《系統(tǒng)整合臨床醫(yī)學(xué)-四川大學(xué)》風(fēng)濕性心瓣膜病的外科治療PPT課件2

11風(fēng)濕性心瓣膜病的外科治療SurgicalTreatmentoftheRheumaticHeartValveDisease四川大學(xué)華西醫(yī)院心外科董力22

風(fēng)濕性心瓣膜病是我國(guó)最常見(jiàn)的心臟疾病之一，占內(nèi)科住院心臟病人的44.2%-+64.4%。二尖瓣病變最常見(jiàn)，占95%-98%（單純或合并病變），主動(dòng)脈瓣病變次之，占48.5%，三尖瓣病變多為繼發(fā)性改變，占12.2%，肺動(dòng)脈瓣病變罕見(jiàn)。二尖瓣與主動(dòng)脈瓣的聯(lián)合瓣膜病變發(fā)生率占50%以上。單純二尖瓣狹窄占二尖瓣病變的60.8%，故將它作為講述重點(diǎn)。33舒張期：房室瓣打開(kāi)，動(dòng)脈瓣關(guān)閉，心房射血至心室。

收縮期：房室瓣關(guān)閉，動(dòng)脈瓣打開(kāi)，心室射血至動(dòng)脈。前負(fù)荷：即容量負(fù)荷

后負(fù)荷：即壓力負(fù)荷

44一、病因及病理解剖急性風(fēng)濕熱是由鏈球菌感染誘發(fā)的變態(tài)反應(yīng)，75%累及心臟造成風(fēng)濕性全心炎（RheumaticPancarditis),包括心肌、心外膜（臟層心包）和心內(nèi)膜（瓣膜）等。該病變發(fā)展過(guò)程緩慢，首次風(fēng)濕熱發(fā)病平均年齡為12歲。心瓣膜反復(fù)炎變導(dǎo)致其交界面和底部水腫與滲出，贅生物形成。55

炎癥反復(fù)及愈合，纖維蛋白沉積和纖維化改變，瓣膜邊緣粘連與融合，逐漸形成狹窄，同時(shí)瓣膜下腱索與乳頭肌亦逐漸粘連、融合、鈣化與縮短，限制瓣膜活動(dòng)，最終造成狹窄與關(guān)閉不全，血流動(dòng)力學(xué)異常使患者出現(xiàn)相應(yīng)體征（雜音），此時(shí)平均年齡約為20歲。心功能失代償，患者出現(xiàn)癥狀，平均年齡39歲。

6677正常二尖瓣長(zhǎng)徑4cm，橫徑2cm，面積4-6cm2，瓣膜狹窄分級(jí)如下表：狹窄分級(jí)瓣口直徑（cm）瓣口面積（cm2）輕度≥1.22.5-2.1中度1.2-0.82.0-1.0重度＜0.8＜1.088二.病理生理正常二尖瓣口面積4—6c㎡瓣口面積<2c㎡瓣口面積<2.5c㎡輕中度狹窄瓣口面積<1c㎡可代償失代償重度狹窄左心衰竭左房壓及肺靜脈壓升高肺淤血，肺動(dòng)脈壓升高右室后負(fù)荷↑右心室肥厚擴(kuò)張右心衰竭左房代償性肥厚擴(kuò)張肺淤血，肺動(dòng)脈壓升高肺淤血，肺動(dòng)脈壓升高肺淤血，肺小動(dòng)脈反應(yīng)性收縮--肺動(dòng)脈壓升高99慢性左房壓力增加→左房長(zhǎng)大（＞40mm）和左房壁心肌纖維退行性改變→最終出現(xiàn)心房纖顫（AtrialFibrilation，AF），心臟瓣膜疾病患者中約45%-60%合并AF。

AF對(duì)機(jī)體的不利影響如下：①心排血量↓30%，心功能進(jìn)一步降低；②心腔進(jìn)一步擴(kuò)大，心臟作功增加；③病人出現(xiàn)心悸不適癥狀，心率變化較大，較難用洋地黃控制；④體循環(huán)栓塞，發(fā)生率約40%。AF患者的病死率是無(wú)AF患者病死率的2倍。1010評(píng)判心功能的標(biāo)準(zhǔn)常采用NYHA（紐約心臟協(xié)會(huì)）法，分為四級(jí)：Ⅰ級(jí)

