瀘州醫(yī)學院外科

瀘州醫(yī)學院外科第1頁/共28頁4/16/20232第三十章

第一節(jié)食管癌

（Esophagealcarcinoma）

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一、解剖復習食管是連接咽與胃的管道，是由胚胎前腸發(fā)育而來，起于C6-下至T10，成人長25cm-30cm。（圖15）

食管分為：

頸段：C6-T1長4-5cm

胸段：上段：T1-T4長5-6cm中段：T4-T8長7-8cm下段：T8-T10長7-8cm腹段：T10-賁門，長2-3cm第3頁/共28頁4/16/20234圖15食管的分段第4頁/共28頁4/16/20235

食管的血供特點為節(jié)段性供血，相互間的吻合較少，故在食管吻合時，其游離段不宜超過2.0cm。其淋巴管的特點相互間交通較豐富，故食管癌淋巴轉移較早，可為跳躍式。（圖16、17、18）。二、流行病學食管癌是常見的消化道腫瘤，全世界每年約30萬人死于本病，我國每年約15萬人死于本病，發(fā)病年齡多在40歲以上，男:女=2~3:1，我國的食管癌發(fā)病率為男31.66人次/10萬人，女15.93人次/10萬人，所以我國的食管癌切除手術技巧也領先于國外。高發(fā)區(qū)：河南、江蘇、山西、河北、福建、陜西等，其實四川省的發(fā)病率也不低。四川：鹽亭、閬中、瀘州（合江、瀘縣，現(xiàn)在要加古藺）。第5頁/共28頁4/16/20236圖16食管的動脈第6頁/共28頁4/16/20237圖17胸導管第7頁/共28頁4/16/20238圖18食管的淋巴第8頁/共28頁4/16/20239三、病因與人群分布、年齡、性別、職業(yè)、生活環(huán)境、飲食習慣、遺傳易感性有關。據(jù)資料統(tǒng)計及分析，食管癌是由多種因素所致。常見因素：

1、化學致癌因素：亞硝胺，可在體內、體外形成，高發(fā)區(qū)人群的唾液中亞硝胺含量均高出低發(fā)區(qū)。鹽亭人的腌菜中亞硝胺的含量就高。

2、真菌（生物性因素）：發(fā)酶食物，黃菊酶菌，如花生、谷物等，有些真菌能促進亞硝胺形成。

3、缺乏維生素：A、B12、C………

4、缺乏微量元素：銅、鐵、鋅、氟、硒等。

5、煙、酒、辛辣、燙、粗糙食物。

6、遺傳易感因素

總之，確切的病因不清楚，尚在研究中!第9頁/共28頁4/16/202310四、病理：（一）演變過程：粘膜→肌層→全層→管內、外、縱行環(huán)行生長→隨著病變的逐漸長大，侵蝕血管→血液轉移→全身轉移（頭、肺、肺臟、骨骼等），①阻塞食管腔→（干→軟→流→水→×）這是典型的進行性吞咽困難。②淋巴轉移→食管旁、縱隔、鎖管上、腹腔等部位③血液轉移→全身轉移④直接侵潤（蝕）鄰近器官：肺、大血管、氣管、心包等→衰竭、死亡。

自然病程：平均11個月，最長18個月！第10頁/共28頁4/16/202311（二）形態(tài)分型：髓質型：54%，惡性程度高、切除率占第三位，較早③。潰瘍型：20%，惡性程度中、切除率最低（梗阻病狀出現(xiàn)晚④）縮窄型：10%，惡性程度中度，環(huán)形生長，切除率占第二位，梗阻癥狀出現(xiàn)早②。蕈傘型：10%，惡性程度低，管腔內生長，切除率最高梗阻癥狀出現(xiàn)早①。細胞病理分型：多為鱗狀上皮細胞癌，（食管粘膜多為鱗上皮）頸段、上段、中段、下段少見，為腺鱗癌（角化癌或混合癌）、下段、賁門部。第11頁/共28頁4/16/202312食管癌的分期：1976年全國病理分期分期病變長度病變范圍轉移情況早0不定限于粘膜層無中Ⅰ<3cm只侵及粘膜層無Ⅱ3-5cm只侵及部分肌層無晚Ⅲ>5cm侵及肌全層或外侵局部淋巴結Ⅳ>5cm有明顯外侵遠處，其他器官第12頁/共28頁4/16/2023131987年國際抗癌聯(lián)盟（UICC）的食管癌分期標準國際TNM分期標準我國分期0TisN0MO0ⅠT1N0MOⅠⅡaT2N0MOⅡT3N0MOⅢⅡbT1N1MOT2N1MOⅢT3N1MOT4任何NMOⅣ任何T任何NM1Ⅳ第13頁/共28頁4/16/202314Tis：原位癌。N0：無區(qū)域淋巴結轉移。

