波動(dòng)大的高血壓診斷與治療新思考

波動(dòng)大的高血壓診斷與治療新思考第1頁(yè)/共41頁(yè)波動(dòng)大的高血壓的思考

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波動(dòng)大高血壓的思考

正常人血壓一天24小時(shí)之內(nèi)并非恒定不變，而是存在自發(fā)性的變化，這種自發(fā)性變化即血壓波動(dòng)性。正常人血壓波動(dòng)呈周期性，且在人體可耐受的適當(dāng)范圍內(nèi)變化。但部分高血壓患者24小時(shí)內(nèi)的血壓波動(dòng)變化明顯，不僅引起頭痛、心悸、胸悶等各種癥狀，還能誘發(fā)心血管疾病的急性發(fā)作，臨床醫(yī)師應(yīng)正確認(rèn)識(shí)和合理處理高血壓患者的血壓波動(dòng)問(wèn)題。?第3頁(yè)/共41頁(yè)一、波動(dòng)大高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)二、波動(dòng)大高血壓的類(lèi)型三、波動(dòng)大高血壓病因和機(jī)制四、波動(dòng)大高血壓對(duì)靶器官的損害五、波動(dòng)大高血壓的診斷思路六、波動(dòng)大高血壓的處理第4頁(yè)/共41頁(yè)一、診斷標(biāo)準(zhǔn)

近年來(lái)，由于血壓波動(dòng)大引起的靶器官損害被證實(shí)，故臨床上越來(lái)越重視血壓波動(dòng)大的問(wèn)題。目前對(duì)于波動(dòng)大的高血壓的診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。目前臨床多以24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)和血壓變異性為波動(dòng)大的高血壓的診斷依據(jù)。結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，診斷波動(dòng)大的高血壓應(yīng)具備以下三個(gè)條件之一。第5頁(yè)/共41頁(yè)一、診斷標(biāo)準(zhǔn)1、24小時(shí)內(nèi)收縮壓最高值和最低之差≥50mmHg和（或）舒張壓最高值和最低值之差≥40mmHg。

2、24小時(shí)脈差≥60mmHg。第6頁(yè)/共41頁(yè)一、診斷標(biāo)準(zhǔn)3、血壓變異性≥20%，血壓變異性表示一定時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)的程度。正常人血壓在24小時(shí)內(nèi)呈現(xiàn)節(jié)律性波動(dòng)。通常日間上升，夜間下降，波動(dòng)曲線(xiàn)類(lèi)似長(zhǎng)柄勺，有時(shí)夜間血壓可低于白晝血壓10—20%。一般在夜間2時(shí)—3時(shí)處于最低谷，凌晨血壓上升，白晝處于較高水平，多數(shù)人有雙峰（6時(shí)—8時(shí)和16時(shí)—18時(shí)）。高血壓患者的靶器官損害不僅與血壓水平有關(guān)，而且與血壓波動(dòng)的幅度有關(guān)。研究表明：左室重量指數(shù)和24小時(shí)尿微量異常的高血壓患者靶器官損害隨血壓變異性性增大而加重。第7頁(yè)/共41頁(yè)二、波動(dòng)大高血壓的類(lèi)型1、正常節(jié)律型：大多數(shù)輕、中、重高血壓患者在夜間睡眠時(shí)血壓有相當(dāng)明顯下降，但隨年齡增長(zhǎng)，晝夜波動(dòng)幅度變小。

2、晝夜節(jié)律減弱或消失型：多見(jiàn)于重度高血壓或伴有心腦腎靶器官?lài)?yán)重?fù)p害或睡眠呼吸暫停綜合癥者。第8頁(yè)/共41頁(yè)二、波動(dòng)大高血壓的類(lèi)型3、夜間血壓升高型：見(jiàn)于嚴(yán)重自主神經(jīng)障礙和有明顯動(dòng)脈粥樣硬化的老年人。

