中國(guó)成人血脂異常防治指南要點(diǎn)解讀

中國(guó)成人血脂異常防治指南要點(diǎn)解讀中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院趙水平中國(guó)成人血脂異常防治指南（2007）中華心血管病學(xué)會(huì)中華糖尿病學(xué)會(huì)中華內(nèi)分泌學(xué)會(huì)中華臨床檢驗(yàn)學(xué)會(huì)

共同制訂中國(guó)成人血脂異常防治指南出臺(tái)1997年《血脂異常防治建議》 血脂異常發(fā)病率增高，AS血脂異常發(fā)病率增高，AS增多20年流行病學(xué)資料有借鑒國(guó)際上的防治經(jīng)驗(yàn)專業(yè)人員和群眾對(duì)血脂異常認(rèn)識(shí)2007年《中國(guó)成人血脂異常防治指南》2007年5月公布指南制訂的指導(dǎo)思想作為我國(guó)的當(dāng)代指南,必須 結(jié)合中國(guó)人群血脂異常的特點(diǎn),制定適合中國(guó)人的調(diào)脂策略以循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)作為制訂防治方案的依據(jù)吸收國(guó)際上血脂異常防治的經(jīng)驗(yàn)原則上與國(guó)際指南一致,具體上有別于國(guó)際指南一、血脂與脂蛋白血脂是血漿中的膽固醇、甘油三酯（TG）和其他類脂如磷脂等的總稱。循環(huán)血液中的膽固醇和TG必須與特殊的蛋白質(zhì)即載脂蛋白(apo)結(jié)合形成脂蛋白，才能被運(yùn)輸至組織進(jìn)行代謝。脂蛋白的結(jié)構(gòu)VLDL膽固醇 磷脂E

載脂蛋白膽固醇酯酯B-100脂蛋白的大?。ǔ匐x心法）HDL3Lp(a)HDL3Lp(a)HDL2LDL乳糜殘粒IDL乳糜微粒VLDL(g/ml)1.0061.021.101.101.20

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20 40 60 80 1000(nm)二、血脂檢測(cè)及臨床意義總膽固醇（TC）TC是指血液中各脂蛋白所含膽固醇之總和。甘油三酯（TG）臨床上所測(cè)定的TG是血漿中各脂蛋白所含TG的總和。低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）LDL-C濃度基本能反映血液LDL總量,具有致AS作用高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）HDL具有抗AS作用。AS發(fā)生必備因素：LDL和單核/巨噬細(xì)胞（Nature2008）動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生機(jī)制：2008內(nèi)皮下脂蛋白滯留-反應(yīng)的過(guò)程Circulation2007脂蛋白滯留-反應(yīng)學(xué)說(shuō)與干預(yù)靶點(diǎn)（1）1.降低血液中含apoB脂蛋白濃度加速分解代謝：他汀類藥物，鯊烯合酶抑制劑，PCSK9抑制劑減少外源：依折麥布抑制體內(nèi)合成：apoB-100反義核苷酸類，MTP抑制劑，apoB轉(zhuǎn)錄和含apoB脂蛋白分泌抑制劑脂蛋白滯留-反應(yīng)學(xué)說(shuō)與干預(yù)靶點(diǎn)（2）特異性抑制脂蛋白與內(nèi)皮下基質(zhì)分子（蛋白聚糖等）的相互作用抑制分泌型鞘磷脂酶和分泌型磷脂酶A2（sPLA2）分子（限定于病變區(qū)）方式阻斷滯留的脂蛋白引起的非適應(yīng)性生物學(xué)反應(yīng)抑制AS的炎癥過(guò)程中生物活性脂類和關(guān)鍵酶拮抗白細(xì)胞募集和粘附的細(xì)胞因子脂蛋白滯留-反應(yīng)學(xué)說(shuō)與干預(yù)靶點(diǎn)（3）促進(jìn)動(dòng)脈內(nèi)皮下巨噬細(xì)胞內(nèi)膽固醇清除改善HDL功能促進(jìn)膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)治療性的生活方式改變?nèi)?、血脂異常分類血脂異常通常指血漿中總膽固醇和/或甘油三酯升高,俗稱高脂血癥。實(shí)際上高脂血癥也泛指包括低HDL-C血癥在內(nèi)的各種血脂血脂異常。分類較為繁雜,歸納起來(lái)有四種血脂異常的臨床分型分型TC高膽固醇血癥增高高甘油三酯血癥混合型高脂血癥增高

