淺談外科技術(shù)與手術(shù)部位感染預(yù)防

淺談外科技術(shù)與手術(shù)部位感染預(yù)防第1頁/共41頁技術(shù)技術(shù)：它是泛指根據(jù)生產(chǎn)實踐經(jīng)驗和自然科學(xué)原理而發(fā)展成的各種工藝操作方法與技能?，F(xiàn)代技術(shù)已經(jīng)演繹成為復(fù)雜的全方位的多種學(xué)科技術(shù)工程！技術(shù)的最原始概念是熟練。所謂熟能生巧，巧就是技術(shù)。技術(shù)遠比科學(xué)古老。事實上，技術(shù)史與人類史一樣源遠流長。法國科學(xué)家狄德羅主編的《百科全書》給技術(shù)下了一個簡明的定義：“技術(shù)是為某一目的共同協(xié)作組成的各種工具和規(guī)則體系。”第2頁/共41頁外科外科是研究外科疾病的發(fā)生，發(fā)展規(guī)律及其臨床表現(xiàn)，診斷，預(yù)防和治療的科學(xué)，是以手術(shù)切除、修補為主要治病手段的專業(yè)科室。第3頁/共41頁手術(shù)外科醫(yī)師用刀和其他器械治療某些疾病的方法。如切除病灶或修復(fù)身體上的缺損，以恢復(fù)或改善身體的功能。第4頁/共41頁手術(shù)基本技術(shù)

切開（incision）止血（hemostasis）結(jié)扎（ligation）縫合（suturing

引流（drainage）第5頁/共41頁目前國內(nèi)外科醫(yī)師學(xué)習(xí)技術(shù)現(xiàn)狀教科書中僅僅介紹和強調(diào)了手術(shù)的步驟、方法、種類，沒有系統(tǒng)的講解外科技術(shù)?，F(xiàn)階段我國的醫(yī)療體制和學(xué)制還停留在“師傅”帶“徒弟”、“口傳和經(jīng)驗”之談的層面上?！稖\談手術(shù)者與技巧的辯證關(guān)系》王和中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志2010年第七卷，第4期第6頁/共41頁醫(yī)療環(huán)境在當(dāng)今的醫(yī)療環(huán)境下，外科醫(yī)師同樣面臨著盡力使昂貴的醫(yī)療資源得以更有效利用的外部經(jīng)濟壓力；與此同時，病人則要求有更小的痛苦、更快的康復(fù)及盡可能小的瘢痕。第7頁/共41頁ZOLLINGERSATLASOFSURGICALOPERATIONS(佐林格外科手術(shù)圖譜)原著RobertM.Zollinger,Jr.RobertM.Zollinger,Sr.第8頁/共41頁自1937年第1版至今的第8版，《佐林格外科手術(shù)圖譜》已經(jīng)走過70年的歷程，該圖譜頗為世界各國外科醫(yī)生所推崇，被譽為普外科手術(shù)操作規(guī)范的“金標準”?！熬毢桶踩钡氖中g(shù)風(fēng)格一直得以秉承和弘揚，且每版現(xiàn)代氣息濃重。第9頁/共41頁《佐林格外科手術(shù)圖譜》是國際上公認的最具權(quán)威性的經(jīng)典外科手術(shù)圖譜之一。其倡導(dǎo)的手術(shù)技術(shù)根源于williamstewarthalsted的“安全外科派”，宗旨即是：在對組織提供最大程度保護的前提下，應(yīng)用成熟和安全的技術(shù)，以精細的操作施行各種外科技術(shù)。

-----中國科學(xué)院士裘法祖（2003年冬至）（摘自《佐林格外科手術(shù)圖譜》序）第10頁/共41頁RobertM.Zollinger,Jr認為:外科醫(yī)生對他們的病人肩負著巨大的責(zé)任，必須傾其一生，不停地提高外科判斷力，不斷完善手術(shù)技能。

---摘自《佐林格外科手術(shù)圖譜》前言第11頁/共41頁williamstewarthalsted

（1852~1922）Halsted出生于紐約的一個富豪家庭。1874年獲耶魯大學(xué)文學(xué)學(xué)士學(xué)位，之后進入哥倫比亞大學(xué)學(xué)習(xí)，1877年以全班第一的成績畢業(yè)。1878年去歐洲學(xué)習(xí)。1880年秋返回紐約，開始外科鍛煉。6年中至少擔(dān)任8家醫(yī)院的外科主任。1899年被選為約翰霍菁金斯醫(yī)院外科主任，任職達33年。