4、嗜鉻細(xì)胞瘤型：見(jiàn)于嗜鉻細(xì)胞瘤、腎血管性高血壓、糖尿病伴高血壓和極少原發(fā)性高血壓患者。第9頁(yè)/共41頁(yè)三、波動(dòng)大的高血壓的病因和機(jī)制1、用藥不合理（1）服用短效降壓藥物，由于短效藥物不能平穩(wěn)控制24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓及維持原有血壓的晝夜節(jié)律性波動(dòng)。（2）未按血壓波動(dòng)規(guī)律用藥，服藥時(shí)間不是選擇性血壓高峰前，故人為的造成血壓波動(dòng)。第10頁(yè)/共41頁(yè)三、波動(dòng)大的高血壓的病因和機(jī)制2、白大衣高血壓臨床上有時(shí)高血壓患者只在診室時(shí)血壓升高，家里則血壓不高為白大衣高血壓。白大衣高血壓發(fā)生機(jī)制還未十分明確，一般認(rèn)為可能與心理因素、神經(jīng)體液因素、遺傳因素及性別等有關(guān)。第11頁(yè)/共41頁(yè)三、波動(dòng)大的高血壓的病因和機(jī)制3、嗜鉻細(xì)胞瘤血壓波動(dòng)大是嗜鉻細(xì)胞瘤最為常見(jiàn)和最重要的表現(xiàn)，該病時(shí)患者血壓可呈持續(xù)性升高、發(fā)作性升高和持續(xù)性升高伴陣發(fā)性升高三種表現(xiàn)，這與瘤體分泌物過(guò)量的兒茶酚胺物質(zhì)的多少有關(guān)。第12頁(yè)/共41頁(yè)三、波動(dòng)大的高血壓的病因和機(jī)制4、腎血管性高血壓大部分腎血性高血壓患者呈持續(xù)性增高，有的患者呈陣發(fā)性增高，甚至與嗜鉻細(xì)胞瘤相似。經(jīng)腹主動(dòng)脈造影證實(shí)為腎主動(dòng)脈狹窄，手術(shù)糾正后，血壓降至正常。第13頁(yè)/共41頁(yè)三、波動(dòng)大的高血壓的病因和機(jī)制5、睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）

OSAS是繼發(fā)性高血壓的一個(gè)原因，多數(shù)OSAS與高血壓并存，有研究表明：40例確診為OSAS患者，其中20例（50%）合并高血壓，這些高血壓患者10例血壓波動(dòng)大有的夜間血壓超過(guò)白晝血壓。經(jīng)治療糾正呼吸暫停后使血壓容易控制，或明顯下降或恢復(fù)正常。OSAS發(fā)生高血壓的機(jī)制，多數(shù)患者認(rèn)為與下列因素有關(guān)：第14頁(yè)/共41頁(yè)三、波動(dòng)大的高血壓的病因和機(jī)制交感神經(jīng)活性增加；壓力反射敏感性降低；腎素——血管緊張素——醛固酮系統(tǒng)異常；NO水平下降等。第15頁(yè)/共41頁(yè)三、波動(dòng)大的高血壓的病因和機(jī)制6、伴嚴(yán)重自主神經(jīng)功能障礙的高血壓患者這類(lèi)情況多見(jiàn)于老年女性，在原有高血壓的基礎(chǔ)遇有精神刺激、過(guò)度驚嚇、睡眠障礙等情況，血壓明顯升高，一但刺激消除，睡眠正常后血壓又恢復(fù)至原來(lái)水平。第16頁(yè)/共41頁(yè)三、波動(dòng)大的高血壓的病因和機(jī)制7、腦卒中急性期臨床發(fā)現(xiàn)急性腦卒中血壓可明顯升高，一項(xiàng)關(guān)于腦卒中前后血壓的研究顯示，27例腦出血患者中19例（70%）有血壓明顯升高，收縮壓166mmHg（前），212mmHg（后）；舒張壓89mmHg（前），108mmHg（后）。37例腦梗塞患者12例（32%）有血壓升高，收縮壓149mmHg（前），185mmHg（后）。另一項(xiàng)研究表明：334例急性腦卒中患者有84%，在入院當(dāng)天血壓高于150/90mmHg，在住院后的10天沒(méi)有用降壓藥，收縮壓下降20mmHg，舒張壓下降10mmHg，這提示：腦卒中發(fā)病時(shí)的血壓升高可能是機(jī)體對(duì)腦缺血而產(chǎn)生的生理反應(yīng)，而且隨著腦功能的恢復(fù)血壓下降。國(guó)外患者報(bào)道了7例腦出血患者的血壓升高時(shí)幾種降壓藥物均無(wú)反應(yīng)，同時(shí)測(cè)量了每例患者的尿去甲腎上腺結(jié)果每例都明顯升高。他們認(rèn)為這是交感神經(jīng)系統(tǒng)釋放大量?jī)翰璺影奉?lèi)所致的血壓明顯升高。故腦卒中急性期血壓明顯升高時(shí)不易急于降壓，除非超過(guò)220/120mmHg以上，方可考慮適當(dāng)降壓。第17頁(yè)/共41頁(yè)三、波動(dòng)大的高血壓的病因和機(jī)制8、伴嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化的高血壓患者這類(lèi)情況多見(jiàn)于下肢動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈及頸動(dòng)脈系統(tǒng)均有明顯粥樣硬化及狹窄的患者。這類(lèi)患者多為老年或高齡者，他們的周?chē)行?dòng)脈均可能存在血管重塑，順應(yīng)性差，彈性小，對(duì)血壓的生理調(diào)節(jié)弱。第18頁(yè)/共41頁(yè)三、波動(dòng)大的高血壓的病因和機(jī)制9、隱匿性高血壓診室血壓正常，家庭血壓升高為隱匿性高血壓。國(guó)外資料報(bào)道：隱匿性高血壓發(fā)生率為9%—21%。學(xué)者們認(rèn)為：隱匿性高血壓是心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，家庭血壓是死亡率敏感的預(yù)測(cè)指標(biāo)。第19頁(yè)/共41頁(yè)三、波動(dòng)大的高血壓的病因和機(jī)制10、血液透析的腎性高血壓血液透析患者高血壓發(fā)生率高，80%—90%，這時(shí)該患者的心血管的中樞神經(jīng)系統(tǒng)有嚴(yán)重的不良反應(yīng)作用影響患者的預(yù)后和死亡率。血液透析患者的高血壓有兩大特點(diǎn)：波動(dòng)大和頑固。血液透析患者血壓的機(jī)制多與下列因素有關(guān)：（1）水鈉潴留；（2）腎素——血管緊張素——醛固酮系統(tǒng)活性增強(qiáng)；（3）交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強(qiáng)（4）NO生成減少。第20頁(yè)/共41頁(yè)三、波動(dòng)大的高血壓的病因和機(jī)制