無(wú)癥狀（有相應(yīng)體征）。Ⅱ級(jí)

中等量活動(dòng)后出現(xiàn)癥狀（爬樓）。Ⅲ級(jí)

輕微活動(dòng)后出現(xiàn)癥狀（散步）。Ⅳ級(jí)

靜息時(shí)仍有癥狀。1111病史：風(fēng)濕熱病史、心房纖顫史、栓塞史、用藥情況及心功能情況。臨床表現(xiàn)：1.癥狀：主要為活動(dòng)后心累，可伴有呼吸困難與咯血。

早期為左心功能不全癥狀，晚期為右心功能不

全癥狀。三、診斷：12122.體征：

一般體征：二尖瓣面容、紫紺及體循環(huán)淤血的體征。心臟體征：心界擴(kuò)大，心臟抬舉樣搏動(dòng)，心尖區(qū)舒張期震顫，肺動(dòng)脈瓣區(qū)拍擊感。

心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。肺動(dòng)脈瓣二音（P2）與心尖區(qū)舒張期雜音結(jié)合判斷二尖瓣狹窄嚴(yán)重程度（二者均響→狹窄重；二者均輕→狹窄輕；P2亢進(jìn)

+舒張期雜音輕→狹窄極重）栓塞所致的神經(jīng)系統(tǒng)體征——略1313輔助檢查心臟彩超：準(zhǔn)確、可靠、定量、無(wú)創(chuàng)，是確診的主要手段。了解瓣膜病變類(lèi)型及程度、各房室長(zhǎng)大情況、有無(wú)血栓贅生物及心功能測(cè)定。心三位片：后前位（梨形心）、左斜前、右斜前了解雙肺淤血、心胸比例及各房室大小，對(duì)選擇手術(shù)入路有一定幫助。心電圖：主要判斷有無(wú)房顫、心房長(zhǎng)大、洋地黃中毒及心室肥厚情況。1414

梨形心

二尖瓣面容1515161818右側(cè)為正常男性的胸片，可以看出正常胸心比例≤0.5注：心胸比例是指心臟最大橫徑在X線片的投影與胸廓相應(yīng)位置的橫徑相比的比例。16竇性心律→房顫心律→1217

僅適用于早期病變。主要措施是限制鈉鹽攝入，強(qiáng)心利尿和擴(kuò)血管等治療。如有心房纖顫尚需抗凝治療。

內(nèi)科治療僅為姑息療法，不能從根本上解除病變瓣膜造成的血流動(dòng)力學(xué)障礙。在內(nèi)科治療情況下，患者從發(fā)生癥狀到完全致殘平均7.3年，10年存活率僅為15%-42%。四、心臟瓣膜病的內(nèi)科治療1818

二尖瓣狹窄手術(shù)治療的目的是從根本上解除二尖瓣狹窄產(chǎn)生的機(jī)械性梗阻，有效改善心臟功能，恢復(fù)患者日常活動(dòng)與工作能力，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命。內(nèi)科治療單純二尖瓣狹窄的5年生存率45%，閉式二尖瓣分離術(shù)后5年存活率85%，二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后5年生存率可達(dá)98%，10年達(dá)96%，15年達(dá)89%。據(jù)統(tǒng)計(jì)術(shù)前心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)占87.1%的大宗病案中，術(shù)后1年心功能恢復(fù)至Ⅰ-Ⅱ級(jí)者占96%。五、外科治療（SurgicalTreatment)1919

1925年，Souttar首先采用切開(kāi)左心耳，右食指插入左心房?jī)?nèi)分離狹窄瓣孔獲成功，開(kāi)創(chuàng)二尖瓣手術(shù)新紀(jì)元，Bailey1948年進(jìn)行推廣。

