肺癌教學查房

肺癌肺癌教學查房

臨床病例摘要一般資料

姓名:尹德清性別:男年齡:51歲婚況:已婚住院號:146494職業(yè):工人入院時間:2014年6月26日

肺癌教學查房

病史：主訴：咳嗽、咳痰3月余現(xiàn)病史：患者于3個多月前無明顯誘因下開始出現(xiàn)咳嗽，為單聲輕咳，咳灰白色粘液痰，量較少，偶有咳血絲痰，量少，無伴發(fā)熱、盜汗、乏力、疲倦、食欲下降、消瘦，無明顯胸痛、氣促等不適?；颊呶粗匾?，一直無診治。既往史：無特殊。個人史：有吸煙35年，20支/天。家族史：其父親有“肺結(jié)核”病史。肺癌教學查房體查：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，氣管居中，呼吸運動對稱，肋間隙正常，語顫正常，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。HR70次/分，律齊，未聞及病理性雜音。肺癌教學查房

輔助檢查（門診）2014.6.26胸部正位片提示：擬右肺中葉炎癥，建議治療后復查。常規(guī)心電圖正常。肺癌教學查房肺癌教學查房輔助檢查（入院后）痰涂片抗酸染色：未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌。肺炎衣原體抗體(CP-Ab)陰性(-)肺炎支原體抗體IgM(MP-IgM)陰性(-)肺炎支原體抗體IgG(MP-IgG)陽性(+)癌胚抗原定量(CEA.)0.46ng/ml。肺癌教學查房

查肝功8項、心功5項、血糖、腎功5項、電解質(zhì)、血常規(guī)均正常。凝血4項示：纖維蛋白原測定(FIB)4.90g/L

凝血酶時間測定(TT)22.2秒

痰培養(yǎng)：正常菌群生長肺癌教學查房

入院診斷考慮“肺炎”。

入院后給予“頭孢他啶”抗感染治療6天，復查胸片病灶未見吸收好轉(zhuǎn)。

肺癌教學查房7月2日復查胸片：描述：右側(cè)肺炎治療后與前片（2014－06－26）對照，右肺門下心影右旁類似三角形樣小片狀密度增高影大致相同，余肺野未見明顯新發(fā)病灶，余與前同。診斷:右側(cè)肺炎治療后復查：未見明顯吸收。肺癌教學查房肺癌教學查房肺炎治療效果不佳，我們思考哪些問題？肺癌教學查房藥物未能覆蓋致病菌特殊病原體感染：結(jié)核、真菌、病毒出現(xiàn)并發(fā)癥誤診肺癌教學查房

對入院診斷重新審視。

從胸片的影像學圖像看，要高度懷疑肺部腫瘤。

下一步我們應該進行哪些檢查？

肺癌教學查房胸部CT檢查（7月3日）：描述：右肺門下方可見一約6.4cm×4.2cm大小、形態(tài)不規(guī)則的軟組織密度影，右肺下葉支氣管狹窄，遠段顯示不清，縱隔內(nèi)多發(fā)腫大的淋巴結(jié)影。診斷:右下肺門腫塊影，考慮占位性病變，伴右下肺炎、肺不張及縱膈淋巴結(jié)腫大（轉(zhuǎn)移）。肺癌教學查房肺癌教學查房肺癌教學查房肺癌教學查房到此，本例患者的診斷基本浮出水面修正診斷：肺癌診斷到此是不是就結(jié)束了呢？肺癌教學查房通過影像學檢查已經(jīng)初步診斷“肺癌”。進一步應做什么檢查？肺癌教學查房應行支氣管鏡檢查并經(jīng)支氣管鏡行病理活檢。肺癌教學查房纖支鏡檢查（7月6日）：鏡下見：右中間支氣管粘膜粗糙、增厚，下壁見腫物隆起，表面充血，管腔狹窄；右下葉支氣管粘膜腫脹，管腔輕度狹窄，未見新生物。

