COPD加重期治療PPT課件2

COPD急性加重期的治療COPD規(guī)范化診斷和治療1主要內(nèi)容一、定義和發(fā)病機制二、AECOPD的臨床評估三、AECOPD的治療（一）AECOPD的門診治療

（二）AECOPD的住院治療四、機械通氣五、經(jīng)常遇到的問題2一、定義和發(fā)病機制3AECOPD的定義ＣＯＰＤ急性加重期是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變ＣＯＰＤ基礎(chǔ)的常規(guī)用藥者，通常指在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽，咳痰，氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性式粘膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)．

4COPD急性癥狀加重的常見誘因呼吸系統(tǒng)感染氣道痙攣（空氣污染，氣候改變等導(dǎo)致）排痰障礙合并心功能不全、氣胸、胸腔積液、返流誤吸其它：不適當(dāng)吸氧、鎮(zhèn)靜劑或利尿藥，呼吸肌疲勞等病

5COPD頻繁急性發(fā)作(＞2次/年)的危險因素年齡增大肺功能受損程度加重慢性粘液分泌過多既往發(fā)作頻繁每日均發(fā)作咳嗽和喘鳴MiravitllesM.EurRespirJ.2002,20:9s6慢性細菌定植慢性炎癥(細菌+宿主-介導(dǎo)的免疫因子)呼吸道上皮受損宿主防御機制受損:呼吸道病毒新的細菌菌株環(huán)境刺激急性或慢性炎癥(細菌+宿主-介導(dǎo)的免疫因子)肺功能進行性下降，以及生活質(zhì)量進行性惡化感染/吸煙/刺激物慢性循環(huán)急性循環(huán)發(fā)病機制2023/4/157巨噬細胞TNF-IL-8IL-6

細菌病毒非感染因素（污染）上皮細胞氧化應(yīng)急反應(yīng)中性粒細胞COPD急性加重時炎癥Source:PeterJ.Barnes,MD8正常吸氣呼氣肺泡附著輕/中度COPD

彈性喪失嚴(yán)重COPD

肺泡附著喪失關(guān)閉smallairway健康狀態(tài)↓COPD時氣流陷閉Source:PeterJ.Barnes,MD呼吸困難運動能力↓氣流陷閉過度充氣急性加重時氣流陷閉進一步加重9急性加重時VA/Q異常進一步加重嚴(yán)重的低氧血癥肺泡擴張細支氣管狹窄,阻塞,粘液栓形成氣體交換減少肺組織的橫斷面10Donaldsonetal.Thorax2002;57:847-52FEV1(L)0.750.800.850.900.9501234年

109例COPD患者4年研究，急性發(fā)作對肺功能的影響平均FEV1=1.00L頻發(fā)加重，每年下降4.22%非頻發(fā)加重，每年下降3.59%AECOPD對肺功能的影響11與社會脫節(jié)生活質(zhì)量變差進一步加重住院危險增加極度焦慮肺功能減退癥狀加重死亡率升高COPD急性加重的影響疾病負擔(dān)沉重活動受限12AECOPD惡性循環(huán)觸發(fā)因素（例如：感染、吸煙、污染和其他疾?。├w毛清除受損惡性循環(huán)細菌定植抗菌藥物氣道上皮損傷細菌產(chǎn)物

炎癥反應(yīng)（細胞因子、酶）COPD急性加重彈性蛋白酶/抗彈性蛋白酶失衡彈性蛋白溶解13

氣道炎癥進一步放大、加重氣體陷閉和動態(tài)肺過度充氣加重呼吸作用增加,呼吸肌疲勞衰竭VA/Q異常進一步加重低氧血癥加重

小結(jié)

14二、AECOPD的臨床評估15嚴(yán)重程度評估-1COPD病情嚴(yán)重度取決于肺功損害程度,全身效應(yīng)和合并癥,并非僅與氣流受限有關(guān).16嚴(yán)重程度評估-2急性加重前后情況對比肺功能改變合并癥