1954年，Beiley與Neptune介紹右側(cè)經(jīng)房間溝分離二尖瓣。

1957年Logan介紹經(jīng)左心尖插入擴(kuò)張器，結(jié)合左心耳內(nèi)食指引導(dǎo)分離二尖瓣的“閉式二尖瓣分離術(shù)”。該術(shù)式一直沿用至今，是閉式分離術(shù)中最有效的方法。（一）歷史2020

同年（1957），Lillehei等進(jìn)行心內(nèi)直視二尖瓣分離術(shù)成功。我國(guó)1954年開(kāi)展二尖瓣閉式分離術(shù)，

1957年行右徑閉式分離二尖瓣術(shù)，

1960年行二尖瓣直視分離術(shù)，

1965年二尖瓣替換術(shù)成功。21211.有相應(yīng)臨床癥狀，心功能Ⅱ-Ⅲ級(jí)；2.瓣膜中度或以上病變（狹窄伴/或關(guān)閉不全）；3.心臟長(zhǎng)大或心室肥厚（動(dòng)脈瓣狹窄）；4.無(wú)風(fēng)濕活躍；5.排除心肌病及其他相關(guān)疾病。（二）心臟瓣膜病手術(shù)指征22221.二尖瓣閉式分離術(shù)：

使用器械將狹窄的二尖瓣口擴(kuò)開(kāi)，根據(jù)病變情況及醫(yī)生習(xí)慣選用左徑、右徑或雙徑，一般左徑為主。手術(shù)死亡率與直視分離相近，約2%。術(shù)后88%的病人可恢復(fù)Ⅰ-Ⅱ級(jí)心功，但術(shù)后遠(yuǎn)期仍將重新狹窄，需手術(shù)換瓣。（三）手術(shù)方式介紹：二尖瓣閉式分離術(shù)二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)二尖瓣直視分離術(shù)

二尖瓣置換術(shù)23232524(1)年齡較輕、瓣膜無(wú)明顯鈣化、大瓣活動(dòng)度及彈性尚好；(2)二尖瓣狹窄為主，不伴明顯二尖瓣及主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；(3)竇性心律，無(wú)栓塞及房顫史；（4）左房?jī)?nèi)無(wú)血栓。二尖瓣閉式分離術(shù)手術(shù)適應(yīng)證25252.二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)——適應(yīng)證同上。優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)創(chuàng)傷小，住院時(shí)間短，避免了閉式二尖瓣分離術(shù)后再手術(shù)換瓣時(shí)心包粘連的風(fēng)險(xiǎn)。缺點(diǎn)：術(shù)后復(fù)發(fā)率高，再狹窄后仍需手術(shù)換瓣，有一定并發(fā)癥（房缺、心包填塞、導(dǎo)管嵌頓、心律紊亂）。目前，球囊擴(kuò)張術(shù)已逐漸取代閉式二尖瓣分離術(shù)。2626手術(shù)適應(yīng)證：①瓣葉條件較好；②有心房纖顫及栓塞史；③左心房血栓。優(yōu)點(diǎn)：①直視下徹底清除血栓，避免栓塞危險(xiǎn)；②解除狹窄較徹底；③根據(jù)病情尚可換用其他術(shù)式-如成形或換瓣。3.二尖瓣直視分離術(shù)（需體外循環(huán)）2727缺點(diǎn)：風(fēng)心病的瓣葉組織及瓣下結(jié)構(gòu)損害常較重，成形或直視分離效果不佳。且術(shù)后仍將再狹窄（時(shí)間約8-12年），若再次手術(shù)換瓣風(fēng)險(xiǎn)大、死亡率高，故風(fēng)心病二尖瓣狹窄的直視分離術(shù)指征掌握較嚴(yán)格。

2828(1)歷史

1945年開(kāi)始從事主動(dòng)脈瓣替換的研究，因栓塞、感染和血栓形成等并發(fā)癥未成功。1960年Starr首次應(yīng)用籠球瓣（機(jī)械瓣）置換二尖瓣成功（長(zhǎng)海醫(yī)院于1965年完成國(guó)內(nèi)首例二尖瓣置換術(shù)，患者術(shù)后27年死于結(jié)腸癌）。4.二尖瓣置換術(shù)（MitralValveReplacement，MVR）2929(2)療效