T1：粘膜、粘膜受壓；N1：有區(qū)域淋巴結轉移

T2：侵及肌層；M0：無遠處轉移

T3：侵及全向及外侵；M1：有遠處轉移

T4：侵及鄰近器官五、臨床表現(xiàn)（一）早期：0-I期1、咽下食物時梗噎感。進食時，不明原因的出現(xiàn)食管內似有氣體阻擋一樣的感覺。

部位：主要表現(xiàn)在咽部及胸骨后。臨床上有時病變部位與感覺部位并不完全一致。癥狀可自行消失、亦可再出現(xiàn)，但再出現(xiàn)癥狀較前次為重。第14頁/共28頁4/16/2023152、胸骨后針刺、燒灼感

50%的病員有此感覺，食物刺激病變部位的糜爛面或潰瘍所致。3、食管內的異物感病員進食、咽吞時無癥狀，進食后方感覺管內有米粒、菜葉貼附于食管壁上，咳之不出，咽之不下。為病變區(qū)充血、水腫、稍高于正常粘膜，粘膜下N叢受刺激所致。4、咽部干燥及緊縮感病員常述頸部不適、似有被束縛感覺。為癌腫刺激食管壁，引起食管蠕動，咽部括約肌痙攣，而產生的異常感覺。第15頁/共28頁4/16/2023165、食物停滯感病員在吞咽時，感覺食物似有粘性，下降緩慢，覺食物停于某處一段時間，再行下降，并有下梯坎的感覺，為局部粘膜僵硬，舒縮不一致所造成的。（二）Ⅱ-Ⅲ期，即典型癥狀1、吞咽困難：始于干硬食物→湯沖服→軟食→半流→全流→水→×。這個過程叫進行性吞咽困難。2、疼痛：隱痛、鈍痛、針刺痛。多于進食時加重，持續(xù)時間較長（食物刺激）。3、吐粘液樣物質：嘔吐物質為食管內分泌物、涎液，常伴有咽下食物，開始為梗阻時出現(xiàn)，以后就每于進食時出現(xiàn)，病員常自行限制飲食。4、消瘦、體重下降第16頁/共28頁4/16/202317（三）晚期癥狀（Ⅲ-Ⅳ）1、有典型期癥狀2、頸部腫物：鎖骨上淋巴結轉移，左側多見，右側較少見。3、刺激性嗆咳：（上、中、頸段）每于吞咽、進食時出現(xiàn)，喝水時最為明顯（氣管受累及食管氣管瘺時出現(xiàn)）。4、聲音嘶?。汉矸瞪窠浭軗p（癌腫、淋巴結長大所致）。5、惡病質、明顯消瘦、脫水明顯。6、背心疼痛（癌腫侵犯）：定位無緩解，以夜間為甚。為什么？7、遠處轉移：肝、腹腔等，骨骼甚至出現(xiàn)黃疸、頭昏、頭痛，Hornerk征。頸交感N受損“Horner’s”，同側面部無汗、眼球下陷、眼裂變窄，瞳孔縮小。第17頁/共28頁4/16/202318六、診斷

1、病史、年齡（40歲以上）

2、查體（早期可無陽性發(fā)現(xiàn)）

3、纖維胃鏡（早期-中期很適用），診斷技術的發(fā)展

4、食管吞鋇攝片

5、必要時作胸，腹部CT可確診，但注意鑒別診斷：食管瘢痕狹窄，賁門失馳癥，返流性食管炎、食管靜脈曲張，食管憩室等。七、治療（以手術為主的綜合治療）（一）食管癌的手術指征：

1、0-Ⅱ、部份Ⅲ期病人：

2、年齡不受限，主要對生理年齡；第18頁/共28頁4/16/2023193、全身情況（心肺、肝、腎）；4、病變長度：頸、上段3.0cm，中段5.0cm，下段賁門6.0cm5、病程半年內；6、無晚期癥狀、手術禁忌癥（晚期癥狀就是手術禁忌癥）。我國的食管癌技術領先于國際，近年來，由吻合技術，吻合器械的改進，吻合口漏的發(fā)生率已明顯下降，一般的統(tǒng)計數(shù)字1-3%，我院近10年來，幾乎沒有吻合口漏的發(fā)生。（二）手術治療：根治性（器械吻合）（24、25）、姑息性（醫(yī)療器械的發(fā)展）、減癥手術：轉流手術（圖19）、置管術、氣管支架（26、27）、造瘺術（圖20、21、22、23）第19頁/共28頁4/16/202320圖20腹部左上直肌切口第20頁/共28頁4/16/202321圖21荷包縫合中央切口插入橡皮管第21頁/共28頁4/16/202322

圖22距第一個荷包縫線1厘米作第二個荷包縫合第22頁/共28頁4/16/202323圖23經腹壁小戳口橡皮管引出體外固定第23頁/共28頁4/16/202324上、中段食管癌切除食管范圍胃代食管，頸部吻合術24圖食管癌切除后胃代食管