病區(qū)PDCA案例跌倒墜床

病區(qū)PDCA案例跌倒墜床現(xiàn)在是1頁\一共有27頁\編輯于星期日2015-04-04,19床患兒王XX由其爺爺膝蓋處滑落地面2015-04-23，4床患兒劉X隨家長外出，在急診通道樓梯處扭傷下肢2015-05-20，05床患兒馮XX由拉起的欄桿縫隙處滑落至地面2015-05-20日，23床患者苗XX擅自離開病房，04：20在家中衛(wèi)生間摔倒2015-07-09，33患者杜XX不慎跌倒，頭部被陪護(hù)椅撞傷2015-09-17，17床患兒王XX由拉起的床欄間隙處跌落地面。。。。。。安全隱患不容忽視現(xiàn)在是2頁\一共有27頁\編輯于星期日2015年本科室共發(fā)生不良事件17件，其中跌倒墜床發(fā)生7件，占41%，2015年全年共收治患者1761，跌倒墜床發(fā)生率達(dá)0.4%,不僅給患者的身心帶來了痛苦,也增加了護(hù)理安全隱患.名詞定義跌倒墜床：指患者突然或非故意地停頓，倒于地面或比初始位置更低的地方。問題描述現(xiàn)在是3頁\一共有27頁\編輯于星期日頭腦風(fēng)暴法

護(hù)士長組織全科護(hù)士進(jìn)行討論,找出存在的問題,并分析原因.原因分析P-計劃降低住院患者跌倒墜床發(fā)生率現(xiàn)在是4頁\一共有27頁\編輯于星期日活動計劃表P-計劃現(xiàn)在是5頁\一共有27頁\編輯于星期日P-計劃患者跌倒墜床的原因現(xiàn)在是6頁\一共有27頁\編輯于星期日P-計劃患者跌倒墜床發(fā)生原因分析查檢表現(xiàn)在是7頁\一共有27頁\編輯于星期日患者跌倒墜床發(fā)生原因分析圖P-計劃現(xiàn)在是8頁\一共有27頁\編輯于星期日患者跌倒墜床發(fā)生原因分析圖P-計劃現(xiàn)在是9頁\一共有27頁\編輯于星期日P-計劃患者跌倒墜床發(fā)生因素改善前柏拉圖現(xiàn)在是10頁\一共有27頁\編輯于星期日至2016年5月將跌倒墜床發(fā)生率降低至0.2%以下。目標(biāo)設(shè)定P-計劃現(xiàn)在是11頁\一共有27頁\編輯于星期日設(shè)立患者安全管理小組明確相關(guān)職責(zé)制定工作內(nèi)容

改進(jìn)措施D-執(zhí)行現(xiàn)在是12頁\一共有27頁\編輯于星期日制定跌倒墜床防范宣教流程現(xiàn)在是13頁\一共有27頁\編輯于星期日組織人員培訓(xùn)及考核1、全體護(hù)士安全責(zé)任與意識2、宣教流程的掌握3、護(hù)理人員評估能力4、安全措施應(yīng)用5、患者發(fā)生跌倒墜床的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案改進(jìn)措施D-執(zhí)行現(xiàn)在是14頁\一共有27頁\編輯于星期日患者入院時，責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行評估，有跌倒風(fēng)險者，責(zé)任護(hù)士每班均對患者進(jìn)行評估，向患者及家屬反復(fù)宣教，簽署宣教告知書，并懸掛警示標(biāo)識。有跌倒風(fēng)險的患者，督促患者預(yù)防措施的落實(shí)，隨時監(jiān)督。責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，每班查看交班記錄，重點(diǎn)交接高?；颊?。對依從性差的患者及家屬，反復(fù)宣教，發(fā)現(xiàn)需留陪護(hù)而無陪護(hù)時，聯(lián)系家屬，家屬未來病房前，加強(qiáng)患者看護(hù)。改進(jìn)措施D-執(zhí)行現(xiàn)在是15頁\一共有27頁\編輯于星期日每班查看加床的安全性，床檔的使用，增加環(huán)境安全提示標(biāo)語，保持地面干燥平整，無障礙物，修建安全坡道，年幼患兒更換全圍欄兒童病床。新生兒放置嬰兒床。為患者選擇合適的病員服，穿防滑軟底鞋。如發(fā)生跌倒墜床事件，嚴(yán)格執(zhí)行不良事件上報流程。改進(jìn)措施D-執(zhí)行現(xiàn)在是16頁\一共有27頁\編輯于星期日對策實(shí)施與檢討現(xiàn)在是17頁\一共有27頁\編輯于星期日對策實(shí)施與檢討現(xiàn)在是18頁\一共有27頁\編輯于星期日現(xiàn)在是19頁\一共有27頁\編輯于星期日現(xiàn)在是20頁\一共有27頁\編輯于星期日1、督導(dǎo)檢查落實(shí)效果2、存在問題及時糾正3、定期討論分析改進(jìn)效果C-檢查現(xiàn)在是21頁\一共有27頁\編輯于星期日1、責(zé)任護(hù)士能夠動態(tài)評估。2、對高?；颊吣車?yán)格交接班，采取防跌倒措施，實(shí)施并檢查。3、健康教育宣教到位，患者及家屬了解陪護(hù)的重要性。4、患者或患兒家長對安全措施的依從性增加5、增設(shè)安全標(biāo)語，提高了住院環(huán)境的安全性6、更換住院病床，提高了設(shè)施的安全性。

C-檢查改進(jìn)效果現(xiàn)在是22頁\一共有27頁\編輯于星期日經(jīng)過一系列的改善措施，2016年1月-5月我科患者跌倒墜床發(fā)生為0，低于預(yù)期目標(biāo)。改進(jìn)效果C-檢查現(xiàn)在是23頁\一共有27頁\編輯于星期日改善后柏拉圖現(xiàn)在是24頁\一共有27頁\編輯于星期日改進(jìn)效果C-檢查現(xiàn)在是25頁\一共有27頁\編輯于星期日無形成果現(xiàn)在是26頁\一