壓瘡的三級(jí)監(jiān)控

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南京醫(yī)科大學(xué)腦科醫(yī)院錢瑞蓮

在學(xué)習(xí)本文之前，結(jié)合實(shí)際工作你認(rèn)為壓瘡的三級(jí)監(jiān)控管理是哪三級(jí)嗎？

壓瘡是臨床常見的并發(fā)癥，據(jù)統(tǒng)計(jì)壓瘡的發(fā)生率：住院病人3%~6%[1]；昏迷、截癱病人24%~48%[2]；神經(jīng)科慢性病30~60%[3]。由于腦血管病人多為高齡，常伴有意識(shí)不清、

肢體癱瘓等病癥，為壓瘡的高危人群，因此，防治壓瘡是腦血管病護(hù)理的重要環(huán)節(jié)，但壓瘡的護(hù)理十分難辦。

南京醫(yī)科大學(xué)腦科醫(yī)院擁有神經(jīng)內(nèi)外科、神經(jīng)康復(fù)科、ICU共300多張床位，約占總床位2/5。由于收治病種的特別性，護(hù)理部對(duì)壓瘡的管理尤為重視，實(shí)行壓瘡的三級(jí)監(jiān)

控管理，即責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部三級(jí)監(jiān)控體系，在壓瘡護(hù)理取得顯著成效，現(xiàn)介紹如下：

一、責(zé)任護(hù)士的監(jiān)控

(一)評(píng)估

責(zé)任護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行全面評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括：

1、原發(fā)病狀況

2、全身狀況：意識(shí)狀況、大小便控制、合并癥。

3、營(yíng)養(yǎng)狀況：飲食習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)

體質(zhì)指數(shù)：計(jì)算方法(體重/身高2)

試驗(yàn)室的檢查：血清總蛋白、白蛋白；血紅蛋白；血糖等

4、體檢：肌力、肌張力、全身皮膚質(zhì)量(彈性、色澤、溫度、感覺)等

5、認(rèn)知能力：對(duì)疾病、壓瘡等認(rèn)識(shí)、協(xié)同、信心。

6、經(jīng)濟(jì)狀況：選用材料的參考

7、傷口局部狀況：了解傷口部位、大小、深度、有無竇道或腔洞，創(chuàng)面顏色、氣味，滲出液性質(zhì)、量，有無肉芽組織及生長(zhǎng)狀況，創(chuàng)面有無感染等

8、壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表(Braden表)打分

Braden表你會(huì)用了嗎？

Braden表有較好的信度和效度，是目前世界上應(yīng)用最廣泛的評(píng)估表，該表有6個(gè)指標(biāo)，其中感知能力、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力3個(gè)指標(biāo)主要測(cè)量高強(qiáng)度和長(zhǎng)期壓力對(duì)壓瘡形成的

危險(xiǎn)程度；潮濕度、營(yíng)養(yǎng)攝取能力、摩擦力和剪切力，主要評(píng)估組織對(duì)壓力的耐受性。評(píng)分總分范圍6-23分，分值越少，病人器官功能越差，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越大。6項(xiàng)累計(jì)

總分<12分，預(yù)示有壓瘡發(fā)生高度危險(xiǎn)；總分12-14分為中度危險(xiǎn)；15-17分為輕度危險(xiǎn)；≥18分認(rèn)為無壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)。

責(zé)任護(hù)士通過以上評(píng)估，分析病人所處壓瘡危險(xiǎn)狀態(tài)，制定防治計(jì)劃，對(duì)極高危和院前壓瘡的病人立刻報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)。

(二)措施

1、高、中危病人預(yù)防措施

(1)翻身：翻身是預(yù)防壓瘡最經(jīng)濟(jì)有效的方法，根據(jù)病情1~3小時(shí)翻身一次，病人側(cè)臥位，背部與床鋪的角度以45°為宜；半臥位床頭抬高<30°,時(shí)間<30min/次。

(2)應(yīng)用氣墊床或海綿墊：Braden表評(píng)分≤11分，必需使用氣墊床減壓

(3)酌情使用預(yù)防壓瘡的敷料，不使用圓形氣圈；

(4)全身營(yíng)養(yǎng)支持：營(yíng)養(yǎng)不良在壓瘡的發(fā)生發(fā)展中僅次壓力為其次大因素，因此須給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食；

(5)及時(shí)清理大小便：尿失禁導(dǎo)致皮膚潮濕，大便失禁對(duì)皮膚損害更大；

(6)床頭交接，查看病人局部狀況。

(7)制動(dòng)病人：使用減壓貼；定時(shí)抬高臀部腰部；臀等部位墊靠枕；改變著力點(diǎn)；有條件使用懸浮床，阻止在受壓發(fā)紅的部位按摩(按摩會(huì)加重局部缺氧)。

