甲狀腺功能亢進癥的診治現(xiàn)狀

甲狀腺功能亢進癥的診治現(xiàn)狀1第1頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一[甲亢的定義、概況]甲狀腺功能亢進癥（簡稱甲亢）是指由多種原因?qū)е录谞钕俟δ茉鰪?，分泌甲狀腺激?TH)過多，造成機體的神經(jīng)、循環(huán)及消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。

2第2頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一本病的發(fā)病主要是在遺傳基礎(chǔ)上因精神刺激等應(yīng)激因素作用而誘發(fā)自身免疫反應(yīng)所致。本病屬常見病，常有明顯家族性，可發(fā)生于任何年齡，但以青年女性最多見，男女之比約１:４-６，目前我國女性人群患病率達２％。且有逐漸增高的趨勢。3第3頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一

[病因、分類]

(1)甲狀腺性甲亢,又分為：毒性彌漫性甲狀腺腫；多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢；自主性高功能甲狀腺結(jié)節(jié)；甲狀腺癌(濾泡性甲狀腺癌)；新生兒甲亢；碘甲亢；

(2)垂體性甲亢,又分為：垂體瘤(TSH瘤)致甲亢；非垂體瘤致甲亢(垂體型TH抵抗癥)；

4第4頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一

(3)伴腫瘤甲亢,又分為：絨毛膜上皮癌伴甲亢；葡萄胎伴甲亢；肺癌、消化系(胃、結(jié)腸、胰)癌等伴甲亢；

(4)卵巢甲狀腺腫伴甲亢

(5)甲狀腺炎性甲亢

(6)藥源性甲亢

5第5頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一在各種病因所致的甲亢中，以毒性彌漫性甲狀腺腫為最多見，臨床上內(nèi)科所治療的甲亢亦多為這一類。6第6頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一甲亢常見的誘發(fā)因素有：

(1)精神刺激：如精神緊張、憂慮等。

(2)過度疲勞：如過度勞累等。

(3)碘攝入過多：如大量吃海帶等海產(chǎn)品。

(4)外傷：如車禍、創(chuàng)傷等。

(5)懷孕：懷孕早期可能誘發(fā)或加重甲亢。

(6)感染：如感冒、扁桃腺炎、肺炎等。

(7)某些藥物：如乙胺碘呋酮等。

7第7頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一[癥狀]

由于甲狀腺激素過多，作用于全身各個臟器，因而出現(xiàn)的癥狀多種多樣。臨床表現(xiàn)輕重不一。表現(xiàn)典型時，高代謝癥群、甲狀腺腫和突眼癥三方面的表現(xiàn)均較明顯，但如病情較輕可與神經(jīng)官能癥相混淆。典型病例常表現(xiàn)為五個方面：

8第8頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一

(1)甲狀腺腫大

不少患者以甲狀腺腫大為主訴，呈彌漫性對稱性腫大，質(zhì)軟，吞咽時上下移動。少數(shù)患者的甲狀腺腫大不對稱，或腫大不明顯。

(2)交感神經(jīng)功能過度興奮患者多言，性情急躁，易激動、失眠、兩眼甚至舌、足出現(xiàn)快速的顫動，易出汗，常有熱感。

9第9頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一

(3)突眼癥：雙側(cè)眼球突出、眼裂增寬，瞳孔散大，甚至閉眼困難；

(4)循環(huán)系統(tǒng)方面：由于代謝亢進，使心率增速，心血搏出量增多，血循環(huán)加快，脈壓差加大。多數(shù)患者述說心悸、胸悶、氣促，活動后加重，可出現(xiàn)各種早搏及房顫等，最后發(fā)生心衰。

10第10頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一

(5)基礎(chǔ)代謝率顯著增高，其程度與臨床癥狀嚴重程度一致。甲亢患者常見形容消瘦，體倦乏力，但食欲反而亢進，此外因內(nèi)分泌紊亂，還可以出現(xiàn)停經(jīng)、陽痿，也有的患者出現(xiàn)腹瀉，周期性肌麻痹，脛前粘液水腫等癥狀。

11第11頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一[診斷]

(1)高代謝癥狀和體征；

(2)甲狀腺腫伴或不伴血管雜音；

(3)血清游離甲狀腺素（FT4、FT3）增高，促甲狀腺激素（TSH）減低。具備以上三項診斷即可成立。應(yīng)注意的是，淡漠型甲亢的高代謝癥狀不明顯，僅表現(xiàn)為明顯消瘦或心房顫動，尤其在老年患者；少數(shù)患者無甲狀腺的體征；T3型甲亢僅有血清T3增高。12第12頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一[治療]

本病病因不明，故尚無病因治療。目前主要控制高代謝癥群，促進免疫監(jiān)護的正常化。

控制甲亢癥群的基本方法為：①抗甲狀腺藥物；②放射性同位素碘；③手術(shù)。三者中以抗甲狀腺藥物療法最方便和安全，應(yīng)用最廣。中醫(yī)中藥對輕癥患者也有一定效果：碘劑僅用于危象和手術(shù)治療前準備：β-受體阻滯劑主要用作輔助治療或手術(shù)前準備，也有單獨用于治療要本病。現(xiàn)將主要甲亢的治療方法分述于后。13第13頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一一般治療