癥狀變化體征變化血氣變化

其他實驗室檢查17嚴(yán)重程度評估-3COPD急性加重期的評估：病史和體征病史：FEV1的嚴(yán)重程度病情加重或新癥狀出現(xiàn)的時間既往加重次數(shù)（急性加重/住院）合并癥目前穩(wěn)定期的治療方案體征：輔助呼吸肌參與呼吸運動胸腹矛盾運動進行性加重或新出現(xiàn)的中心性紫紺外周水腫血流動力學(xué)不穩(wěn)定右心衰竭征象反應(yīng)遲鈍18合并癥評估糖尿病、冠心病、骨質(zhì)疏松、抑郁,貧血、肝、腎功能異常、肺癌腦血管病變(吸入性肺炎)肺栓塞:螺旋CT和血管造影,血漿D-二聚體檢測是鑒別COPD加重與肺栓塞的主要手段,D-二聚體不高是除外肺栓塞的有用指標(biāo).19鑒別診斷酷似AECOPD癥狀的疾病

肺炎氣胸胸腔積液肺栓塞充血性心衰心律失?；颊咭缽男圆?治療中斷ＡＥＣＯＰＤ20呼吸衰竭動脈血氣分析:在海平面呼吸空氣條件下,PaO2<60mmHg和/或PaCO2>50mmHg,提示呼吸衰竭.PaO2<50mmHg,PaCO2>70mmHg,pH<7.30提示病情危重,需進行嚴(yán)密監(jiān)護或入住ICU行無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣治療.21三、AECOPD的治療22AECOPD目標(biāo)治療短期目標(biāo)治愈/改善癥狀盡快恢復(fù)細菌負荷減少(清除)支氣管炎癥反應(yīng)減輕長期目標(biāo)延長急性發(fā)作的間隔時間減緩COPD進展提高生活質(zhì)量減慢肺功能下降的速度降低社會的經(jīng)濟負擔(dān)2023/4/1523AECOPD的治療**急性加重原因：感染性的或非感染性的。**嚴(yán)重程度分級：目前尚無一致意見，ATS/ERS新指南治療參考建議：I級：門診治療；II級：住院治療；III級：急性呼吸衰竭－ICU治療。2425

1.門診治療（I級）患者教育檢查吸入技術(shù)考慮應(yīng)用儲霧罐裝置支氣管擴張劑短效β2激動劑和/或定量吸入異丙托溴胺考慮加用長效支氣管擴張劑皮質(zhì)激素潑尼松30-40mg口服7-10天考慮使用吸入皮質(zhì)激素抗生素按照痰液特征的改變，開始抗生素治療根據(jù)當(dāng)?shù)丶毦退幍那闆r選用抗生素阿莫西林/氨芐青霉素，頭孢菌素強力霉素大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如對上述抗生素治療無效，考慮使用以下抗生素：阿莫西林/克拉維酸呼吸喹諾酮262.

住院患者的治療（II級）支氣管擴張劑短效β2激動劑和/或定量吸入異丙托溴胺氧療（如氧飽和度<90%）皮質(zhì)激素如患者耐受，口服潑尼松30～40mg/日，7-10d

