無創(chuàng)性正壓通氣NIPPV的臨床應(yīng)用

無創(chuàng)性正壓通氣NIPPV的臨床應(yīng)用第1頁/共28頁第2頁/共28頁第3頁/共28頁起源與發(fā)展脈絡(luò)圣經(jīng)造物主用地上的泥巴塑成人，將氣吹進(jìn)人的鼻孔，于是就成為活的具有靈魂的人。（西方學(xué)者）1935年Barach發(fā)動(dòng)機(jī)驅(qū)動(dòng)面罩通氣治療肺水腫。上世紀(jì)80年代后期NIPPV應(yīng)用臨床。1989年Medurit等10例報(bào)告引起極大關(guān)注。今后10多年國內(nèi)外迅速普及應(yīng)用，上世紀(jì)90年代初美國偉康雙水平氣道正壓通氣機(jī)（(Bi-LevelPositiveairwaypressure)推薦到我國。第4頁/共28頁

NIPPV與有創(chuàng)通氣的比較表1NIPPV與有創(chuàng)通氣的比較類別連接死腔密封同步吸氣輔助通氣鎮(zhèn)靜藥患者舒適性清除入睡后出現(xiàn)方法緊固性觸發(fā)相壓力的保證物使用和配合要求分泌物上氣道阻塞NIPPV罩或接口器增大較差要求較高較低較低不能高困難有有創(chuàng)通氣插管或切開減小好要求稍低可較高較高可以低容易無第5頁/共28頁NIPPV在搶救呼吸衰竭中的臨床地位積極的常規(guī)治療鼻（面）罩通氣繼續(xù)應(yīng)用插管通氣1-2h后如無改善（PaCO2)下降<16%，PH<7.30，PaO2<40mmHg)常規(guī)脫機(jī)面罩通氣輔助脫機(jī)無效有效第6頁/共28頁NIPPV基本操作程序合適的工作或監(jiān)護(hù)條件掌握適應(yīng)癥和禁忌癥（選擇標(biāo)準(zhǔn)）患者的教育擺好體位選擇連接器和呼吸機(jī)開動(dòng)呼吸機(jī)、參數(shù)初始化和連接患者逐漸增加通氣壓力和容量嚴(yán)密監(jiān)護(hù)（漏氣、吸痰等）療效判斷防止并發(fā)癥和不良發(fā)應(yīng)輔助治療（濕化、排痰等）第7頁/共28頁開展NIPPV基礎(chǔ)條件人員的培訓(xùn)合適的工作地點(diǎn)改善NIPPV設(shè)備，連接方法與呼吸機(jī)認(rèn)識(shí)NIPPV與有創(chuàng)通氣的區(qū)別其通氣效果不如有創(chuàng)通氣穩(wěn)定可靠外，對(duì)患者舒適性、配合性要求高，需有嚴(yán)格操作程序和應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。具有監(jiān)護(hù)和緊急插管條件。第8頁/共28頁適應(yīng)癥與選擇標(biāo)準(zhǔn)適應(yīng)癥：主要有：COPD急性發(fā)作，型呼衰（心源性肺水腫、急性肺損傷、ARDS），手術(shù)后呼衰，神經(jīng)肌肉疾病，輔助脫機(jī)或拔管后呼衰加重，哮喘，肥胖低通氣綜合征，胸廓疾病引起的限制性通氣障礙，睡眠呼吸暫停綜合征，呼吸康復(fù)治療等。選擇標(biāo)準(zhǔn)：清醒合作的?。–OPD、麻醉例外）血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；不需要?dú)夤懿骞軄肀Ｗo(hù)氣道或清除過多的分泌物，（神志遲鈍、吞咽障礙、上消化道大出血需氣道保護(hù)）；無面部創(chuàng)傷；有適合病人的面罩。第9頁/共28頁絕對(duì)禁忌癥：心跳呼吸停止；昏迷、呼吸微弱；誤吸可能性高；合并其它器官功能衰竭；面部創(chuàng)傷、畸形；不合作（2mg嗎啡）相對(duì)禁忌癥：（略）第10頁/共28頁通氣模式有創(chuàng)通氣所有模式均適合于NIPPV，通常為輔助通氣模式。常用的是PSV或PSV+PEEP，同步性好，舒適。新的模式有壓力調(diào)控容量轉(zhuǎn)換（PRVC）、壓力增強(qiáng)通氣。容量觸發(fā)較壓力觸發(fā)同步性好。第11頁/共28頁通氣參數(shù)較初始化和適應(yīng)性調(diào)節(jié)見表2