診斷：右中間支氣管腫物。肺癌教學查房肺癌教學查房肺癌教學查房病理結(jié)果：低-中分化鱗狀細胞癌。肺癌教學查房

故修正診斷為：右肺鱗狀細胞癌

本次教學查房的重點是肺癌的診斷及鑒別診斷。我們先來復習一下肺癌這個病。肺癌教學查房肺癌定義

原發(fā)性支氣管肺癌簡稱肺癌，為起源于支氣管黏膜或腺體的惡性腫瘤。肺癌教學查房1.吸煙：吸煙者發(fā)生肺癌的危險性比不吸煙

者平均高9～10倍。2.職業(yè)致癌因子：

1）石棉、砷、鎳、鈹?shù)募訜岙a(chǎn)物2）鈾、鐳等放射性物質(zhì)3）電離輻射和微波輻射

肺癌的危險因素肺癌教學查房3.空氣污染

4.飲食與營養(yǎng)：血清中β蘿卜素水平低的人，肺癌發(fā)生

的危險性增加。

5.其他誘發(fā)因素：

肺結(jié)核、黃曲霉感染對肺癌的發(fā)生也其一定作用。6.遺傳和基因改變肺癌教學查房肺癌的分類：一、按解剖學部位分類1.中央型肺癌2.周圍型肺癌二、按組織病理學分類1.非小細胞肺癌（NSCLC）1）鱗狀上皮細胞癌（簡稱鱗癌）2）腺癌3）大細胞癌4）其他：腺鱗癌、類癌、肉瘤樣癌、

唾液腺型癌肺癌教學查房2.小細胞肺癌（SCLC）1）燕麥細胞型2）中間細胞型3）復合燕麥細胞型肺癌教學查房臨床表現(xiàn)：

與腫瘤大小、類型、發(fā)展階段、所在部位、有

無并發(fā)癥或轉(zhuǎn)移有密切關系。（一）原發(fā)腫瘤引起的癥狀、體征*1.咳嗽：刺激性干咳，無痰或少痰，呈高調(diào)金屬音性咳嗽或刺激性嗆咳。2.痰血或咯血：多見于中央型肺癌。肺癌教學查房3.氣短或喘鳴：腫瘤壓迫主支氣管引起部分氣道阻塞時，可有呼吸困難、氣短、喘息，有時出現(xiàn)喘鳴，聽診發(fā)現(xiàn)局限性或單側(cè)哮鳴音。4.發(fā)熱：腫瘤組織壞死可引起發(fā)熱。5.體重下降：消瘦是惡性腫瘤常見癥狀之一肺癌教學查房（二）肺外胸內(nèi)擴展引起的癥狀和體征*1.胸痛：腫瘤細胞侵犯所致2.聲音嘶?。簤浩群矸瞪窠?jīng)3.咽下困難：侵犯或壓迫食管4.胸水：累及胸膜或肺淋巴回流受阻5.上腔靜脈阻塞綜合征：頭面部和上半身瘀血水腫，頸部腫脹，頸靜脈擴張，可在前胸壁見到擴張的靜脈側(cè)枝循環(huán)。肺癌教學查房6.Homer綜合征：肺尖部肺癌又稱上溝瘤，易壓迫頸部交感神經(jīng)，引起病側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷，同側(cè)額部與胸壁少汗或無汗。（三）胸外轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征1.轉(zhuǎn)移至中樞神經(jīng)系統(tǒng)：引起顱內(nèi)壓增高，如頭痛、惡性、嘔吐、癲癇發(fā)作等。2.轉(zhuǎn)移至骨骼：骨痛、病理性骨折。3.轉(zhuǎn)移至腹部：胰腺、胃腸道、腎上腺4.轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)：鎖骨上淋巴結(jié)是肺癌轉(zhuǎn)移的常見部位。肺癌教學查房（四）胸外表現(xiàn)

指肺癌非轉(zhuǎn)移性胸外表現(xiàn)，又稱副癌綜合征。1.肥大性肺性骨關節(jié)病2.異位促性腺激素：男性乳房發(fā)育3.分泌促腎上腺皮質(zhì)激素：庫欣綜合征4.分泌抗利尿激素：引起水中毒5.神經(jīng)肌肉綜合征：周圍神經(jīng)病變、重癥肌無力等6.高鈣血癥7.類癌綜合征：面部、上肢軀干潮紅、水腫，腹瀉、心動過速、喘息、瘙癢等，與5－羥色胺、緩激肽等有關。肺癌教學查房輔助檢查：1.影像學2.腫瘤標記物檢查：癌胚抗原（CEA）