TG

WHO表型ⅡaⅡb低高密度脂蛋白血癥 降低繼發(fā)性或原發(fā)性高脂血癥繼發(fā)性高脂血癥是指由于全身系統(tǒng)性疾病所引起的血脂異常。糖尿病、腎病綜合征、甲狀腺功能減退癥，其他疾病有腎功能衰竭、肝臟疾病等。某些藥物如利尿劑、β-受體阻滯劑、糖皮質(zhì)激素等也可引起繼發(fā)性血脂升高。在排除了繼發(fā)性高脂血癥后,即可診斷為原發(fā)性高脂血癥。四、血脂異常的檢出20歲以上的成年人至少每5年測(cè)量一次空腹血脂，包括TC、LDL-C、HDL-C和TG測(cè)定。對(duì)于缺血性心血管病及其高危人群，則應(yīng)每半年至少測(cè)定一次血脂。對(duì)于因缺血性心血管病住院治療的患者應(yīng)在入院時(shí)或24小時(shí)內(nèi)檢測(cè)血脂。血脂檢查的重點(diǎn)對(duì)象冠心病、腦血管病或周圍動(dòng)脈粥樣硬化病者高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者冠心病或動(dòng)脈粥樣硬化病家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)病或早病死者皮膚黃色瘤者家族性高脂血癥者40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性也建議每年進(jìn)行血脂檢查我國(guó)人群的血脂合適水平TC

LDL-C

LDL-C

HDL-C

HDL-C TG TGmmol/L＜5.18＜＜5.18＜200＜3.37＜130＜1.76＜1505.18-200-3.37-130-1.7-150-6.192394.141592.26199≥6.19≥240≥4.14≥160≥1.55≥60≥2.26≥200＜1.04＜40

mmol/L

mg/dL

mmol/L

mg/dL五、心血管病綜合危險(xiǎn)的評(píng)估一是指多種心血管病危險(xiǎn)因素所導(dǎo)致同一疾病的危險(xiǎn)總和,即危險(xiǎn)因素的數(shù)目和嚴(yán)重程度共同決定了個(gè)體發(fā)生心血管病的危險(xiǎn)程度。二是指多種動(dòng)脈粥樣硬化性疾?。ū局改蟽H包括冠心病和缺血性腦卒中）的發(fā)病危險(xiǎn)總和。我國(guó)長(zhǎng)期隊(duì)列隨訪資料表明，高血壓對(duì)我國(guó)人群的致病作用明顯強(qiáng)于其他心血管病危險(xiǎn)因素。危險(xiǎn)評(píng)估——其他心血管病主要危險(xiǎn)因素高血壓：在我國(guó)人群產(chǎn)生的影響大吸煙HDL-C<1.04mmol/L(40mg/dL)早發(fā)缺血性心血管病家族史年齡：男性>45歲,女性>55歲高HDL-C血癥(>60mg/dL):保護(hù)性因素心血管病綜合危險(xiǎn)評(píng)估TC200-239mg/dlLDL-C130-159mg/dlTC240mg/dlLDL-C160mg/dl無(wú)高血壓且其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)<3低危低危高血壓或其他3低危中危高血壓且其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)1中危高危冠心病及其等危癥*高危高危***有臨床表現(xiàn)的冠狀動(dòng)脈以外動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、心血管事件10年風(fēng)險(xiǎn)>20%為冠心病等危癥。**急性冠脈綜合征、冠心病合并糖尿病為極高危。.冠心病及其等危癥穩(wěn)定型冠心病穩(wěn)定性心絞痛陳舊性心肌梗死有客觀證據(jù)的隱匿性心肌梗死或心肌缺血冠脈介入及冠脈手術(shù)后患者

