血脂異常防治指南課件

2006中國成人血脂異常防治指南要點(diǎn)解讀

血脂異常防治指南的產(chǎn)生背景動(dòng)脈粥樣硬化為基礎(chǔ)的缺血性心血管病發(fā)病率正在升高血脂異常控制狀況都遠(yuǎn)沒有達(dá)到要求血脂控制的達(dá)標(biāo)率只有26.5%,冠心病患者的達(dá)標(biāo)率僅16.6%中國人群血清脂質(zhì)水平和異常率明顯差異于西方人群制定中國特色的血脂異常防治指南條件成熟中華心血管病學(xué)會(huì)中華心血管病雜志編委會(huì)血脂異常防治對(duì)策專題組

(按姓氏筆劃排序)

方圻寧田海葉平陳在嘉吳寧陸宗良李健齋

周北凡趙冬趙水平武陽豐諸駿仁胡大一

龔蘭生高潤霖徐成斌姜永茂游凱目錄2006成人血脂異常防治指南的產(chǎn)生新指南的要點(diǎn)新指南的依據(jù)難點(diǎn)解析新指南的要點(diǎn)血脂異常防治指南的檢測(cè)血脂分層切點(diǎn)血脂異常危險(xiǎn)分層方案開始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值血脂檢測(cè)項(xiàng)目基本檢測(cè)項(xiàng)目：TC,TG,HDL-C,LDL-C對(duì)于任何需要進(jìn)行心血管危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)和給予降脂藥物治療的個(gè)體，都應(yīng)進(jìn)行這四項(xiàng)檢測(cè)其他檢測(cè)項(xiàng)目非HDL-C小而密的LDL脂蛋白(a)載脂蛋白AI載脂蛋白B血脂異常的檢出建議一般人群進(jìn)行健康體檢（包括血脂測(cè)定）應(yīng)該包括前來醫(yī)院就診的所有血脂異常和心血管病易患人群20歲以上的成年人至少每5年測(cè)量一次空腹血脂。缺血性心血管病及其高危人群，應(yīng)每3-6個(gè)月測(cè)定血脂。因缺血性心血管病住院治療的患者應(yīng)在入院時(shí)或24小時(shí)內(nèi)檢測(cè)血脂。血脂分層切點(diǎn)建議

血脂項(xiàng)目(mg/dL)TCLDL-CHDL-CTG合適范圍<200<130<150邊緣升高200-239130-159150-199升高24016060>200減低<40注：HDL<40(1.0mmol)為降低血脂分層切點(diǎn)比較(中國)

血脂項(xiàng)目(mg/dL)TCLDL-CHDL-CTG合適范圍<200<120>40150

<200<120

60<150正常

40

邊緣升高201-219120-139

201-239120-159150-199升高220140>150

240160>200減低<35

<4019972005心血管病綜合危險(xiǎn)的定義危險(xiǎn)因素的數(shù)目和嚴(yán)重程度共同決定了個(gè)體發(fā)生心血管病的危險(xiǎn)程度，稱之為多重危險(xiǎn)因素的綜合危險(xiǎn)用“缺血性心血管病”（冠心病和缺血性腦卒中）危險(xiǎn)來反映血脂異常及其他心血管病主要危險(xiǎn)因素的綜合致病危險(xiǎn)“綜合危險(xiǎn)”的含義

指多種心血管病危險(xiǎn)因素所導(dǎo)致同一疾病的危險(xiǎn)總和，指多種動(dòng)脈粥樣硬化性疾病（本指南僅包括冠心病和缺血性腦卒中）的發(fā)病危險(xiǎn)總和。根據(jù)危險(xiǎn)分層個(gè)體化調(diào)脂