表2NIPPV常用通氣參數(shù)參考值參數(shù)參考值潮氣量7-15ml/kg呼吸頻率16-30/min吸氣流量遞減型，足夠可變，峰值：40-60L/min吸氣時(shí)間0.8-1.2s吸氣壓力10-25cmH2O呼氣壓力（PEEP）依患者情況而定（常用：3-5cmH2O，I型呼吸衰竭時(shí)需要增加

第12頁/共28頁呼吸參數(shù)視具體情況調(diào)節(jié)。為提高舒適性和依從性，壓力必須從低水平開始。通常吸氣相壓力從4-8cmH2O、呼氣相壓力從2-3cmH2O開始。如開始即壓力過高，病人感到不舒適而拒絕治療，一直都低可能又達(dá)不到理想療效。第13頁/共28頁NIPPV病人與通氣機(jī)連接接咬口器簡便、死腔小，重復(fù)呼吸，但須用力咬住，適用于一般情況好的清醒病人。鼻罩死腔小，較少誤吸、窒息，可清楚發(fā)音，允許咳嗽、進(jìn)食，較少引起幽閉恐怖。入腔后無法保證口腔密閉而漏氣，不適合嚴(yán)重呼衰。面罩適合于嚴(yán)重呼吸困難和呼衰病人一般認(rèn)為其通氣效果優(yōu)于前二者。第14頁/共28頁NIPPV時(shí)的監(jiān)護(hù)面罩：合適配套、舒適感、分泌物、皮膚壞死治療反應(yīng)：a.生理系指標(biāo)：SaO2、呼出潮氣量、血?dú)夥治鯾.客觀指標(biāo)：呼吸頻率、血?dú)夥治?、心?/p>

c.主觀指標(biāo)：呼吸困難、舒適感、神志呼吸肌負(fù)荷：胸鎖乳突肌、矛盾性腹部運(yùn)動(dòng)腹部：胃脹氣、隨吸氣運(yùn)動(dòng)注：1、通氣1小時(shí)內(nèi)查血?dú)?，?jù)此調(diào)節(jié)參數(shù)，2-6小時(shí)復(fù)查血?dú)狻?、一般通氣30-60分鐘后病人能適應(yīng)，人機(jī)配合良好。3、鎮(zhèn)靜呼吸1小時(shí)內(nèi)可糾正，病人自然安靜。此與有創(chuàng)通氣使用大量鎮(zhèn)靜劑不同。第15頁/共28頁第16頁/共28頁中斷NIPPV標(biāo)準(zhǔn)表3中斷NIPPV標(biāo)準(zhǔn)1.因?yàn)椴皇孢m或疼痛，不能耐受面罩2.不能改善氣體交換或呼吸因難3.需要?dú)夤懿骞軄硖幚矸置谖锘虮Ｗo(hù)氣道4.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定5.心電圖不穩(wěn)定，有心肌缺血跡象或顯著的室性心律失常6.因CO2潴留而嗜睡或低氧血癥而煩躁不安的病人，應(yīng)用NIPPV30min后神志狀態(tài)沒有改善第17頁/共28頁療效判斷臨床：氣促改善、輔助呼吸減輕、呼吸頻率減輕、SaO2增加、HR減慢等。血?dú)猓?-2小時(shí)后PaCO2下降>16%，PH>7.30，PaO2>40mmHg，提示初始治療有效，繼續(xù)使用，否則調(diào)整方案或改有創(chuàng)通氣。第18頁/共28頁常見不良反應(yīng)口咽干燥、面部皮膚損傷、恐懼（幽閉癥）、胃脹氣、誤吸、排痰障礙、漏氣、睡眠性上呼吸道阻塞。第19頁/共28頁小結(jié)NIPPV臨床療效是肯定的。如選擇病人和應(yīng)用方法得當(dāng)，可以改善通氣量，改善肺血氧合功能，減輕呼吸肌負(fù)擔(dān)，使呼吸肌得以