如患者不耐受口服，則應(yīng)用相等劑量的皮質(zhì)激素靜脈滴注，7-10天考慮應(yīng)用定量吸入或霧化吸入皮質(zhì)激素抗生素（根據(jù)當(dāng)?shù)丶毦退幥闆r選用抗生素）按照患者痰液特征的改變，開始抗生素治療選擇抗生素應(yīng)該根據(jù)當(dāng)?shù)丶毦退幥闆r選用阿莫西林/克拉維酸呼吸喹諾酮（加替沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）疑有銅綠假單胞菌和/或其他腸道細菌感染，考慮聯(lián)合治療273.住ICU患者的治療（III級:急性呼吸衰竭）氧療通氣支持支氣管擴張劑短效β2激動劑定量吸入異丙托溴胺每2-4小時2噴如已經(jīng)進行呼吸機治療，考慮應(yīng)用進行定量吸入考慮加用長效支氣管擴張劑皮質(zhì)激素口服潑尼松30～40mg/日，7-10天如不耐受口服，應(yīng)用相等劑量的皮質(zhì)激素進行靜脈滴注，7-10天考慮應(yīng)用定量吸入或霧化吸入皮質(zhì)激素抗生素（根據(jù)當(dāng)?shù)丶毦退幥闆r選用抗生素）選擇抗生素應(yīng)該根據(jù)當(dāng)?shù)丶毦退幥闆r來選用阿莫西林/克拉維酸呼吸喹諾酮（加替沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）如有銅綠假單胞菌和/或其他腸道細菌感染，考慮聯(lián)合治療28（一）AECOPD的門診治療29急性發(fā)作期的門診治療輕中度COPD患者急性發(fā)作期,可在院外治療.適當(dāng)增加所用支氣管舒張劑的劑量和頻度.加用抗膽堿能藥物,如:異丙托溴胺或噻托溴胺,吸入治療.給予數(shù)天較大劑量的霧化治療.如沙丁胺醇2500ug,異丙托溴胺500ug,或沙丁胺醇1000ug加異丙托溴胺250-500ug霧化吸入.30全身使用糖皮質(zhì)激素對加重期治療有益,可促進病情緩解和肺功能的恢復(fù).基礎(chǔ)FEV1<50%預(yù)計值,可口服潑尼松龍,每日30-40mg,療程7-10天(GoLD2006)ICS/LABA吸入治療.急性發(fā)作期的門診治療31具有COPD加重癥狀并有膿性痰者,可酌情使用抗生素根據(jù)不同的肺功能狀態(tài),并兼顧有無綠膿桿菌感染的因素,及當(dāng)?shù)丶毦餍汹厔?選用抗生素急性發(fā)作期的門診抗生素治療32（二）AECOPD的住院治療331.控制性氧療

氧療的目標(biāo)：PaO2>8.0kPa(60mmHg)和SaO2>90%注意:滿意的氧合兼顧避免CO2儲留的發(fā)生給氧方式:鼻導(dǎo)管、Venturi、面罩、機械通氣342.支氣管擴張劑的治療一類作為COPD癥狀治療的主要藥物支氣管擴張劑：能通過改善支氣管平滑肌的張力而改善通氣功能的一類藥物

Poiseuille流體力學(xué)定律:R=8Lη／Лr4

R指流體流經(jīng)管道所遇到的阻力，η指某種流體的粘滯系數(shù)（在人體是空氣，應(yīng)視為不變量）L指管理長度（在某一人體應(yīng)視為不變量）r指流體流經(jīng)管道的半徑35

2受體激動劑短效：沙丁胺醇、特布他林

長效：福莫特羅、沙美特羅抗膽堿能藥物短效:異丙托品(IPratropine)、氧托品(Oxitropine)

長效：泰烏托品(Tiotropine)茶堿類臨床常用的支氣管擴張劑36支氣管舒張劑的聯(lián)合應(yīng)用2-受體激動劑,抗膽堿能藥物,茶堿類藥物,由于作用機理不同,藥代及藥動學(xué)特點不同,且分別作用于不同大小的氣道；藥物的聯(lián)合應(yīng)用,可獲得更大效應(yīng)的支氣管舒張效應(yīng),減少不良反應(yīng),可同時使用二到三種藥物改善氣流受限。37肺部炎癥COPD病理學(xué)氧化應(yīng)激反應(yīng)蛋白酶修復(fù)機制抗蛋白酶抗氧化治療宿主因素增強機制吸煙生物燃料污染Source:PeterJ.Barnes,MD

3.糖皮質(zhì)激素治療38支氣管舒張劑+口服或靜脈用糖皮質(zhì)激素(甲潑尼龍)建議強的松龍30-40mg/d療程7-10天延長給藥時間不能增加療效,相反會使副作用增加糖皮質(zhì)激素治療39全身激素治療的主要不良反應(yīng)骨：骨質(zhì)疏松和骨折性功能異常易發(fā)感染精神癥狀電解質(zhì)紊亂代謝：肥胖、糖代謝紊亂循環(huán)系統(tǒng)：高血壓眼：白內(nèi)障和青光眼皮膚：痤瘡、多毛、紫紋、色素沉著內(nèi)分泌系統(tǒng)：庫欣綜合征、抑制HPA軸40霧化吸入治療霧化吸入治療：將藥物轉(zhuǎn)化為氣溶膠，經(jīng)吸入途徑直接吸至下氣道和肺達到治療目的一種治療方法。氣溶膠：指能懸浮于空氣中的微小液體或固體微粒。優(yōu)點：藥物吸收快，作用部位直接，給藥劑量低，肺內(nèi)沉積率高，副作用少，已廣泛用于COPD急性加重治療。41霧化吸入療法更優(yōu)越