是基本原則

根據(jù)心血管病發(fā)病的綜合危險(xiǎn)大小來決定干預(yù)的強(qiáng)度是國內(nèi)外相關(guān)指南所共同采納的原則心血管病主要危險(xiǎn)因素高血壓（BP≥140/90mmHg或接受降壓藥物治療）吸煙低高密度脂蛋白膽固醇血癥（HDL-C<40mg/dl）肥胖（BMI≥28Kg/m2）或中心性肥胖（腰圍：男性≥95cm，女性≥90cm）早發(fā)缺血性心血管病家族史（一級(jí)男性親屬發(fā)生心肌梗死時(shí)<55歲，一級(jí)女性親屬發(fā)病時(shí)<65歲）年齡（男性≥45歲，女性≥55歲）男性本指南用于評(píng)價(jià)心血管病綜合危險(xiǎn)的因素除血脂異常外還包括以上具有獨(dú)立作用的主要危險(xiǎn)因素。血脂異常危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層TC200-239mg/dl或LDL-C120-159mg/dlTC240mg/dl或LDL-C160mg/dl無高血壓且其他危險(xiǎn)因素*數(shù)<3低危(<2.5%)低危(<5%)高血壓,或其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)3低危(<5%)中危(5-10%)高血壓且其他危險(xiǎn)因素*數(shù)1中危(5-10%)高危(10-15%)冠心病及其等危癥高危(>10%)極高危(>15%)*危險(xiǎn)因素包括:年齡、吸煙、低HDL-C、肥胖危險(xiǎn)：括號(hào)內(nèi)百分?jǐn)?shù)指1名50歲人今后10年發(fā)生缺血性心血管病的絕對(duì)危險(xiǎn)心血管疾病+

1)急性冠脈綜合征病人

2)糖尿病

極高危僅包括冠心病等危癥非冠心病者10年內(nèi)發(fā)生主要冠脈事件的危險(xiǎn)與已患冠心病者同等，新發(fā)和復(fù)發(fā)缺血性心血管病事件的危險(xiǎn)>15%

有臨床表現(xiàn)的冠脈以外動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化:包括缺血性腦卒中、周圍動(dòng)脈疾病、腹主動(dòng)脈瘤和癥狀性頸動(dòng)脈?。ㄈ鏣IA）等。糖尿病

BP≧140/90mmHg或正在接受降血壓藥物治療合并≧3項(xiàng)缺血性心血管病危險(xiǎn)因素者血脂異常的治療原則最主要目的是為防治冠心病應(yīng)根據(jù)是否已有冠心病或冠心病等危癥以及有無心血管危險(xiǎn)因素，結(jié)合血脂水平，進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，以決定治療措施及血脂的目標(biāo)水平無論是否進(jìn)行藥物調(diào)脂治療都必須堅(jiān)持控制飲食和改善生活方式。根據(jù)血脂異常的類型及其治療需要達(dá)到目的選擇合適的調(diào)脂藥物。需要定期地進(jìn)行調(diào)脂療效和藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)。將降低LDL-C作為首要目標(biāo)開始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值

*極高危病人＝心血管疾病+1)急性冠脈綜合征病人2)糖尿病TC<120LDL-C<80TC>160LDL-C>100TC>160LDL-C>100極高危:CHD加下列任一種情況TC<160LDL-C<100TC>160LDL-C>100TC>160LDL-C>100高危:CHD或CHD等危癥,或10年危險(xiǎn)性10-15%TC<200LDL-C<130TC>240LDL-C>160TC>200LDL-C>130中危:（10年危險(xiǎn)性5%-10%）TC<240LDL-C<160TC>270LDL-C>190TC>240LDL-C>160低危:（10年危險(xiǎn)性<5%）治療目標(biāo)值(mg)藥物治療開始(mg)TLC開始(mg)危險(xiǎn)等級(jí)要點(diǎn)2006成人血脂異常防治指南的產(chǎn)生新指南的要點(diǎn)新指南的特色與ATPIII對(duì)比

中國指南特色之處高危患者的LDL-C目標(biāo)定為<100mg/dl極高危時(shí)可選擇目標(biāo)為<80mg/dl極高危僅包括心血管疾病+1)急性冠脈綜合征病人或心血管疾病+2)糖尿病治療中需充分關(guān)注藥物的安全性NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39他汀降脂的幅度與降低冠心病事件之間的關(guān)系尚未確定Grundy.Circulation.1998;97:1436-1439.ThequantitativerelationbetweenthemagnitudeofcholesterolloweringandCHDreductionhasnotbeenpreciselydefined3modelsa)Linearb)Thresholdc)Curvilinear研究未能觀測(cè)到具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的總死亡率差異阿托伐他汀80mg治療組的非心血管原因死亡人數(shù)和對(duì)照組相比增加31例,第一死亡原因是癌癥（1.5%vs1.7%)TNT研究主要結(jié)果JohnC.LaRosa,etal.NewEngJMed.2005;Earlyrelease

