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文檔簡介

糖尿病高滲性昏迷的護理查房第1頁,共22頁,2023年,2月20日,星期二主要內(nèi)容123護理診斷相關(guān)知識病史介紹第2頁,共22頁,2023年,2月20日,星期二病史介紹患者,劉振玄,男,77歲,住院號:347570,因發(fā)熱伴咳嗽,咳痰4~5天,意識不清1天于2014年11月4日11時入急診科就診,因呼吸促、氧飽和度下降于11:45入ICU監(jiān)護治療。來時指測毛細血糖31、4mmol∕L,T:36、1℃,P:116次/分,R:26次∕分,BP:104∕79mmhg,SPO2:83%,深昏迷,雙瞳孔等大等圓,直徑約3mm,對光反射遲鈍。形體消瘦,全身皮膚多發(fā)壓瘡,輕度水腫。動脈血氣分析示:PH:7.197,PO2:83mmhg,PC02:34mmhg,BEecf:-12mmol∕L,Lac:8.73mmol∕L。CT提示:多發(fā)性陳舊性腦梗死,老年性腦改變,慢性支氣管炎,兩下肺支擴伴感染,肺氣腫,兩肺散在炎性改變。急查電解質(zhì):鈉172、0mmol∕L。尿常規(guī):酮體-陰性。患者既往有高血壓病史30~40年,有糖尿病史,膽石癥病史,既往有腦梗死病史3次,有吸煙史。第3頁,共22頁,2023年,2月20日,星期二診斷:1、糖尿病高滲性昏迷

2、肺炎

3、高血壓病

4、2型糖尿病

5、腦梗死后遺癥

6、慢性支氣管炎、肺氣腫

7、腦梗死

8、多發(fā)壓瘡第4頁,共22頁,2023年,2月20日,星期二入科后即給予機械通氣、適當?shù)囊后w復(fù)蘇、哌拉西林他唑吧坦抗感染,胰島素控制血糖、化痰、維持電解質(zhì)平衡等綜合搶救。患者于11.415:00血壓開始下降,為保證升壓藥去甲腎上腺素的使用,行右股靜脈穿刺術(shù)。患者骶尾部有7×7cm、4×5cm兩處壓瘡,右股骨大轉(zhuǎn)子5×4cm壓瘡均予優(yōu)潔保護。在胰島素20u∕20ml以5ml∕h泵入的情況下,11.5開始毛細血糖漸漸下降,波動在5.9~13.6mmol∕L。11.10上午發(fā)現(xiàn)患者右小腿皮溫低、壞死,經(jīng)會診后確診是右小腿糖尿病足、右小腿動脈栓塞。遵醫(yī)囑給予紅外線照射治療?;颊哂?1.1022:00開始出現(xiàn)心率下降,家屬拒絕搶救,于22:16死亡。第5頁,共22頁,2023年,2月20日,星期二

項目日期尿素氮mmol/L肌酐mmol/L鈉mmol/L白細胞109/L白蛋白g/L血小板109/L11.438.718416914.711.527.5173157.922.726.34411.626.8144151.326.23811.722.2106149.523.124.83711.820.1113146.618.621.811.919.512714814.336第6頁,共22頁,2023年,2月20日,星期二日期項目時間PHBEecfmmol/LLacmmol/L11.411:577.197-128.7311.421:357.372-114.8411.416:297.262-137.4911.516:047.384-93.9411.505:047.368-93.8911.610:117.364-103.0911.805:317.452-51.82第7頁,共22頁,2023年,2月20日,星期二11.412:00P1:組織灌注不足與血漿滲透壓增高引起脫水導(dǎo)致體液不足有關(guān)I1:1.嚴密監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、肢端溫度及、尿量及皮膚彈性的變化。2.遵醫(yī)囑使用升壓藥物,根據(jù)血壓調(diào)節(jié)速度

3.快速補液,密切監(jiān)測血糖變化,遵醫(yī)囑用胰島素,并根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整。4.做好深靜脈導(dǎo)管的護理。O1:患者于11.8開始停止去甲腎的泵入,血壓平穩(wěn)。住院期間存在的護理問題及護理措施如下:第8頁,共22頁,2023年,2月20日,星期二11.412:00P2:血糖過高:與內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機能障礙有關(guān)I2:1.遵醫(yī)囑應(yīng)用胰島素微量泵入。

2.密切監(jiān)測血糖,根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素泵入速率。

3.加強皮膚的護理。O2:患者于11.5后血糖波動較平穩(wěn)。第9頁,共22頁,2023年,2月20日,星期二11.412:00P3:意識障礙:與高血糖引起的酸堿平衡紊亂有關(guān)I3:1.密切監(jiān)測病人神志、瞳孔及生命體征的變化。