心臟瓣膜置換術(shù)是一種有效的瓣膜疾病治療手段，術(shù)前III-Ⅳ級(jí)心功的患者術(shù)后第1年恢復(fù)至Ⅰ-Ⅱ級(jí)者＞96%，病人生活質(zhì)量、工作能力，以及預(yù)期壽命明顯改善。主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后12年存活率可達(dá)97.6%，二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后15年可達(dá)89%（1997年資料）（內(nèi)科治療10年存活率僅15%-42%。）。3030（3）理想人工心臟瓣膜的基本條件1.良好的機(jī)械性能：①耐久性好（機(jī)械瓣疲勞試驗(yàn)連續(xù)啟閉40億次，相當(dāng)于病人140年壽命）。②噪音?。ㄓ嘘P(guān)因素：制作材料，瓣葉啟閉角度，重量，胸壁厚度，心功能）。③比重應(yīng)與血液相似：1.055g/cm2。④無(wú)氣穴腐蝕。31312.良好的血流動(dòng)力學(xué)：①開(kāi)口面積應(yīng)基本達(dá)到生理開(kāi)口面積（4-6cm2）；②跨瓣壓差小（雙葉瓣4-5mmHg）；③返流量小（10%以?xún)?nèi)可以接受）；④能耗低（收縮能耗、關(guān)閉能耗與常態(tài)能耗）；⑤心室內(nèi)占有率低（以免妨礙瓣葉活動(dòng)或刺激心肌產(chǎn)生室性早搏）。3232３.良好的組織相容性：①抗血栓性---早期選用金屬塑料等，栓塞率10%-30%，近年來(lái)采用熱解碳涂層材料，瓣膜縫環(huán)Teflon或Dacron表面涂Bielite炭層，栓塞率已降至1%-2%）；②溶血少——即材料表面光滑，避免跨瓣血流障礙。3333（4）瓣膜種類(lèi)的選擇1.生物瓣：包括異種生物瓣及同種生物瓣

異種生物瓣：使用生物材料制成，異種瓣目前多用經(jīng)戊二醛處理的豬主動(dòng)瓣或牛心包瓣。優(yōu)點(diǎn)：中心血流、不需終生抗凝治療，避免了抗凝治療有關(guān)的并發(fā)癥，生活質(zhì)量較高。缺點(diǎn)：耐久性差，平均瓣膜衰敗時(shí)間8-12年，目前有20年的報(bào)道。多數(shù)病人將面臨第二次換瓣。鑒于我國(guó)換瓣人群較年輕，故目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用較少（＜5%）。343412

3

43535同種生物瓣：包括早年的人體硬腦膜、闊筋膜等組織，目前多采用同種主動(dòng)脈瓣及肺動(dòng)脈瓣，采用液氮冷凍和細(xì)胞培養(yǎng)技術(shù)，可使成纖維細(xì)胞存活，植入異體后會(huì)增殖產(chǎn)生膠原纖維。據(jù)報(bào)道Cryopreserved同種瓣壽命可達(dá)15-20年，也有自體肺動(dòng)脈瓣移植至主動(dòng)脈瓣的報(bào)道。36362.機(jī)械瓣：

最主要的優(yōu)點(diǎn)是耐久性好（見(jiàn)前述），缺點(diǎn)是需術(shù)后終生抗凝治療，生活質(zhì)量較差，并有出血及栓塞等抗凝并發(fā)癥，以及急性瓣膜機(jī)械故障發(fā)生的可能。近年來(lái)，經(jīng)改進(jìn)抗凝治療及監(jiān)測(cè)方法后，抗凝并發(fā)癥明顯減少，栓塞率1.74%病人一年，出血率0.13%病人一年，機(jī)械瓣耐久性好的優(yōu)點(diǎn)更為突出。國(guó)內(nèi)以換機(jī)械瓣為主（＞95%），西方國(guó)家以生物瓣為主（約65%）。373712433840383.瓣膜選擇的一般原則：生物瓣老年病人：主動(dòng)脈瓣置換（＞65）、二尖瓣置換（＞70歲）具有出血性疾?。ㄑ翰　⑾詽儯┗颊吣贻p女性、有強(qiáng)烈生育要求的患者機(jī)械瓣其余病人（也包括年輕女性有生育要求的患者）3940404.展望：高分子材料瓣膜組織工程瓣膜（TissueEngineeringHeartValve）——不需抗凝、耐久性好、具有生長(zhǎng)性，是最有前途的人工心臟瓣膜。4141（5）心臟瓣膜置換術(shù)后并發(fā)癥