減除精神緊張等對本病不利的因素。治療初期，予以適當休息和各種支持療法，補充足夠熱卡和營養(yǎng)物質(zhì)如糖、蛋白質(zhì)和各種維生素等，以糾正本病引起的消耗。

14第14頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一一、藥物治療

（一）抗甲狀腺藥物治療

本組藥物有多種，其中最常用者有丙基硫氧嘧啶、甲巰咪唑(他巴唑)和甲亢平。其藥理作用在于阻抑甲狀腺內(nèi)過氧化酶系，抑制碘離子轉(zhuǎn)化為新生態(tài)碘或活性碘，從而妨礙甲狀腺激素的合成。丙基硫氧嘧啶尚有阻滯T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3以及改善免疫監(jiān)護功能，但對已合成的激素并無作用，故用藥后需經(jīng)數(shù)日方始見效。

15第15頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一1.抗甲狀腺藥物的適應(yīng)證

適用于①癥狀較輕，甲狀腺輕至中度腫大患者；②20歲以下青少年及兒童，老年患者；③妊娠婦女；④甲狀腺次全切除后復(fù)發(fā)，又不適于放射性131碘治療者；⑤手術(shù)治療前準備；⑥輔助放射性131碘治療。

16第16頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一抗甲狀腺藥物不宜于周圍血白細胞持續(xù)低于3.0*10E9/L，或?qū)υ撍幬镉羞^敏反應(yīng)的患者。17第17頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一2.劑量及療程:本病的療程有明顯的個體差異，近年來有人報道采用單劑短程治療（平均僅3～5個月）而取得和長程治療相似的效果。但長程療法（2年或以上）的效果優(yōu)于短程。長程療法應(yīng)用抗甲狀腺藥物可恢復(fù)抑制性T淋巴細胞功能，減少甲狀腺刺激抗體(TSAb)產(chǎn)生，而短程療法復(fù)發(fā)率較高。用藥期間大致可分三個階段。

18第18頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一⑴初治階段：丙基硫氧嘧啶或甲巰咪唑每日用量相應(yīng)為300～400mg或30～40mg，病情較重者用量更大，3次分服，每8小時服藥一次，用藥2～3周后，臨床表現(xiàn)如無改善應(yīng)增大劑量，但一般不超過每日60mg。初治階段約需1～3個月，平均每日可降低BMR約1%。服藥3個月如癥狀仍明顯，應(yīng)檢查有無干擾因素，如不規(guī)則服藥，服用碘劑、精神或感染等因素。

19第19頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一⑵減藥階段：當癥狀顯著減輕，體重增加，心率下降至每分鐘80～90次，T3或T4接近正常時，可根據(jù)病情每2～3周遞減藥量一次，每次減少5mg，在減藥過程中，應(yīng)定期隨訪臨床表現(xiàn)，基礎(chǔ)心率、體重、白細胞以及T4和必要時測TSH。遞減劑量不宜過快，盡量保持甲狀腺功能正常和穩(wěn)定性，逐步過渡至維持階段，一般約需2～3個月。

20第20頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一⑶維持階段：每日用量為5～10mg，在停藥前可再減至2.5～5.0mg，為期約1～1.5年，在不穩(wěn)定而不愿采用其他方案者，維持階段可延至2～3年或更長。在整個療程中，務(wù)求避免間斷服藥。在任何階段中，如有感染或精神因素等應(yīng)激，宜隨時酌增藥量，待穩(wěn)定后再進行遞減。經(jīng)過上述治療，本病患者約有50%可獲痊愈。

21第21頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一

3.藥物反應(yīng)

各種抗甲狀腺藥物的毒性反應(yīng)種類和發(fā)生率基本相似。主要反應(yīng)有：

⑴白細胞減少：嚴重時出現(xiàn)粒細胞缺乏癥，以甲硫咪唑最多，丙基硫氧嘧啶最小，常見于開始服藥2～3個月內(nèi)，但也可見于全程中的任何時間。故在初治療階段中應(yīng)每1～2周隨訪白細胞總數(shù)和分類，減藥和維持階段中可每2～4周測一次。白細胞低于4.0*10E9/L時應(yīng)注意觀察，或應(yīng)用促白細胞生成藥物。22第22頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一⑵藥疹：多為輕型，極少出現(xiàn)嚴重的剝脫性皮炎。一般藥疹可給予抗組織胺藥物，或改用其他抗甲狀腺藥物。出現(xiàn)剝脫性皮炎趨勢時，應(yīng)立即停藥并應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等。

⑶其他：部分患者于服用抗甲狀腺藥物后，可出現(xiàn)血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高，一般可加用保肝藥物，并在嚴密觀察下繼續(xù)用藥，或改用另一種抗甲狀腺藥物，如出現(xiàn)黃疸，應(yīng)倍加注意。此外尚可出現(xiàn)頭痛、眩暈、關(guān)節(jié)痛和胃腸道癥狀。