在傷口清潔無菌條件下，枯燥合潮濕傷口哪種更有利于傷口愈合？

2、有壓瘡病人創(chuàng)面處理

傷口的分類及處理原則：

[4]

紅色傷口：指治療過程中有健康血流的肉芽組織傷口或增生期外觀紅色的傷口，清潔或正在愈合中的傷口也屬于此類。處理的原則：保護(hù)傷口及其周邊組織，保持傷口局部潮濕

清潔。

黃色傷口：指?jìng)谕庥^有壞死殘留物，傷口基底多附有黃色分泌物和脫落壞死組織。一般黃色傷口又指感染傷口。處理原則：清潔傷口和消炎，清除膿性分泌物和控制局部感染。

黑色傷口：指缺乏血液供給而壞死并有干硬痂的傷口，如深度壓瘡表面的壞死痂皮。處理原則：清創(chuàng)，盡早清除壞死組織。高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性病患者及干性黑色傷口宜采用

自溶清創(chuàng)，濕性壞疽傷口不宜使用自溶清創(chuàng)。

混合性傷口：指紅色和黑色混合性傷口，黃色和黑色混合性傷口，紅、黃、黑混合性傷口。處理原則：清除黑色壞死組織，去除黃色分泌物，控制局部感染，保護(hù)紅色肉芽組織。

值得一提的是傷口的濕性愈合理論漸漸被國(guó)人所接受：過去認(rèn)為傷口清潔、枯燥有利創(chuàng)面愈合，而研究說明無菌潮濕傷口環(huán)境更有利創(chuàng)面上皮細(xì)胞移生、爬行，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，

加速愈合過程。

3、健康教育

病人及家屬或照料者共同參與。教育內(nèi)容包括壓瘡形成原因、危險(xiǎn)因素；全身營(yíng)養(yǎng)的重要性及營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃的執(zhí)行；皮膚清潔枯燥的重要性及皮膚護(hù)理要點(diǎn)；臥位放置及翻身技巧、

減壓墊的作用。

二、護(hù)士長(zhǎng)的監(jiān)控

(一)評(píng)估

1、護(hù)士長(zhǎng)評(píng)估本病區(qū)護(hù)理人員防治壓瘡能力，包括：知識(shí)水平：護(hù)士是否經(jīng)過壓瘡知識(shí)的培訓(xùn)、把握的狀況如何。

實(shí)踐能力：了解病區(qū)每位護(hù)士處理壓瘡的經(jīng)驗(yàn)和能力。

猜一猜這些字母代表什么意思。你答對(duì)了嗎？可有更好解釋。

2、全面評(píng)估病區(qū)內(nèi)壓瘡的高危病人：護(hù)士長(zhǎng)圍繞以下八方面，了解高危病人的有關(guān)資料，做到胸中有數(shù)。

WhoWhatWhenWhere

WhyWhichHowHowmuch

(二)檢查落實(shí)

1、檢查途徑：早晚交接班、創(chuàng)面處理、危重病人的專門檢查、護(hù)士長(zhǎng)不在班委托其他人員檢查。

2、檢查內(nèi)容：(1)每日晨床邊查房：皮膚：全身皮膚是否清潔、完好

局部傷口：創(chuàng)面進(jìn)展、有無擴(kuò)大或縮小，有無滲出。

床單位：床鋪清潔、平整。

減壓措施的執(zhí)行狀況：如氣墊床充氣的飽和度、是否按時(shí)翻身、臥位是否正確等。

(2)在處理創(chuàng)面時(shí)：了解傷口狀況，評(píng)估處理效果，提出修改看法。

(3)查看翻身記錄、交班報(bào)告、護(hù)理記錄、壓瘡發(fā)生表與追蹤表。

(三)及時(shí)匯報(bào)

護(hù)士長(zhǎng)查看病人后，核實(shí)護(hù)士評(píng)估與病人實(shí)際狀況是否相符，并通過壓瘡的發(fā)生表和追蹤表報(bào)告護(hù)理部。對(duì)有一定護(hù)理難度的病人，征求科護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理部看法，必要時(shí)申請(qǐng)護(hù)

搭理診。

三、護(hù)理部的監(jiān)控

護(hù)理部對(duì)全院壓瘡的防治工作進(jìn)行評(píng)估，在壓瘡的教育、科研和管理方面，開展了一系列工作。

(一)壓瘡知識(shí)的教育

護(hù)理人員只有把握壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素、機(jī)理、臨床表現(xiàn)、評(píng)估方法及防治原則等方面的知識(shí)，特別是最新研究進(jìn)展，才能正確施護(hù)。

1、調(diào)查護(hù)理人員壓瘡知識(shí)

