馬凡氏綜合征課件

馬凡氏綜合征馬凡綜合征(Marfansyndrome)為1896年Marfan描述的一種間質(zhì)組織的先天性缺陷，又稱蜘蛛指(趾)(arachnodactyly)，有家族史，骨與關(guān)節(jié)、眼、心臟受累為其特征。實(shí)際上，Marfan最早描述的是先天性蜘蛛指攣縮，1912年Salle，1914年Boerger補(bǔ)充了眼與心臟改變，1902年Achavd補(bǔ)充了家族史，形成了一個(gè)完整的綜合征。

真正的馬凡綜合征并不多見，但馬凡樣形體，臨床并不少見，且與某些骨關(guān)節(jié)畸形有關(guān)，近年來(lái)已引起越來(lái)越多的重視。

一、病因與病理

此種先天性畸形為常染色體顯性遺傳與基因突變。硫酸軟骨素A或C等粘多糖堆積，彈力纖維結(jié)構(gòu)與功能缺陷是造成這種畸形的病理改變基礎(chǔ)。

身材瘦長(zhǎng)，臉長(zhǎng)而窄，四肢細(xì)長(zhǎng)，尤以肢端更為顯著，指距大于身高，身體下段長(zhǎng)度(從恥骨聯(lián)合上緣至足跟)大于上段(身高減去下段長(zhǎng)度)。手足細(xì)長(zhǎng)，關(guān)節(jié)松弛；拇征(4指壓在拇指上握拳時(shí)，拇指指端白手的尺側(cè)突出)陽(yáng)性；腕征(以拇指與示指握對(duì)側(cè)手腕，示指可以與拇指重疊)陽(yáng)性，膝征(一膝搭在另一膝上趾尖可以著地)陽(yáng)性，手、腕、踩關(guān)節(jié)松弛，踝關(guān)節(jié)、髖骨、肩關(guān)節(jié)脫位或半脫位。足弓下陷、高弓內(nèi)翻、平足外翻均可能出現(xiàn)。合并有關(guān)節(jié)攣縮者稱為先天性蜘蛛指(趾)攣縮，可表現(xiàn)手指、膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)攣縮，可呈現(xiàn)腋鱗、肘蹬；脊柱側(cè)彎、后凸側(cè)彎、個(gè)別病例也出現(xiàn)前凸側(cè)彎，以原發(fā)單曲線最多，右胸最多，其次為左腰，也可表現(xiàn)為雙曲線或多曲線，嚴(yán)重脊柱側(cè)彎可合并脊柱滑脫，因牽拉馬尾神經(jīng)而引起疼痛。

雞胸、漏斗胸、自發(fā)氣胸、升主動(dòng)脈擴(kuò)張引起主動(dòng)脈閉鎖不全。從兒童至成年，升主動(dòng)脈擴(kuò)張任何時(shí)候都在加重，最終形成升主動(dòng)脈瘤、升主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、二尖瓣脫垂、左心室肥大，導(dǎo)致一系列心臟癥狀。

晶狀體異位是由于懸韌帶松弛或斷裂所致，其發(fā)生率高達(dá)50％一80％，導(dǎo)致晶狀體半脫位，這種改變?cè)l(fā)于胚胎內(nèi)。此外，由于眼球長(zhǎng)，晶狀體聚光能力差，高度近視比較多見。

三、x線表現(xiàn)

可見掌指骨、趾骨細(xì)長(zhǎng)，脊柱側(cè)彎或后凸側(cè)彎，脊柱裂，硬膜缺如，文獻(xiàn)報(bào)道脊柱側(cè)彎的發(fā)生率40％一97％，此外還可出現(xiàn)扇貝形椎體，椎管增寬，脊柱骨萎縮，髖臼內(nèi)突。髖臼內(nèi)突分為3度，以淚點(diǎn)為標(biāo)準(zhǔn)，1度淚點(diǎn)基本正常，2度淚點(diǎn)閉塞，3度髖臼特別深，淚點(diǎn)消失。亦可伴有關(guān)節(jié)脫位或半脫位，x線可呈現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位、肩關(guān)節(jié)脫位與髕骨脫位。當(dāng)伴有足畸形時(shí)，x形可有相應(yīng)的表現(xiàn)。胸片顯示升主動(dòng)脈陰影增寬，左心室增大，陽(yáng)性率為30％。