血液透析患者，50%的高血壓與鈉水潴留有關(guān)，該患者透析前數(shù)小時(shí)內(nèi)血壓迅速升高，透析后血壓自行下降，但在12—24小時(shí)后血壓又上升。故血壓曲線(xiàn)呈“U”型。另有一部分血液透析患者，透析中血壓明顯下降，其發(fā)生可能與下列因素有關(guān)：（1）超濾率；（2）自主神經(jīng)功能異常；（3）透析液濕度；（4）降壓藥的濾出等。第21頁(yè)/共41頁(yè)三、波動(dòng)大的高血壓的病因和機(jī)制11、高血壓突然轉(zhuǎn)變?yōu)檎Ｑ獕夯虻脱獕旱膸追N情況（1）各種原因的休克；（2）急性心肌梗死；（3）主動(dòng)脈夾層；（4）急性左心衰。第22頁(yè)/共41頁(yè)四、波動(dòng)大的高血壓對(duì)靶器的損害1、對(duì)心臟的損害國(guó)外某研究對(duì)312例高血壓患者進(jìn)行波動(dòng)大的血壓與繼發(fā)的心血管事件或并發(fā)癥增多的研究。結(jié)果表明：短期的波動(dòng)大的血壓與心血管靶器官損害有關(guān)。國(guó)內(nèi)某研究對(duì)40例原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行血壓波動(dòng)性與早期左房功能的對(duì)照研究。結(jié)果表明：左房射血力、左房分?jǐn)?shù)縮短率與各時(shí)段的收縮壓波動(dòng)有關(guān)。研究提示：高血壓患者血壓波動(dòng)大，與心功能早期損害（左房收縮期做功增強(qiáng)）有關(guān)，且能預(yù)測(cè)早期高血壓靶器官的損害。第23頁(yè)/共41頁(yè)四、波動(dòng)大的高血壓對(duì)靶器的損害2、對(duì)腎臟的損害國(guó)外某研究評(píng)估了36例慢性腎衰住院患者的血壓。結(jié)果表明：夜間收縮期血壓波動(dòng)大是慢性腎衰患者的缺血性心臟病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。第24頁(yè)/共41頁(yè)四、波動(dòng)大的高血壓對(duì)靶器的損害3、對(duì)腦血管的損害國(guó)外某研究將744例受試者的收縮壓波動(dòng)分3個(gè)時(shí)間（24小時(shí)，白天和夜間）進(jìn)行研究。結(jié)果表明：夜間收縮壓波動(dòng)大是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。第25頁(yè)/共41頁(yè)五、波動(dòng)大高血壓的診斷思路1、過(guò)篩子（想到）：熟悉和想到每種波動(dòng)大高血壓的臨床特點(diǎn)，詳細(xì)問(wèn)病史和仔細(xì)查體，對(duì)號(hào)入座。

2、重點(diǎn)懷疑（查到）：對(duì)重點(diǎn)可疑者應(yīng)按相應(yīng)疾病的檢查項(xiàng)目進(jìn)行檢查。原則是先簡(jiǎn)單后復(fù)雜，先無(wú)創(chuàng)后有創(chuàng)，現(xiàn)主要后次要，明確診斷即可，不必面面俱到。第26頁(yè)/共41頁(yè)五、波動(dòng)大高血壓的診斷思路3、排除其他（除外）：波動(dòng)大高血壓的種類(lèi)較多，有的較相似或疊加，所以應(yīng)做好鑒別診斷。在明確病因診斷時(shí)，最好白天有支持該診斷的各種臨床檢查的依據(jù)，也有否定其它病因波動(dòng)大高血壓的相關(guān)臨床或檢查依據(jù)。