為了使培訓(xùn)具有針對(duì)性，對(duì)各層次護(hù)理人員進(jìn)行壓瘡知識(shí)問卷調(diào)查。內(nèi)容包括：壓瘡的基礎(chǔ)知識(shí)、壓瘡最新研究進(jìn)展、護(hù)理人員對(duì)壓瘡的態(tài)度，根據(jù)結(jié)果選擇不同教育。

2、舉辦護(hù)士長(zhǎng)學(xué)習(xí)班

護(hù)士長(zhǎng)是病區(qū)護(hù)理工作的帶頭人，壓瘡最新研究成果在臨床的應(yīng)用，需得到護(hù)士長(zhǎng)的認(rèn)可，故首先要更新護(hù)士長(zhǎng)知識(shí)。

3、壓瘡知識(shí)講座

護(hù)理部組織全院護(hù)理業(yè)務(wù)活動(dòng)，進(jìn)行壓瘡知識(shí)的專題講座，使全院護(hù)理人員能系統(tǒng)學(xué)習(xí)壓瘡的理論知識(shí)。

4、舉辦繼續(xù)教育項(xiàng)目學(xué)習(xí)班

舉辦國(guó)家醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育項(xiàng)目《壓瘡護(hù)理新進(jìn)展》學(xué)習(xí)班，該項(xiàng)目課程的講授涉及壓瘡研究新進(jìn)展、濕性愈合理論、危險(xiǎn)因素的評(píng)估、老年循證護(hù)理、圍手術(shù)期護(hù)理、骨折護(hù)理、

身心整體護(hù)理及壓瘡的管理等方面內(nèi)容。聘請(qǐng)壓瘡護(hù)理專家，以及多年從事臨床壓瘡護(hù)理、具有豐富經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士長(zhǎng)授課。

(二)開展壓瘡課題研究

為了能更科學(xué)地解決壓瘡的防治問題，護(hù)理部開展了兩項(xiàng)壓瘡課題研究，通過課題的開展，提高了護(hù)理人員搞護(hù)理科研的信心和能力，促進(jìn)護(hù)理管理人員對(duì)壓瘡護(hù)理進(jìn)一步認(rèn)識(shí)、

探討。

(三)改進(jìn)壓瘡護(hù)理的相關(guān)管理

1、將壓瘡的發(fā)生作為考核護(hù)士長(zhǎng)的內(nèi)容之一

壓瘡發(fā)生是對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量的直接反映，也是對(duì)病區(qū)管理者在基礎(chǔ)護(hù)理管理上的一個(gè)客觀評(píng)價(jià)，把壓瘡的發(fā)生率作為考核護(hù)士長(zhǎng)的內(nèi)容之一，可促使護(hù)士長(zhǎng)對(duì)壓瘡防治的重視。

2、壓瘡呈報(bào)表的改進(jìn)

壓瘡發(fā)生表和壓瘡追蹤表，已不能涵蓋壓瘡護(hù)理研究的發(fā)展。護(hù)理部對(duì)這兩種表進(jìn)行了全面修改，修改后的新表突出重點(diǎn)，節(jié)省時(shí)間。

3、難免性壓瘡的確認(rèn)

根據(jù)您的了解，難免性壓瘡的發(fā)生率如何？

過去把所有壓瘡都?xì)w咎于護(hù)理不當(dāng)，一旦發(fā)生壓瘡均算過錯(cuò)。一些病人因制動(dòng)或全身衰竭等因素，護(hù)理人員雖然給予足夠的重視，采取了一切可以采取的護(hù)理措施，但還是發(fā)生

了壓瘡。護(hù)理部本著實(shí)事求是的原則，通過一系列嚴(yán)格的程序，進(jìn)行壓瘡定性。

4、護(hù)理部追蹤觀測(cè)壓瘡病人

對(duì)發(fā)生壓瘡的病人，護(hù)理部追蹤觀測(cè)、指導(dǎo)，全面了解壓瘡的進(jìn)展，檢查護(hù)理措施落實(shí)及護(hù)理記錄及時(shí)完成狀況直至痊愈。必要時(shí)組織院內(nèi)、外會(huì)診。

5、改善防治條件

(1)預(yù)防：壓瘡重在預(yù)防，預(yù)防的關(guān)鍵因素是減輕壓力，選擇適合的設(shè)備是一個(gè)關(guān)鍵步驟，現(xiàn)代減壓設(shè)備的應(yīng)用，大大降低了壓瘡的發(fā)生率。

[2]

護(hù)理部購(gòu)置各種

減壓設(shè)備，如氣墊床等，對(duì)壓瘡高危人群所在的病區(qū)，護(hù)理部給每張床配備特別的床墊，護(hù)理部還根據(jù)臨