23第23頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一（二）輔助藥物治療:抗甲狀腺藥并不能迅速控制患者的多種癥狀，尤其是交感神經(jīng)興奮性增高表現(xiàn)。故在抗甲狀腺藥物治療的頭1～2個月內(nèi)可聯(lián)合使用β-阻滯劑普萘洛爾（心得安）10～20mg，一日3次，可以改善心悸、心動過速、精神緊張、震顫、多汗等。普萘洛爾尚可抑制于甲亢危象和緊急甲狀腺手術(shù)或放射性131碘治療前的快速準備。但對有支氣管哮喘、房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭和分娩時禁用，對胰島素依賴性糖尿病也應(yīng)慎用。24第24頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一在減藥期開始時可加服小劑量甲狀腺素，每日0.03～0.06g，以穩(wěn)定下丘腦-垂體-甲狀腺軸的關(guān)系，避免甲狀腺腫和突眼加重，也有報道認為甲狀腺激素治療，與抗甲狀腺藥物聯(lián)用或?？辜谞钕偎幬锖罄^續(xù)單獨用，可降低甲狀腺自身抗體和減少甲亢復(fù)發(fā)率。25第25頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一二、放射性碘治療放射性碘可通過破壞甲狀腺濾泡，減少甲狀腺激素的釋放，起到治療甲亢的作用。下列患者適合選擇放射性碘治療：①年齡在25歲以上的中度甲亢者;②對抗甲狀腺藥物過敏者;③藥物治療無效或停藥后病情復(fù)發(fā)者;④經(jīng)手術(shù)治療后病情復(fù)發(fā)者;⑤合并有心、肝、腎等臟器病變，不宜做手術(shù)者;⑥某些高功能結(jié)節(jié)性甲亢者;⑦非自身免疫性家族性毒性甲狀腺腫大者。26第26頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一注意事項：在進行放射性碘治療后，病人早期可出現(xiàn)納差、嘔吐、頸部不適和疼痛等癥狀，嚴重者可危及生命。另外，病人在進行放射性碘治療1年后，發(fā)生甲狀腺功能減低的幾率為4.6%—5.4%，隨治療時間的增長，甲狀腺減低的發(fā)生率可逐年增加。因此，病人在進行放射性碘治療后，應(yīng)定期復(fù)查甲狀腺功能。27第27頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一下列患者不適合選擇放射性碘治療：①年齡小于25歲的病人;②妊娠和哺乳期婦女;③甲狀腺危象病人;④結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲狀腺掃描冷結(jié)節(jié)的病人;⑤重度浸潤性突眼病人;⑥周圍血象白細胞少于2.5×10E9/L或中性粒細胞少于1.5×10E9/L者;⑦體內(nèi)甲狀腺自身抗體的滴度較高者。28第28頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一三、手術(shù)治療用甲狀腺次全切除術(shù)治療甲亢，治愈率可達70%以上，只是此種手術(shù)可引起甲狀腺危象、喉上與喉返神經(jīng)損傷、甲狀腺功能減退等并發(fā)癥。因此下列患者不適合選擇手術(shù)治療：①甲狀腺重度腫大者;②服用藥物無效或停藥后復(fù)發(fā)者;③結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者;④胸骨后甲狀腺腫大者。29第29頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一注意事項：病人在手術(shù)前一定要先服抗甲狀腺藥物，使病情得到控制，心率恢復(fù)至每分鐘80—90次，血T3、T4濃度恢復(fù)正常，在此基礎(chǔ)上，再服碘劑2周，否則易誘發(fā)甲狀腺危象。手術(shù)后還應(yīng)定期進行檢查。下列患者不適合選擇手術(shù)治療：①有甲狀腺手術(shù)史者;②有重度浸潤性突眼癥狀者;③處于妊娠早期(3個月內(nèi))或晚期(6個月以后)的甲亢患者;⑤年老、體弱、不能耐受手術(shù)者。30第30頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一[中醫(yī)藥治療]甲狀腺功能亢進癥屬于祖國醫(yī)學(xué)中“癭癥”范疇，而“中消”、“怔忡”、“心悸”和“眼突”這些中醫(yī)病候也符合甲狀腺功能亢進的部分病癥特點。中醫(yī)治療本病最早可上溯至戰(zhàn)國時代，古代醫(yī)家對“癭癥”病因病機、癥狀、治則和治法積累了大量寶經(jīng)驗。近年來，隨衛(wèi)生保健事業(yè)的不斷發(fā)展，中醫(yī)療效不斷提高，特別在減慢心率，改善睡眠，穩(wěn)定情緒及克服西藥副作用等方面取得了滿意的效果。

31第31頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一[治法]：平肝潛陽，軟堅散結(jié)

女貞子15

夏枯草15

柴胡10

石決明30

知母10

杭白菊15

白芍12

旱蓮草20山藥15丹參15龍骨（煅）30

[加減]

(1)口干咽痛者，加天花粉10

麥冬12

山豆根9

(2)