冠心病等危癥有臨床表現(xiàn)的冠脈以外動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化糖尿病BP≧140/90mmHg或正在接受降血壓藥物治療合并≧3項(xiàng)缺血性心血管病危險(xiǎn)因素者極高危人群的定義中國(guó)血脂指南定義缺血性心血管病合并:急性冠脈綜合征糖尿病

美國(guó)NCEPATPIII定義心血管病合并:多重危險(xiǎn)因素(特別是糖尿病)嚴(yán)重及未得到很好控制的危險(xiǎn)因素（特別是長(zhǎng)期吸煙）代謝綜合癥的多重危險(xiǎn)因素(特別是TG≥200mg/dL+非HDL-C≥130mg/dL,伴有HDL-C<40mg/dL)急性冠脈綜合征六、控制飲食和改善生活方式和/或藥物調(diào)脂治療血脂異常的治療原則心血管危險(xiǎn)因素血脂水平

決定治療危險(xiǎn)評(píng)估確定目標(biāo)值達(dá)標(biāo)危險(xiǎn)評(píng)估血脂異?；颊唛_(kāi)始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值mg/dl(mmol/L)危險(xiǎn)等級(jí)TLC開(kāi)始藥物治療開(kāi)始治療目標(biāo)值低危：(10年危險(xiǎn)性＜TC≥240(6.22)TC≥270(6.99)TC＜240(6.22)5%)LDL-C≥160(4.14)LDL-C≥190(4.92)LDL-C＜160(4.14)中危：(10年危險(xiǎn)性5％-TC≥200(5.18)TC≥240（6.22）＜200(5.18)10％)LDL-C≥130(3.37)LDL-C≥160(4.14)＜130(3.37)高危：CHD或CHD等危TC≥160(4.14)≥160(4.14)＜160(4.14)癥，或10年危險(xiǎn)性10－15％LDL-C≥100(2.6)LDL-C≥100(2.59)＜100(2.59)極高危：急性冠脈綜合征， TC≥120(3.11)TC≥160(4.14)TC＜120(3.11)或缺血性心血管病合并糖尿病 LDL-C≥80(2.07)LDL-C≥80(2.07)＜80(2.07)改善生活方式與藥物治療血脂異常與飲食和生活方式有密切關(guān)系飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎(chǔ)措施。恰當(dāng)?shù)娘嬍澈蜕罘绞礁淖儗?duì)多數(shù)血脂異常者能起到與降脂藥相近似的治療效果，且治療費(fèi)用少而且無(wú)副作用，應(yīng)大力提倡。在改善生活方式基礎(chǔ)上，根據(jù)血脂異常的類型及其治療需要達(dá)到的目的選擇調(diào)脂藥物。治療性生活方式改變(TLC)的基本要素要素使LDL-C增加的營(yíng)養(yǎng)素飽和脂肪酸*膳食膽固醇能夠降低LDL-C的膳食成分植物固醇可溶性纖維素

建議＜總熱量的7％＜200mg/日2克/日10－25克/日總熱量

保持理想的體重或能夠預(yù)防體重增加中等強(qiáng)度鍛煉，每天至少消耗200k熱量*反式脂肪酸也能夠升高LDL-C，不宜多攝入。調(diào)脂藥物治療他汀類貝特類煙酸類膽酸螯合劑膽固醇吸收抑制劑其他普羅布考-3脂肪酸血脂異常的藥物治療類別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)降脂療效安全性他汀類冠心病死亡率和致殘率明顯降低(4S、CARE、LIPID、WOSCOPS和AFCAPS/TexCAPS)，尤其是總死亡率顯著降低(AVERT、MIRACL、LIPS、HPS、PROSPER、ASCOT、PROVE-IT、TNT和IDEAL)HDL-CTG耐受性良好肌病貝特類可能延緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，減少主要冠脈事件(臨床試驗(yàn)包括HHS、VA-HIT、BIP、DAIS、FIELD等證實(shí))TG明顯肌病(吉非羅齊)煙酸降低主要冠脈事件，并可能減少總死亡率(臨床試驗(yàn)包括CDP、CLAS、FATS、HATS、ARBITER2等證實(shí))TGHDL-C明顯顏面潮紅上消化道不適膽酸螯合劑N/ALDL-C不良反應(yīng)有胃腸不適，便秘膽固醇吸收抑制劑(依折麥布)N/A與他汀合用，LDL-C明顯HDL-C明顯TG明顯良好他汀在抗動(dòng)脈粥樣硬化中的地位，逐漸得到肯定——12年堅(jiān)持探索的循證歷程早期研究與安慰劑相比，證實(shí)他汀可降低死亡率和心血管事件發(fā)生率1994 4S早期研究與安慰劑相比，證實(shí)他汀可降低死亡率和心血管事件發(fā)生率1995 WOSCOPS1996 CARE1998 AFCAPS/TexCAPSLIPID2001 MIRACL2002 HPSPROSPERALLHATLLT2003 ASCOT-LLA2004 PROVEITALLIANCECARDSAtoZ2005 TNTIDEAL2006 SPARCL