----摘自喻德洪《現(xiàn)代肛腸外科學(xué)》第1版586第12頁/共41頁第一章外科技術(shù)第13頁/共41頁W．S．Halsted“安全外科學(xué)派”以Halsted特有的精細呵護風(fēng)格，保護每一寸組織，對年輕外科醫(yī)生來講是一門頗難學(xué)會的課程。術(shù)前的皮膚準備、病人的鋪巾、器械的選擇、甚至縫合材料的挑選．都不如精細操作的手術(shù)風(fēng)格那樣重要。任何外科手術(shù)操作首要的是輕柔。第14頁/共41頁問題年輕外科醫(yī)生常常為手術(shù)者的速度所打動．手術(shù)者則對完成當(dāng)日的任務(wù)比傳授外科技藝更感興趣。與手術(shù)步驟相關(guān)的一個顯而易見的問題是切口并發(fā)癥。此時經(jīng)常受到責(zé)怪的是縫合材料和病人的情況．而有多少外科醫(yī)生能從手術(shù)技術(shù)上去追究到底是哪里出錯了?第15頁/共41頁闌尾切除手術(shù)過程描述--例闌尾切除手術(shù)細節(jié)的描述，將有助于說明小心謹慎的操作對獲得滿意效果的必要性。

病人是其他各方而健康的年輕人，已施行了麻醉。第16頁/共41頁無影燈使用技術(shù)手術(shù)臺應(yīng)置于無影燈的聚焦區(qū)內(nèi)，并調(diào)節(jié)手術(shù)床以顯露出腹部及右腹股溝部。光源的聚焦應(yīng)預(yù)先考慮到手術(shù)者和助手的位置以及切口的類型和深度。這些細節(jié)應(yīng)在皮膚消毒前即計劃好，并在外科醫(yī)生指導(dǎo)下進行。第17頁/共41頁無菌技術(shù)年輕外科醫(yī)生要有無菌觀念并嚴格遵循謹慎細心的刷手技術(shù)。年輕外科醫(yī)生要有無菌觀念并嚴格遵循謹慎細心的刷手技術(shù)。進手術(shù)室前應(yīng)熟知皮膚菌群以及手部的正確難備方法．并嚴格遵循有條不紊的刷手常規(guī)。這和其他許多方面一樣，是保證切口完美愈合的外科技術(shù)的一部分。外科醫(yī)生手上的割傷、燒傷或毛囊炎，與病人手術(shù)區(qū)的刮傷感染(infectscratch)同樣危險。第18頁/共41頁病人的皮膚準備技術(shù)病人的皮膚應(yīng)在手術(shù)即將開始時再剃毛，最好在麻醉后施行。這樣可免除病人的不適，使手術(shù)區(qū)松弛，且在細菌學(xué)上也是科學(xué)的。應(yīng)將剃毛與皮膚切開之間的間隔縮至最短，以防止手術(shù)區(qū)由于微生物再生所致的污染，或可能由于劃痕或擦傷而形成感染源?？嚲o皮膚形成一平滑面，再用滅菌的鋒利刀片剃刮。電動剃刀可能更好些。第19頁/共41頁皮膚消毒技術(shù)第一助手刷手，戴無菌手套，以紗布浸透所需消毒液后進行手術(shù)區(qū)的機械清洗。先在預(yù)期的切口處開始擦拭，再以同心圓方向清洗手術(shù)野的其余部分，直至覆蓋全部暴露區(qū)。皮膚應(yīng)該發(fā)紅，說明脫落的上皮已全部清除，滅菌劑己起作用。使用各種酊劑及酒精做皮膚準備時，注意勿使溶液潑濺至病人的側(cè)面或皮膚的皺褶處，以防皮膚起水泡。同樣，心電圖(ECG)用的電極及電灼器的電極板都不可浸濕。第20頁/共41頁鋪巾技術(shù)---消毒薄膜應(yīng)用可用透明的消毒薄膜替代皮膚無菌巾以覆蓋皮膚，而無需在手術(shù)野各角夾置巾鉗。薄膜用抑菌粘膠直接粘著于皮膚。鋪膜后，直接切穿薄膜做切口，薄膜留在原位直至手術(shù)結(jié)束。當(dāng)出于美觀目的而需要嚴格沿皮膚皺褶做切口時，術(shù)者可在鋪置粘膠消毒薄膜前先用無菌筆輕輕地劃出切口線。