藥物直達靶器官起效迅速局部藥物濃度高全身副作用最小所用藥物劑量小42霧化糖皮質(zhì)激素治療AECOPD霧化糖皮質(zhì)激素治療AECOPD的療效與全身用藥相近，快速改善肺功能、改善低氧血癥；霧化糖皮質(zhì)激素治療非酸中毒AECOPD,可替代或減少全身糖皮質(zhì)激素治療的劑量；并減輕全身糖皮質(zhì)激素的副作用；霧化吸入布地奈德8mg治療AECOPD與全身潑尼松龍40mg療效相當(dāng)。434.抗生素治療

Ⅰ類患者同時具有氣促加重，咳嗽痰量增加，膿性痰，推薦使用抗生素Ⅱ類患者具有2項表現(xiàn)如有膿性痰，推薦應(yīng)用抗生素如無膿性痰，不推薦應(yīng)用抗生素Ⅲ類患者僅具有1項表現(xiàn)不推薦應(yīng)用抗生素Anthonisen標(biāo)準(zhǔn)2023/4/1544AECOPD抗菌治療策略應(yīng)該符合GOLD的總體治療原則:減少AECOPD的發(fā)病次數(shù)延長兩次急性發(fā)作的間期迅速改善患者癥狀,改善肺功能早期診斷并給與適當(dāng)?shù)目咕幬镞M行治療，從而減緩疾病進展，降低死亡率。45影響COPD急性感染的閾值因素內(nèi)在因素肺功能水平吸煙數(shù)量防御機制受損伴隨疾病氣道高反應(yīng)性年齡外在因素細菌種類寒冷空氣質(zhì)量穩(wěn)定和發(fā)作期治療46COPD急性加重病因細菌病毒不典型病原體理化因素季節(jié)環(huán)境原因不明環(huán)境因素原因不明感染2023/4/1547不典型致病菌的在AECOPD中的作用尚存在爭議；4%-20%的COPD急性加重患者中分離出肺炎支原體，8.9%分離到肺炎衣原體。病毒感染亦為COPD急性加重的常見原因，病毒感染率為39%（PCR檢測），其中鼻病毒和RSV最常見。非典型致病原因48AECOPD時病原菌分層輕度（FEV1）中度（FEV1）重度（FEV1）極重度，頻發(fā)＞80%50%－80%30%－50%＜30%肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌卡它莫拉氏菌G-腸桿菌科MRSA綠膿假單胞菌49COPD患者急性加重期病原菌分層分組定義病原微生物A輕度COPD流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌，卡他莫拉氏菌，肺炎衣原體，肺炎支原體B沒有綠膿假單胞菌感染高危因素中-重度COPDA組+腸桿菌科，肺炎克雷伯桿菌，大腸桿菌，變形桿菌，腸桿菌屬等C有綠膿假單胞菌感染高危因素的中-重度COPDB組+綠膿假單胞菌2023/4/1550AECOPD時的微生物學(xué)檢測