10mg阿托伐他汀80mg阿托伐他汀P值主要心血管事件10.9%（155）8.7%（121）0.0002冠心病死亡2.5%（127）2.0%（101）0.09總死亡5.6%（127）5.5%（158）0.92TNT（治療達(dá)新目標(biāo)）強(qiáng)化降脂的一項(xiàng)探索性研究

p<0.0011.2%8.1%7.2%0.2%5.8%5.3%0%3%6%9%80mg阿托伐他汀10mg阿托伐他汀p<0.001p<0.001肝轉(zhuǎn)氨酶升高不良事件停藥高劑量阿托伐他?。?0mg）組的肝酶異常增加了6倍，不良事件和停藥的發(fā)生率也明顯增加。

TNT研究的安全性結(jié)果JohnC.LaRosa,etal.NewEngJMed.2005;Earlyrelease

IDEAL試驗(yàn):主要終點(diǎn)主要冠脈事件在阿托伐他汀組發(fā)生率為9.3%，辛伐他汀組為10.4%.主要冠脈事件*(%)p=0.07%*Majorcoronaryeventdefinedascoronarydeath,hospitalizationfornon-fatalacuteMIorresuscitatedcardiacarrest.PedersenTRetal.JAMA2005;294:2437-2445.強(qiáng)化降脂不能帶來更高臨床獲益IDEAL試驗(yàn):嚴(yán)重不良反應(yīng)

雖然兩組嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率無差異，但阿托伐他汀組因副反應(yīng)而永久停藥的發(fā)生率更高。和肌痛情況類似，阿托伐他汀組肝酶升高的發(fā)生率也更頻繁。%p=0.42p<0.001兩組嚴(yán)重不良反應(yīng)(SAE)情況及因SAE而永久停藥的發(fā)生情況

1.0%vs.0.1%,PedersenTRetal.JAMA2005;294:2437-2445.心血管疾病+

1)急性冠脈綜合征病人

2)糖尿病

極高危的范圍

僅包括嚴(yán)格防止濫用為什么將極高危目標(biāo)

定為<80mg/dl

0.04816* 135(3.5)placebo72(1.9)ACSMIRACL2oprevention1oprevention

0.048

0.0010.0736§2211

119(3.1)angioplasty101(2.6)Atova.10mg99.8(2.57)prava.20mg77(2.0)77(2.0)80(2.06)CHDCHDCHDAVERTTNTIDEALDiabetesHypertensionCHDACSPatientpopulation37?36?17?16*1oendpointreduction(%)

0.0010.0005

0.02

0.005P-valueComparatorAtorvastatin80mg

119(3.1)placebo68(1.8)CARDS

133(3.5)placebo87(2.3)ASCOT

110(2.8)usualcare95(2.5)ALLIANCE

95(2.5)pravastatin62(1.6)PROVE-ITFollow-upLDL-C,mg/dL(mmol/L)Study最近臨床試驗(yàn)表明降至<70/dl是不現(xiàn)實(shí)的目標(biāo)為什么強(qiáng)調(diào)

治療中充分關(guān)注藥物的安全性

亞洲人的肝、肌毒性的發(fā)生率較高*10病人CK升高，8個(gè)ALT升高，但無CK正常上限>5倍或ALT>3倍.#STATT中3個(gè)退出研究中的1個(gè)由于嚴(yán)重的臨床副反應(yīng)伴嚴(yán)重的實(shí)驗(yàn)室異常而退出+病人舒降之治療36天后維高甘油三脂血癥

1(1)+

1(1)#因嚴(yán)重實(shí)驗(yàn)室檢查異常退出研究

0(0)

0(0)嚴(yán)重的實(shí)驗(yàn)室檢查異常7(4)18(14)*與藥物相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查異常15(8)21(16)實(shí)驗(yàn)室檢查異常n(%)n(%)GOALLSNon-Asian(N=183)STATTAllAsian(N=133)他汀肝毒性/肌毒性的影響因素較多通過CYP3A4代謝而抑制他汀類藥物代謝的物質(zhì)環(huán)孢素、鈣離子拮抗劑，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、吡咯抗真菌類藥物、蛋白酶抑制劑、葡萄柚果汁通過其他作用方式抑制他汀類藥物代謝的藥物吉非貝齊疾病狀態(tài)糖尿病、甲狀腺功能減退、腎和肝臟疾病高齡≥７０歲大劑量服用他汀類藥物≥４０ｍｇ／ｄAustralianAdverseDrugReactionsBulletin.2004Feb；23（1）