神經(jīng)特異性烯醇酶（NSE）3.痰脫落細胞4.支氣管鏡檢查：

病理活檢：1）鉗夾活檢2）針吸活檢5.開胸肺活檢或經(jīng)皮肺穿刺活檢肺癌教學查房診斷標準：1.典型的臨床表現(xiàn)2.影像學檢查3.病理結(jié)果肺癌教學查房在肺癌的診斷中最有診斷價值的檢查是什么？肺癌教學查房本例患者診斷：肺癌我們的診斷依據(jù)：1.年齡超過40歲，有35年的吸煙史2.有慢性咳嗽、咳痰，有血絲痰3.經(jīng)抗感染治療無效4.影像學（CT）提示右下肺門腫塊影5.支氣管鏡見右中間支氣管腫物6.病理結(jié)果：低-中分化鱗狀細胞癌肺癌教學查房鑒別診斷：*肺炎肺門淋巴結(jié)結(jié)核縱隔淋巴瘤肺部良性腫瘤肺癌教學查房一、肺炎

支持點：1.有咳嗽、咳痰癥狀；2.門診胸片提示右肺中葉炎癥。不支持點：1.無畏寒、發(fā)熱、胸痛等癥狀；2.外周血白細胞、粒細胞均無升高；3.痰培養(yǎng)提示正常菌群生長；4.抗感染治療無效；5.胸部CT及支氣管鏡均發(fā)現(xiàn)占位性病變；6.病理結(jié)果：低-中分化鱗狀細胞癌。結(jié)論：可排除。肺癌教學查房二、肺門淋巴結(jié)結(jié)核支持點：1.胸片提示右肺門密度增高影；2.抗生素治療無效。3.其父親有肺結(jié)核病史不支持點：1.患者無肺結(jié)核病史；2.臨床上無低熱、盜汗、乏力等結(jié)核中毒癥狀；3.胸部CT提示右下肺門明顯的腫塊影，伴有縱膈

淋巴結(jié)腫大；4.支氣管鏡下可見右中間支氣管腫物5.病理結(jié)果：低-中分化鱗狀細胞癌結(jié)論：可排除。

肺癌教學查房三、縱隔淋巴瘤支持點：1.影像學檢查右肺門可見腫塊影，伴有縱

膈淋巴結(jié)腫大2.抗感染治療無效不支持點：1.肺門腫塊影呈單側(cè)，而非雙側(cè)；2.支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)右中間支氣管腫物；3.病理結(jié)果：低-中分化鱗狀細胞癌。結(jié)論：可排除。肺癌教學查房四、肺部良性腫瘤

支持點：1.影像學檢查右肺門可見腫塊影2.抗感染治療無效不支持點：1.右肺門腫塊影形態(tài)不規(guī)則，右肺下葉支氣管

狹窄，伴有縱膈淋巴結(jié)腫大；2.病理結(jié)果：低-中分化鱗狀細胞癌。結(jié)論：可排除。肺癌教學查房治療：

治療方案主要根據(jù)腫瘤的組織學決定。1.小細胞肺癌（SCLC）發(fā)現(xiàn)時多已轉(zhuǎn)移，難移通過

外科手術根治，主要依賴化療或放化療綜合治療。2.非小細胞肺癌（NSCLC）可為局限性，早期發(fā)現(xiàn)，

早期診斷，外科手術可以根治，也可行放療治療

，但對化療的反應較差。肺癌教學查房肺癌臨床進展——肺癌的免疫治療NSCLC可能通過PD-L1基因表達發(fā)生免疫逃逸，最近多項臨床研究發(fā)現(xiàn)抑制PD-L1或PD-1對NSCLC治療有效。MPDL3280A是人源性抗PD-L1單抗，可與PD-1和B7.1a結(jié)合調(diào)節(jié)腫瘤特異性T細胞。Horne等研究的結(jié)果顯示其療效與PD-L1的表達水平關系密