1.出血這也是所有體外循環(huán)手術(shù)后常見(jiàn)而重要的并發(fā)癥，發(fā)生率1%~25%，約3%~7%需再開(kāi)胸止血。體外循環(huán)后出血較一般外科手術(shù)后出血的原因復(fù)雜，這主要是因?yàn)轶w外循環(huán)對(duì)凝血機(jī)制的破壞和干擾所致。根據(jù)凝血系統(tǒng)異常與否分為①外科性出血；②非外科性出血。45422.低心排綜合征（LCOS）

定義：心臟指數(shù)（心輸出量/體表面積，CI）<2.5L/min/m2，并伴有相應(yīng)癥狀者。病因：

術(shù)前因素：心臟基礎(chǔ)差，如長(zhǎng)期風(fēng)心病心肌纖維收縮力降低，合并冠心病未予以發(fā)現(xiàn)和處理者；

術(shù)中因素：心肌保護(hù)不好，缺氧、損傷冠狀血管，心臟復(fù)蘇處理不當(dāng)（心腔過(guò)脹，冠狀動(dòng)脈氣栓，輔助時(shí)間不夠），瓣膜機(jī)械故障如卡瓣，瓣周漏等。

術(shù)后因素：①血容量（前負(fù)荷）不足,這是最重要的原因；②心包填塞；③心律紊亂：④?chē)?yán)重代謝紊亂4743

LCOS診斷：包括下列三方面指標(biāo)：

①血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：BP<80-90mmHg，CVP>15-17cmH2O，肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）>20mmHg，CI<2.5L/min/m2。②交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)：脈壓小，外周血管收縮，脈搏細(xì)速，四肢濕冷，周?chē)宰辖C，皮膚花斑。③組織灌注不足表現(xiàn)：尿量<0.5ml/kg/h，代酸，中心與外周溫差↑臨床最重要的參考指標(biāo)是尿量及肢端溫度！4844LCOS治療

總的原則是急治標(biāo)，緩治本，有條件時(shí)標(biāo)本兼治。一般治療：①鎮(zhèn)靜——減少氧耗，可用嗎啡、安定等，甚至肌松劑；②機(jī)械通氣——保證供氧，支持循環(huán)，并減輕肺水腫③糾正內(nèi)環(huán)境紊亂：糾正酸中毒、補(bǔ)充電解質(zhì)、利尿以減輕心臟水負(fù)荷和心肌組織水腫；④補(bǔ)足熱量：鼻飼最常用。病因治療①補(bǔ)足血容量（前負(fù)荷）—低血容量為低心排首要原因，包括控制出血及解除心包填塞等。

②增強(qiáng)心縮力

③血管活性藥物（后負(fù)荷）。

4945（3）心律紊亂：最危險(xiǎn)的心律紊亂是室性心律失常和III°AVB處理主要是維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和使用起搏器。

（4）瓣膜機(jī)械故障：原因：手術(shù)技術(shù)問(wèn)題，瓣膜質(zhì)量問(wèn)題，血栓形成處理：手術(shù)（5）心臟換瓣術(shù)后抗凝治療并發(fā)癥：占所有換瓣術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的75%。生物瓣術(shù)后早期（3~6月）抗凝，機(jī)械瓣需終生抗凝治療。抗凝并發(fā)癥的表現(xiàn)形式：出血、栓塞、血栓形成。（6）人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎：感染性心內(nèi)膜是瓣膜置換術(shù)后的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率約1.14%，早期（1月內(nèi)）死亡率高達(dá)68%-87%，晚期36%-66%。原因：醫(yī)源性為主病原菌：G+為主，其它有G-與霉菌治療：藥物，手術(shù)5046附：體外循環(huán)簡(jiǎn)介：（CardiopulmonaryBypass,CPB