馬凡綜合征的預(yù)后險(xiǎn)惡。約有1/3的病例32歲以前死亡，2/3于50歲左右死亡，死亡的主要原因是心血管病變?cè)斐傻?。故一旦明確為馬凡綜合征或主動(dòng)脈中層壞死所致升主動(dòng)脈瘤伴或不伴主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；或者升主動(dòng)脈根部擴(kuò)張大于6cm；或者出現(xiàn)急性主動(dòng)脈夾層者，挽救病人生命的主要方法是根治手術(shù)。廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院心臟外科近三年來(lái)治療馬凡綜合征及主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層手術(shù)已逾50余例，手術(shù)方式包括：?jiǎn)渭傿entall，Bentall+全弓置換，Bentall+半弓置換；Bentall+全弓置換+降主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)，手術(shù)成功率95%。

身材瘦長(zhǎng)，臉長(zhǎng)而窄，四肢細(xì)長(zhǎng)，尤以肢端更為顯著，指距大于身高，身體下段長(zhǎng)度(從恥骨聯(lián)合上緣至足跟)大于上段(身高減去下段長(zhǎng)度)。拇指內(nèi)收，握拳

手足細(xì)長(zhǎng)，關(guān)節(jié)松弛晶狀體半脫位主動(dòng)脈竇部典型的大蒜頭樣擴(kuò)張

手術(shù)中圖片，可見置換主動(dòng)脈弓的人工分叉血管馬凡綜合征一如前述，由于其表現(xiàn)在體格、眼及血管方面的特異體征，一般說(shuō)來(lái)診斷并不困難，但由于其臨床表現(xiàn)的差異很大，特別是對(duì)于隱性馬凡綜合征往往造成診斷方面的困難及爭(zhēng)論?，F(xiàn)代的診斷標(biāo)準(zhǔn)是在1986年第七屆人類遺傳學(xué)國(guó)際大會(huì)上建立，并在1988年第一次國(guó)際馬凡綜合征專題討論會(huì)上明確規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，1996年，dePaepeA重新修正被視為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

(2)眼睛系統(tǒng)

主要標(biāo)準(zhǔn)：晶狀體脫位。

次要標(biāo)準(zhǔn)：異常扁平角膜(角膜曲面計(jì)測(cè)量)；眼球軸長(zhǎng)增加(超聲測(cè)量)；虹膜或睫狀肌發(fā)育不全致瞳孔縮小。眼睛系統(tǒng)受累需符合標(biāo)準(zhǔn)：主要標(biāo)準(zhǔn)或至少兩項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。

(3)心血管系統(tǒng)

主要標(biāo)準(zhǔn)：升主動(dòng)脈擴(kuò)張伴或不伴主動(dòng)脈瓣返流，以及至少Valsava氏竇擴(kuò)張；升主動(dòng)脈夾層。

次要標(biāo)準(zhǔn)：二尖瓣脫垂伴或不伴二尖瓣返流；主肺動(dòng)脈擴(kuò)張(在無(wú)瓣膜或外周肺動(dòng)脈狹窄及其它明顯原因下，年齡又小于40歲)；二尖瓣環(huán)鈣化(年齡小于40歲)；降主動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈擴(kuò)張或夾層(50歲以下)。

心血管受累需符合的條件：有一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或一項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)即可。

(4)肺系統(tǒng)

主要標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)。

次要標(biāo)準(zhǔn)：自發(fā)性氣胸；肺尖肺大泡(胸片證實(shí))。

如果一項(xiàng)存在即可認(rèn)為肺系統(tǒng)受累。

(7)家族或遺傳史

主要標(biāo)準(zhǔn)：父母、子女或兄弟姊妹之一符合該診斷標(biāo)準(zhǔn)；FBNI基因中存在已知的導(dǎo)致馬凡綜合征的突變；存在已知的與其家族中馬凡綜合征患者相同的FBNI基因單倍型。

次要標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)。

由于家族或遺傳史在診斷中意義重大，主要標(biāo)準(zhǔn)中必須有一項(xiàng)存在。馬凡綜合征的診斷前提

對(duì)特定病例：如果無(wú)家族或遺傳史者，至少需有兩個(gè)不同系