)內(nèi)、外科會(huì)診，確定結(jié)腸切除手術(shù)的時(shí)機(jī)與方式慎用解痙劑及止瀉劑，以避免誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸密切監(jiān)測(cè)患者生命體征及腹部體征變化，及早發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥第46頁(yè)/共50頁(yè)緩解期UC的處理

癥狀緩解后，應(yīng)繼續(xù)維持治療至少1年或長(zhǎng)期維持。一般認(rèn)為類(lèi)固醇激素?zé)o維持治療效果，在癥狀緩解后逐漸減量，應(yīng)盡可能過(guò)渡到用SASP維持治療。SASP的維持治療劑量一般為口服1-3g/d，亦可用相當(dāng)劑量的新型5-ASA類(lèi)藥物。6-硫基嘌呤或硫唑嘌呤等用于對(duì)上述藥物不能維持或?qū)︻?lèi)固醇激素依賴(lài)者。第47頁(yè)/共50頁(yè)UC的外科手術(shù)治療絕對(duì)指征：大出血、穿孔、明確的或高度懷疑癌腫以及組織學(xué)檢查異型增生或腫塊損害中出現(xiàn)輕中度異型增生相對(duì)指征：重度UC伴中毒性巨結(jié)腸，靜脈用藥無(wú)效者；內(nèi)科治療癥狀頑固、體能下降、對(duì)類(lèi)固醇激素耐藥或依賴(lài)者；或UC合并壞疽性膿皮病、溶血性貧血等腸外并發(fā)癥者第48頁(yè)/共50頁(yè)我科治療灌腸治療（按全結(jié)腸治療）

0.9%氯化鈉注射