或ExtracorporealCirculation,ECC）4747（一）歷史：

1813年Legallois最先預(yù)言用一個(gè)持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)的人工泵可維持人體心臟的生理需要，1934年Debakey發(fā)明滾壓式血泵從而開(kāi)始了真正的現(xiàn)代體外循環(huán)技術(shù)。

1936年，體外循環(huán)史上有了一個(gè)劃時(shí)代的重大發(fā)現(xiàn)——發(fā)現(xiàn)肝素。

1937年Gibbon在犬身上行全體外循環(huán)實(shí)驗(yàn)獲成功。1953年，Gibbon首次報(bào)道4例體外循環(huán)下行房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)，其中1例18歲少女獲成功，從而開(kāi)創(chuàng)心臟外科直視手術(shù)的新紀(jì)元。我國(guó)1958年上海胸科醫(yī)院首例體外循環(huán)為一位9歲女孩行肺動(dòng)脈瓣狹窄解除術(shù)成功。4848（二）人工心肺機(jī)的基本結(jié)構(gòu)：①滾壓式血泵——提供血液循環(huán)動(dòng)力的人工心臟；②氧合器——能進(jìn)行氣體交換的人工肺；③變溫器——控制血液溫度的變溫裝置；④輔助設(shè)施——

過(guò)濾器，靜脈貯血器，輔助泵等。

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35050（三）體外循環(huán)的基本條件：①抗凝和凝血（肝素與魚(yú)精蛋白）；②低溫（淺低溫：30℃-32℃，中度低溫：26℃-30℃；深低溫：≤25℃）；③血液稀釋?zhuān)狠p度30%以上（氧氣運(yùn)輸效率最高）；中度：30%-20%（20%被認(rèn)為是血液稀釋的最低警線），深度：15%-10%；極度，<10%（僅用于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)）。5151（四）心肌保護(hù)

目前常用低溫+化學(xué)藥物停跳法低溫：溫度低至10℃時(shí)停跳的心肌代謝率僅為常溫下工作狀態(tài)心肌的1%，故臨床上將心臟溫度維持在10℃-15℃，可允許心臟耐受較長(zhǎng)時(shí)間的冠狀循環(huán)阻斷。5252化學(xué)藥物停跳法：早在18世紀(jì)Runger就發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈內(nèi)鉀離子過(guò)高可使心臟停止于舒張狀態(tài)。1958年，Melrose發(fā)明了鉀鹽停搏法，停跳液配方的基本原則如下：①高鉀（25mmol/L）：消除缺血心肌的電機(jī)械活動(dòng)，以免耗竭能量；②低溫（4℃）；③提供代謝基質(zhì)（ATP、葡萄糖，胰島素）；④緩沖劑——對(duì)抗無(wú)氧代謝產(chǎn)生的酸中毒。⑤高滲性：減輕缺血和低溫所造成的心肌水腫；⑥穩(wěn)定細(xì)胞膜——普魯卡因。5353