2.遵醫(yī)囑監(jiān)測血糖,微量泵入胰島素治療,根據(jù)血糖情況調(diào)整微泵速率。3.保持病人體位舒適,并予以q2h翻身拍背。翻身時注意保持肢體功能位置。4.保持呼吸道通暢。5.預(yù)防繼發(fā)性損傷,如防墜床。6.做好生活護理。O3:患者神志一直昏迷,于11.10死亡。第10頁,共22頁,2023年,2月20日,星期二11.412:00P4:呼吸模式的改變與機械通氣有關(guān)I4:1.妥善固定呼吸機管道,避免管道扭曲、牽拉、受壓,及時傾倒冷凝水。2.保持病室內(nèi)環(huán)境清潔,溫濕度適宜,定時開窗通風(fēng)3.保持呼吸道通暢,定時翻身拍背吸痰,遵守?zé)o菌操作。4.每周更換呼吸機管道,有污染時隨時更換。5.定時復(fù)查血氣,根據(jù)結(jié)果遵醫(yī)囑調(diào)整呼吸機參數(shù)。6.做好口腔護理,保持口腔清潔。O4:患者于11.10死亡,拔除氣管插管。第11頁,共22頁,2023年,2月20日,星期二11.412:00P5:營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與糖尿病高消耗昏迷無法進食有關(guān)I5:1.遵醫(yī)囑置胃管鼻飼能全素,以維持機體能量。2.遵醫(yī)囑靜脈補充能量,定時監(jiān)測白蛋白、血紅蛋白的水平。O5:患者于11.10死亡。第12頁,共22頁,2023年,2月20日,星期二11.412:00P6:自理能力喪失與意識障礙有關(guān)I6:1.做好病人日常生活護理,如口腔護理、擦浴等。2.大小便后及時清潔肛周及會陰,隨時更換尿濕、污染的衣被。3.協(xié)助病人翻身、拍背,每2小時1次。4.隨時清除口鼻分泌物、嘔吐物,保持呼吸道通暢。5.加強安全防護,使用床欄、約束帶,做好床旁看護O6:患者于11.10死亡。第13頁,共22頁,2023年,2月20日,星期二11.412:00P7排尿方式的改變與留置尿管有關(guān)I7:1.妥善固定導(dǎo)尿管,位置低于恥骨聯(lián)合,避免打折、彎曲,防止逆行感染。2.保持尿液引流通暢,搬運時夾閉尿管。3.清空尿袋時遵循無菌操作原則。4.正確留取尿標本。5.不應(yīng)當常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進行膀胱沖洗。6.保持尿道口的清潔,注意對導(dǎo)管的保護。7.每天評估留置尿管的必要性,不宜頻繁更換導(dǎo)尿管,有感染時及時更換,并行病原微生物檢測。8.醫(yī)護人員在維護導(dǎo)尿管時,要嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。O7:患者于11.10死亡,拔除尿管。第14頁,共22頁,2023年,2月20日,星期二11.412:00P8:皮膚完整性受損與意識不清,長期臥床有關(guān)I8:1.正確評估病人全身營養(yǎng)狀況和皮膚情況。2.定時協(xié)助病人翻身,避免托、拉、拽。3.及時更換汗?jié)瘛⒛驖?、滲濕的衣被,并及時擦洗局部。4.為病人擦澡時,水溫在50℃左右,避免用力擦、搓受壓部位。5.改善病人全身營養(yǎng)狀況。O8:患者于11.10死亡。第15頁,共22頁,2023年,2月20日,星期二11.416:00P9:潛在并發(fā)癥:導(dǎo)管相關(guān)性血流感染I9:1.置管時注意無菌操作,嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。2.選擇合適的靜脈置管穿刺點。3.消毒范圍符合置管要求,醫(yī)務(wù)人員符合置管條件。4.選擇合適的敷料,定期更換敷料,有污染時及時更換。5.保持導(dǎo)管連接的密閉性,注意保護導(dǎo)管。6.輸注特殊藥物后及時更換輸液管路或沖洗。7.做好交接班。O9:患者未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染,于11.10死亡。第16頁,共22頁,2023年,2月20日,星期二11.416:00P10:潛在并發(fā)癥:消化道出血I10:1.密切觀察病人有無呃逆、腹脹、嘔吐嘔血、便血等。2.病人出現(xiàn)消化道出血時暫禁食,以免加重胃腸負擔(dān)。3.密切觀察生命體征、止血效果,及時記錄出血時間、次數(shù)及量。4.便血病人隨時清理床單,清潔肛周,防止肛周潰爛。5.定期檢查大便常規(guī)及隱血情況。O10:患者大便顏色正常,于11.10死亡。第17頁,共22頁,2023年,2月20日,星期二11.1009:00P11:潛在并發(fā)癥:右下肢動脈栓塞I11:1.患肢低于心臟平面15°左右。

2.注意肢體保暖,禁止熱敷、冷敷及按摩。

3.遵醫(yī)囑給予擴容、以便增加組織的灌注量。

4.密切觀察患肢皮膚溫度、色澤、足背動脈搏動情況。5.遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝劑。6.護理操作時動作輕柔,保持皮膚的完整性。011:患者于11.10死亡。第18頁,共22頁,2023年,2月20日,星期二糖尿病高滲性昏迷的相關(guān)知識非酮性高滲性糖尿病昏迷簡稱糖尿病高滲性昏迷,是由于應(yīng)激情況下體內(nèi)胰島素相對不足,而胰島素反調(diào)節(jié)激素增加及肝糖釋放導(dǎo)致嚴重高血糖,因高血糖引起血漿高滲性脫水和進行性意識障礙的臨床綜合征。見于中、老年病人,有或未知有糖尿病史者,病死率較高。第19頁,共22頁,2023年,2月20日,星期二常見誘因常見誘因有感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外、嚴重腎疾患、血液或腹膜透析、靜脈內(nèi)高營養(yǎng)、不合理限制水分、以及某些藥物如糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、噻嗪類利尿劑的應(yīng)用。少數(shù)因為診斷為糖尿病而輸入大量葡萄糖,或因口渴而飲用大量含糖飲料等可誘發(fā)。第20頁,共22頁,2023年,2月20日,星期二臨床表現(xiàn)起病時先有多尿,多飲,但多食不明顯,或反而食欲減退,失水隨病程進展逐漸

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