鋪巾時加置消毒薄膜可以保證有一個寬大的手術(shù)區(qū)，而且從外科角度看，它是完全無菌的，不橡一般的皮膚準備只能達到外科清潔的程度。同時，消毒薄膜可防止污染，而大的無菌巾則有可能被浸濕或撕破：第21頁/共41頁縫合線選擇粗的縫合線，不管是何種類型，均不宜使用。而應(yīng)常規(guī)使用細絲線、棉線、合成線或可吸收縫線。細絲線是縫合和結(jié)扎最合適的材料，因它極少造成組織反應(yīng)，并且結(jié)扎牢靠。第22頁/共41頁打結(jié)技術(shù)結(jié)扎時，常先打一個外科結(jié)，將線結(jié)壓下并扎緊，放松絲線后此結(jié)不會滑脫，隨后可再打一個方結(jié)作為加固，靠近線結(jié)剪線。此過程中．應(yīng)該用兩個手指壓線，在同一平面上于線結(jié)的兩側(cè)將結(jié)扎線拉緊，這樣可使手指、線結(jié)及手同在一條直線上。然而，若想在不繃緊縫線的情況下完成從打第一個結(jié)、將線結(jié)壓下直至打完最后一個結(jié)的過程，還需要長時間的練習(xí)。這一技術(shù)細節(jié)極為重要，因為當(dāng)處理細嫩的組織或在傷口的深部操作時，不可能在張力下進行結(jié)扎。在結(jié)扎止血鉗夾住的血管時，重要的是應(yīng)露出止血鉗的鉗尖部、以使盡可能少的組織被結(jié)扎。此外．止血鉗應(yīng)在第一個結(jié)剛打緊時即松開，線結(jié)不要扎在已經(jīng)被止血鉗毀損的組織上。單手打結(jié)和快速打結(jié)并不可靠。所打的每一個結(jié)都至關(guān)重要．它關(guān)系到生命攸關(guān)的手術(shù)是否成功。第23頁/共41頁電凝止血有些術(shù)者喜歡用電灼來控制小出血點，而不用結(jié)扎。然而這種方法會造成組織壞死，而與應(yīng)用鋒利的手術(shù)刀相比，電刀切割可使切口兩側(cè)產(chǎn)生較大區(qū)域的組織失活。第24頁/共41頁拉鉤使用技術(shù)若手術(shù)時間長，用自動拉釣更為有利，它可保證持續(xù)暴露而不會使助手疲憊。助手把持的拉鉤經(jīng)常會移動，這不僅妨礙手術(shù)者，麻醉較淺時也會刺激感覺神經(jīng)。自動拉鉤放好位置后，應(yīng)仔細判斷組織的受壓程度，過度的壓迫可能造成壞死。不佳并不總是牽拉的原因。麻醉不理想、病人體位不對、照明不佳、切口長度不夠和位置不當(dāng)．以及代替手操作的器械使用不當(dāng)?shù)纫蛩鼐赡苁且曇安畹脑?。?5頁/共41頁醫(yī)師的手與手術(shù)器械技術(shù)手指對組織進行的操作不可能像使用精巧的器械那樣處理自如、輕柔與安全。器械可以消毒，而橡膠手套則存在難以覺察到的被針刺穿或破裂的危險．從而造成污染。另外，器械操作可使手離開創(chuàng)口，從而看到完整的手術(shù)野，有助于手術(shù)的安全進行。第26頁/共41頁切開技術(shù)輕輕牽開皮膚及皮下組織以避免剝離，將筋膜層順其纖維切開，防止形成鋸齒形切口，以使其在縫合時能精確對攏。肌肉纖維用刀柄縱向分開。血管用兩把止血鉗夾住，在二者之間切斷并結(jié)扎。因肌肉脆弱．宜即刻結(jié)扎而非電灼。妥善止血后，肌肉用濕紗布墊覆蓋，防止創(chuàng)傷及污染。此時放置拉鉤，顯露腹膜。第27頁/共41頁打開腹膜技術(shù)術(shù)者用有齒鑷或止血鉗抓住并提起腹膜．助手在提起的腹膜接近其拱頂處夾住，同時術(shù)者放松鉗子，重復(fù)此操作直至術(shù)者確認鉗子夾住的僅有腹膜而無腹腔內(nèi)組織。