重度急性加重的COPD患者（C組）可能為難治性病原菌感染（綠膿假單胞菌）或?qū)股啬退帲ㄔ褂每股鼗蚩诜に刂委?，病程較長，每年急性加重超過4次，F(xiàn)EV1<30%）推薦進行痰培養(yǎng)或氣管內(nèi)吸取分泌物（機械通氣患者）檢測致病菌及藥敏，有針對性選用抗生素。51AECOPD入院患者抗生素經(jīng)驗治療分組診斷口服治療其他可選擇藥物非口服治療A輕度COPD無合并疾病一般不需要用抗生素,如需要用抗生素用阿莫西林、替卡西林阿莫西林-克拉維酸，大環(huán)內(nèi)酯類，左旋氧氟沙星，莫西沙星B中-重度COPD無綠膿假單胞菌感染高危因素阿莫西林-克拉維酸阿莫西林-克拉維酸二代或三代頭孢菌素左旋氧氟沙星莫西沙星C中-重度COPD有綠膿假單胞菌感染高危因素環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素氨基糖苷類抗生素2023/4/1552感染綠膿假單胞菌的危險因素有近期的住院病史頻繁應(yīng)用抗生素（一年內(nèi)用過四次）或近3月內(nèi)用過抗生素重度COPD（FEV1<30%）既往急性加重時曾分離出綠膿假單胞菌或穩(wěn)定期有綠膿假單胞菌2023/4/1553抗假單胞菌青霉素（特治星）抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢他啶，頭孢吡肟）碳青霉烯類（亞胺培南，美洛培南）單環(huán)類（氨曲南）氨基糖苷類（阿米卡星、奈替米星）喹諾酮類（環(huán)丙沙星，左氧氟沙星）多粘菌素（毒性太大）具有抗假單胞菌活性的抗菌藥物545.輔助治療措施注意補充營養(yǎng)注意液體和電解質(zhì)的平衡注意積極的痰引流識別和治療伴隨疾病(冠心病,糖尿病,高血壓)及合并癥(休克,DIC,上消化道出血,胃腸功能不全等)55四、機械通氣56機械通氣機械通氣無論是無創(chuàng)還是有創(chuàng)都不是一種治療,而是生命支撐的一種方式,籍此維持生命.讓病因治療有時間發(fā)揮作用,使呼吸衰竭得到逆轉(zhuǎn).機械通氣需動脈血氣監(jiān)測,初始第一小時,此后6-8小時作一次,以后每24小時監(jiān)測一次.577.無創(chuàng)間歇通氣（NIV）的應(yīng)用（1）AECOPD患者，如合并急性呼吸衰竭，無創(chuàng)通氣治療可改善呼吸性酸中毒，提高pH，降低PaCO2、呼吸頻率，減輕氣促，降低氣管插管率、住院天數(shù)及死亡率。（2）撤機時使用NIV可縮短撤機時間，縮短住ICU時間，降低醫(yī)院內(nèi)肺炎的發(fā)生率，改善60天死亡率。（3）拔管失敗的患者使用無創(chuàng)通氣可防止再插管，但不能降低死亡率。

58NIV的適應(yīng)證和相對禁忌證

適應(yīng)證中-重度呼吸困難伴輔助呼吸肌參與呼吸和腹部矛盾運動中-重度酸中毒（pH≤7.35）、高碳酸血癥（PaCO2>45mmHg）呼吸>25次/min禁忌證

呼吸暫停心血管不穩(wěn)（低血壓、心律失常、心肌梗死）精神狀態(tài)改變，不能合作易誤吸者分泌物黏稠或量大最近的面部或胃食管手術(shù)顱面部外傷固定的鼻咽部異常燒傷過度肥胖

598.AECOPD合并急性呼吸衰竭時有創(chuàng)通氣指征

不能耐受NIV或NIV治療失?。ɑ虿贿m合NIV）

嚴(yán)重呼吸困難伴輔助呼吸肌參與呼吸及腹部矛盾運動呼吸頻率>35次/min

威脅生命的低氧血癥嚴(yán)重酸中毒（pH<7.25）和/或高碳酸血癥（PaCO2>60mmHg）

呼吸暫停嗜睡，精神狀態(tài)受損心血管并發(fā)癥（低血壓，休克）其他并發(fā)癥（代謝異常、敗血癥、肺炎、肺栓塞、氣壓傷、大量胸腔積液）60五、經(jīng)常遇到的問題611.不建議應(yīng)用呼吸興奮劑2008年“慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)”關(guān)于呼吸興奮劑使用的論述：(1)COPD患者發(fā)生急性呼吸衰竭時不建議使用呼吸興奮劑;(2)只有在無條件使用或不建議使用無創(chuàng)通氣時，可使用多沙普倫（Doxapram）。622.利尿劑（1）AECOPD合并右心衰竭時用緩慢或