常見(jiàn)心臟瓣膜病臨床特點(diǎn)總結(jié)5454主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣狹窄病因風(fēng)濕性為主，其次為退行性與感染性。老年退行性為主，其次為先天性二葉畸形與風(fēng)濕性病理瓣膜增厚攣縮，脫垂，穿孔，贅生物形成瓣膜交界融合，鈣化，病生左室前負(fù)荷↑-心腔↑-舒末壓及室壁張力↑-左心衰-左房壓及肺A壓↑-右心衰-全心衰左室后負(fù)荷↑-左室向心性肥厚-心肌缺氧-舒縮功能↓-左心衰癥狀活動(dòng)后心累，心絞痛，左心衰活動(dòng)后心累，三聯(lián)癥（暈厥，心絞痛，左心衰）體征心界向左下擴(kuò)大，主動(dòng)脈瓣付區(qū)舒張?jiān)缰衅趪@息樣雜音，外周血管征（＋）心界不大，主動(dòng)脈瓣區(qū)噴射樣收縮期雜音5555主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣狹窄胸片心臟長(zhǎng)大，靴形心（左室大）心臟不大，心尖園鈍，升主動(dòng)脈狹窄后擴(kuò)張心電圖（ECG）左室肥厚左室肥厚、勞損心臟彩超（UCG）主動(dòng)脈瓣舒張期關(guān)閉不全，瓣葉攣縮、脫垂、穿孔，左室長(zhǎng)大，主動(dòng)脈根部增寬主動(dòng)脈瓣鈣化，跨瓣壓差↑，升主動(dòng)脈狹窄后擴(kuò)張，左室流出道繼發(fā)狹窄診斷臨床表現(xiàn)+心臟彩超+心電圖+胸片同左藥物治療強(qiáng)心，利尿，擴(kuò)血管利尿手術(shù)治療人工瓣膜置換，成形人工瓣膜置換，球囊擴(kuò)張5656二尖瓣狹窄二尖瓣關(guān)閉不全病因風(fēng)濕性為主風(fēng)濕性、退行性、感染性病理瓣膜增厚、攣縮、融合、鈣化瓣膜增厚、攣縮、粘液變性、穿孔病生二尖瓣狹窄→左房壓力↑并擴(kuò)大（左室前負(fù)荷↓）-左心功能不全→肺靜脈壓↑→肺動(dòng)脈高壓→右心功能不全→體循環(huán)淤血。二尖瓣關(guān)閉不全→左室前負(fù)荷↑并擴(kuò)大（左室長(zhǎng)大為主），因后負(fù)荷↓故早期無(wú)明顯心功能不全癥狀早期為左心功能不全（急性肺水腫）晚期為右心功能不全（體循環(huán)淤血）左心功能不全癥狀出現(xiàn)早左心功能不全-右心功能不全左心功能不全癥狀出現(xiàn)晚而重體征二尖瓣面容，心界擴(kuò)大，心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音，P2亢進(jìn)，肺水腫或體循環(huán)淤血體征心界向左下擴(kuò)大，心尖區(qū)收縮期雜音，向腋下及后背傳導(dǎo)，肺水腫或體循環(huán)淤血體征胸片雙肺充血，”梨形心“（左房右室長(zhǎng)大，肺動(dòng)脈段突出）雙肺充血，左室長(zhǎng)大為主。5757二尖瓣狹窄二尖瓣關(guān)閉不全心電圖（ECG）P波呈雙峰，電軸右偏，右室肥厚，大多數(shù)病人伴心房纖顫電軸左偏，左室肥厚，大多數(shù)病人伴心房纖顫心臟彩超（UCG）二尖瓣狹窄（分度），左房長(zhǎng)大，左室正?；蜉^小，房顫時(shí)常有血栓二尖瓣關(guān)閉不全（分度），左室長(zhǎng)大，房顫時(shí)常無(wú)血栓診斷

臨床表現(xiàn)+UCG+ECG+胸片藥物治療強(qiáng)心+利尿+擴(kuò)血管手術(shù)指征1.癥狀明顯（心功能II-III級(jí)）；2.瓣膜中度以上病變；3.心臟明顯長(zhǎng)大；同左手術(shù)方法1.球囊擴(kuò)張；2.瓣膜置換1.瓣膜成形；2.瓣膜置換5858常見(jiàn)先天性心臟病臨床特點(diǎn)總結(jié)5959左向右分流

ASDVSDPDA右向左分流

TOF無(wú)分流

PS癥狀肺部感染肺部感染活動(dòng)受限心內(nèi)膜炎喂養(yǎng)困難肺部感染活動(dòng)受限心內(nèi)膜炎喂養(yǎng)困難活動(dòng)受限，暈厥喂養(yǎng)困難蹲踞現(xiàn)象活動(dòng)受限，暈厥體征Ⅰ-Ⅱ級(jí)SMP2亢進(jìn)，固定分裂發(fā)育差Ⅲ-Ⅵ級(jí)SM伴震顫，

P2亢進(jìn)發(fā)育差連續(xù)性機(jī)器樣雜音，P2亢進(jìn)發(fā)