在兩把鉗子中間用手術(shù)刀切開一小口。用剪刀擴大此切口，將剪刀的下刃尖端伸入腹膜下1cm，用其桃起腹膜再剪開。若大網(wǎng)膜未離開腹膜，于其上面放置濕紗布的一角作為保護以避免剪刀誤傷。腹膜切口應(yīng)與切開的肌肉等長。第28頁/共41頁顯露技術(shù)因腹膜極易用拉鉤牽開，而且在關(guān)閉切口時如能完全看到腹膜開口則其縫合會容易得多。腹膜切開后，放置拉鉤，使腹腔內(nèi)容能清楚見到。皮下脂肪宜用無菌墊或消毒塑料保護膜保護，防止可能的污染。若闌尾或盲腸不能即刻顯露，可用拉鉤牽拉切口直至將其找到。第29頁/共41頁腹腔內(nèi)器官的保護技術(shù)雖然習(xí)慣上常用幾塊濕紗布將小腸與盲腸區(qū)隔開，但作者認為，放進腹腔的東西愈少愈好。濕紗布也會損傷嬌嫩的淺表細胞，日后可能形成與他處的粘連，并減弱對細菌的屏障作用。第30頁/共41頁切除闌尾技術(shù)將闌尾提至切口，查看其血供。控制血供無疑是外科操作的重點。系膜內(nèi)的血管較其周圍組織更富有彈性并有回縮的傾向。因此，在處理這種血管時，最好先用彎針貫穿縫合其系膜，避免損傷血管。血管可以安全地在兩個牢固結(jié)扎線之間予以切斷，以避免血管在結(jié)扎時從止血鉗滑脫的危險。以隨后的章節(jié)所描述的方法切除闌尾后，將盲腸還納腹腔。紗布、縫針、器械清點無誤后開始關(guān)腹。用可吸收縫線連續(xù)縫合腹膜。第31頁/共41頁關(guān)腹技術(shù)腹膜縫好后，肌肉會自然靠攏，除非曾被廣泛分離過。肌肉上面的筋膜用間斷縫合仔細對合、此時肌肉將自然重新對齊。有些術(shù)者喜歡另一種方法，即將腹膜、肌肉和筋膜做一層間斷的縫合。第32頁/共41頁縫合皮膚技術(shù)為獲得滿意的美觀效果，皮下組織的對合至關(guān)重要。皮下組織對合完好可使皮膚縫線得以早日拆除，以防止形成寬的瘦痕。用彎針行皮下縫合，在穿過Scarpa筋膜時多咬合一些組織，以使創(chuàng)口拱起、兩側(cè)皮緣幾乎對合完好?？p合時應(yīng)保證切口在縱向及橫向兩個斷面上均精確對合。皮下組織的仔細縫合可以防止切口兩端皮膚重疊或遺留裂口。第33頁/共41頁縫合皮膚技術(shù)皮膚切線的對合，可用間斷縫合、皮內(nèi)縫合或用金屬皮膚釘釘合。若皮下組織已妥善縫合，皮膚縫線或金屬釘可在術(shù)后第5天左右拆除，然后可加用多條粘性紙帶使皮膚的分離減至最少。這樣最終只遺留纖細的白色瘢痕，而不會形成“鐵軌樣”外觀，后者可能發(fā)生于拆除皮膚縫線或金屬釘?shù)臅r間過于延遲者。為盡量減小難看的瘢痕并免除拆線的麻煩．許多術(shù)者用可吸收錢做幾針皮下縫合閉合切口后，再用幾條粘性紙帶加固皮膚切口。第34頁/共41頁包扎技術(shù)最后，傷口宜妥善覆蓋敷料和包扎。若創(chuàng)口一期縫合，且操作本身是“清潔”的，則應(yīng)將傷口密封至少48小時，以防受到外來的污染。用于紗布包扎即可達此目的。第35頁/共41頁拆線換藥技術(shù)為避免皮膚細菌污染清潔的創(chuàng)口，拆線的方法十分重要。拆線時無用酒精清潔皮膚、術(shù)者抓住縫線的游離端，將線結(jié)提離皮膚，縫線從表皮下稍被拉出，在皮膚平面的下方處剪斷縫線，然后拉出。這樣，所有在皮膚外面的縫線不會被帶進皮下組織而造成切口感染。無菌技術(shù)拆線以及隨后在適當(dāng)條件下?lián)Q藥極為重要。創(chuàng)口拉合膠帶、粘合劑或膠水，如應(yīng)用恰當(dāng)可在許多部位省卻縫合。第36頁/共41頁外科與藝術(shù)外科技術(shù)的特點是，在確保組織能盡快牢固愈合的同時保