針對(duì)特定的高?；颊呷?，使他汀應(yīng)用范圍更廣泛–ACS，老年人，糖尿病，高血壓不僅僅與安慰劑對(duì)照證實(shí)了他汀在卒中二級(jí)預(yù)防的作用–與常規(guī)治療或活性藥物對(duì)照證實(shí)了他汀在卒中二級(jí)預(yù)防的作用在已接受現(xiàn)代治療的穩(wěn)定型冠心病患者，證在已接受現(xiàn)代治療的穩(wěn)定型冠心病患者，證實(shí)了更積極的他汀治療能進(jìn)一步獲益降脂治療過(guò)程中的安全性監(jiān)測(cè)1.開(kāi)始藥物治療時(shí)血脂、安全性檢查(肌酶、肝酶等)達(dá)標(biāo)、安全2.4~8————6-12月復(fù)查未達(dá)標(biāo)

達(dá)標(biāo)、安全調(diào)整劑量————6-12月復(fù)查血脂異常治療的其他措施外科手術(shù)治療包括部分小腸切除和肝臟移植等，現(xiàn)已基本不用?；蛑委熂夹g(shù)尚不成熟。透析療法(“洗血”）僅用于極個(gè)別的對(duì)他汀類藥物過(guò)敏或不能耐受者或罕見(jiàn)的純合子家族性高膽固醇血癥患者。七、特殊人群的血脂異常治療急性冠脈綜合征時(shí)的降脂治療住院后立即或２４小時(shí)內(nèi)進(jìn)行血脂測(cè)定，并以此作為治療的參考值。無(wú)論患者的基線TC和LDL-C值是多少，都應(yīng)盡早給予他汀類治療。除非出現(xiàn)禁忌證。使LDL-C降至<2.01mmol/L(80mg／dL),或在原有基線上降低40%。糖尿病LDL-C作為首要治療目標(biāo)：治療目標(biāo)為L(zhǎng)DL-C<100mg/dl。治療首選用他汀。治療強(qiáng)度應(yīng)達(dá)到LDL-C水平降低30%~40%。高甘油三酯血癥作為治療目標(biāo)：TG150~199mg/dl時(shí)，治療措施是：非藥物治療，包括治療性飲食，減輕體重，減少飲酒，戒烈性酒TG水平在200-499mg/dl時(shí)可應(yīng)用貝特類或煙酸類糖尿病HDL-C血癥作為治療目標(biāo)：治療的首要目標(biāo)是LDL-C。LDL-C達(dá)標(biāo)后，當(dāng)有高甘油三酯血癥時(shí)，下一個(gè)目標(biāo)是糾正低HDL-C。戒煙、減輕體重、減少飽和脂肪和膽固醇攝入和增加不飽和脂肪攝入、規(guī)律運(yùn)動(dòng)，有助于升高HDL-C。生活方式治療未能達(dá)標(biāo)時(shí)加用藥物治療，選用貝特類或煙酸類。中度以上的高甘油三酯血癥TG水平在2.26~5.5mmol/L(200~499mg/dl)者，非HDL-C成為治療的次級(jí)目標(biāo)。為了達(dá)到非HDL-C的目標(biāo)值(LDL-C的目標(biāo)值+0.78mmol/L)，需要藥物治療，加用煙酸類或貝特類。TG≥5.65mmol/L(500mg/dl)時(shí)，