4、明確診斷：首先對(duì)波動(dòng)大的高血壓種類(lèi)和臨床特點(diǎn)心中有數(shù)，然后抓住每個(gè)波動(dòng)大高血壓患者的癥狀和體征的要點(diǎn)，通過(guò)想到、查到和除外其他相結(jié)合爭(zhēng)取盡早明確診斷，及時(shí)治療。第27頁(yè)/共41頁(yè)六、波動(dòng)大高血壓的處理1、病因治療對(duì)血壓波動(dòng)大的患者應(yīng)想到一些繼發(fā)性疾病的問(wèn)題，如嗜鉻細(xì)胞瘤，腎血管性高血壓，呼吸窘迫暫停綜合征等，并預(yù)以相應(yīng)的病因治療。第28頁(yè)/共41頁(yè)六、波動(dòng)大高血壓的處理2、穩(wěn)定血藥濃度（1）強(qiáng)調(diào)應(yīng)用長(zhǎng)效藥物，以能起到24小時(shí)平穩(wěn)降壓的長(zhǎng)效最佳，盡量不用短效藥物。例如：硝苯地平控釋片（釋新同），其谷峰比值和平滑指數(shù)均居最高，降壓長(zhǎng)效又平穩(wěn)，且有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。故較適用于波動(dòng)大的高血壓治療。

第29頁(yè)/共41頁(yè)T/P比率：FDA評(píng)價(jià)降壓

藥物療效持久的金指標(biāo)FDA抗高血壓藥物指南建議：降壓藥物經(jīng)安慰劑校正后的T/P比率不應(yīng)小于50%-66%T/P比率越接近1越理想T/P比率高能夠減少血壓變異性并降低由血壓導(dǎo)致的致死率Rockville.MD.USFoodandDrugAdvisoryAdministration1988.MeredithPA,ElliottHL.JCardiovascPharmacol.1994;23Suppl5:S26-30.第30頁(yè)/共41頁(yè)拜新同1氨氯地平2非洛地平緩釋片3貝那普利302040608010012030-45%40%56%56%109.3%98.6%40%收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓JHypertensSuppl.1994Jul;12(5):S23-7.EuropeanJournalofClinicalPharmacologyVolume57,Number11/2002.1.AmericanJournalofHypertension,Volume9,Number7,July1996,pp.633-643(11).FDA對(duì)T/P比的最低要求第31頁(yè)/共41頁(yè)P(yáng)aratetal,JHypertension1998BP(mmHg)H/SD=3.7H=8.6SD=2.3h均值服藥后時(shí)間（小時(shí)）平滑指數(shù)(smoothnessindex,SI)：降壓藥物治療后24小時(shí)每小時(shí)血壓下降的均值（ΔH）與其標(biāo)準(zhǔn)差（SD：每小時(shí)降壓幅度與ΔH差值的均值）的比值。平滑指數(shù)（SI）是評(píng)價(jià)藥物療效平穩(wěn)的另一項(xiàng)重要指標(biāo)

SI越高,藥物24小時(shí)降壓效果越平穩(wěn)第32頁(yè)/共41頁(yè)在常用降壓藥物中，拜新同?SI最高，

降壓最平穩(wěn)拜新同1纈沙坦2氨氯地平3非洛地平43.743.771.221.151.120.920.80.701234收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓ChinJClinPharmacolTher2001;6(2).ModernJournalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine2005Jul,14(13).ChineseJournalofMeddicinalGuide.2005Volume7.No.5(SerialNo.40).DrugsAging.2002;19(7):541-51.第33頁(yè)/共41頁(yè)ENCORE：拜新同改善冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能SuwaidiJA,etal.Circulation2000;101(9):948-54.10.0118.83血管直徑的變化（和基線(xiàn)相比，%）P=0.041816141210安慰劑拜新同?88%第34頁(yè)/共41頁(yè)INSIGHT:拜新同逆轉(zhuǎn)頸動(dòng)脈IMT增厚隨訪（年）從基線(xiàn)水平INT改變(mm)拜新同0.040.030.020.010-0.01基線(xiàn)

>2>3>4利尿劑進(jìn)展逆轉(zhuǎn)p=0.007p=0.001p=0.006第35頁(yè)/共41頁(yè)P(yáng)RESERVE試驗(yàn)：硝苯地平控釋片逆轉(zhuǎn)左室肥厚，與ACEI相當(dāng)*P<0.05 **P<0.01 依那普利（n＝104） 拜新同?（n＝118）RB.Devereux,VPalmieri,NSharpe,etal.Circulation.2001;104:1248-1254-0.14-0.12-0