臨床試驗(yàn)中恰恰是這些患者被列入排除標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)PROVEITTNTIDEAL生命預(yù)期少于2年√合并抑制CYP3A4藥物,影響他汀代謝的藥物√√近期接受PCI或CABG√√有QT間期延長因素或心功能衰竭√√梗阻性肝病或嚴(yán)重肝病√不能解釋的CK升高≥3-6XULN√√血肌酐＞2.0mg/dl√活動(dòng)性肝病或AST/ALT＞1.5-2ULN√√腎病綜合癥√√未控制的糖尿病√√長期使用免疫抑制劑√甲狀腺功能減退√√酗酒√CannonCP,etal:NEngJMed2004;350,WatersDDetal.AmJCardiol2004;93:154-158Perdersonsetal:JAMA2005;294:2437-2445他汀類藥物降脂療效對(duì)比增加一倍劑量,LDL-C下降幅度增加5-7%肝酶升高呈劑量依賴性

Newmanetal.AmJCardiol.2003;92:670.Waters.AmJCardiol.2005;96(suppl):69F.0.20.89患者比例%0.00.81.01.280mg(N=3131)40mg(N=1983)20mg(N=2542)10mg(N=6093)安慰劑(N=1789)IDEAL:不良反應(yīng)--肌痛和肝酶升高情況(%)

和肌痛情況類似，阿托伐他汀組肝酶升高的發(fā)生率也更頻繁。%p<0.001ALT>3x正常值上限p<0.001PedersenTRetal.JAMA2005;294:2437-2445.他汀類藥物的肌毒性

他汀類藥物最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是肌病，表現(xiàn)：為肌痛或肌無力，并伴有肌酸磷酸激酶升高至正常上限的10倍以上，也可有發(fā)熱和全身不適的癥狀，并可測(cè)得增高的血清他汀類藥物濃度；發(fā)生率大約是0.1%，且與劑量相關(guān)；危害：肌病未能及時(shí)被發(fā)現(xiàn)，仍舊繼續(xù)用藥，則可能導(dǎo)致橫紋肌溶解和急性腎功能衰竭半數(shù)以上的肌毒性與合用藥物間的相互作用有關(guān)他汀類藥物的代謝途徑CYP3A４CYP2C9硫酸化為無活性產(chǎn)物從腎排出洛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀西立伐他汀體內(nèi)60%以上的藥物氟伐他汀普伐他汀活性或非活性代謝產(chǎn)物通過膽汁或尿液排出瑞舒伐他汀CYP2C8P-糖蛋白水平相互作用CYP450酶水平相互作用與他汀代謝有關(guān)的肝酶P450系統(tǒng)及其誘導(dǎo)劑和抑制劑CYP3A4CYP2C9他汀誘導(dǎo)劑抑制劑他汀誘導(dǎo)劑抑制劑阿托伐他汀洛伐他汀辛伐他汀苯妥英苯巴比妥巴比妥類利福平地塞米松環(huán)磷酰胺卡馬西平曲格列酮金絲桃酮康唑，伊曲康唑氟康唑，紅霉素克拉霉素，阿齊霉素三環(huán)抗抑郁藥奈法唑酮，萬拉法辛氟苯氧丙胺，氟西汀舍曲林，環(huán)孢霉素A他克莫司，硫氮草酮維拉帕米，胺碘酮咪達(dá)唑侖，皮質(zhì)類固醇激素西柚汁，他莫西芬蛋白酶抑制劑氟伐他汀瑞舒伐他汀利福平苯巴比妥苯妥英曲格列酮酮康唑氟康唑磺胺苯吡唑與氟伐他汀相互作用的藥物較少P-糖蛋白水平上的相互作用P糖蛋白是參與藥物吸收和分布的蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)體，負(fù)責(zé)從腸道，腎臟和肝細(xì)胞中主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)藥物。地高辛是P糖蛋白的底物和抑制物辛伐他汀，阿托伐他汀，普伐他汀，瑞舒伐他汀均是p糖蛋白的底物環(huán)孢素可以競(jìng)爭(zhēng)性抑制普伐他汀轉(zhuǎn)運(yùn)，從而抑制其從膽汁排泄。氟伐他汀主要在CYP2C9代謝而不是CYP3A4，同時(shí)也不是p-糖蛋白的底物，因此和其他他汀類藥物相比，藥物間相互作用的危險(xiǎn)性低。1.Corsini.IntJClinPract2004;58:494–