灌注成像在盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的應用新技術新業(yè)務申報課件

灌注成像在盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的應用新技術新業(yè)務申報課件CT灌注成像與盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷CT灌注成像（CTperfusionimaging）是在靜脈團注對比劑后對選定層面行同層動態(tài)掃描，以獲得該層面內(nèi)每一象素的時間-密度曲線（time-densitycurve,TDC）,根據(jù)該曲線利用不同的數(shù)學模型計算出血流量（bloodflow,BF）、血容量（bloodvolume,BV）、對比劑的平均通過時間（meantransittime,MTT）、對比劑峰值時間（timetopeak,TTP）、表面通透性PS圖（CapillaryPermeabilitySurfaceAreaProduct,PS）等參數(shù)，以此來評價組織器官的灌注狀態(tài)。CT灌注成像具有經(jīng)濟實用，無需使用放射性同位素，圖像的空間、時間分辨率高，掃描設備簡單，影響因素少，成像時間短等特點。CT灌注成像與盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷1980年，Axel首先報道了采用CT動態(tài)成像評估組織血流灌注的方法來測量腦血流量1991年，Miles采用TDC的曲線最大上升斜率來計算臟器的血流灌注1995年，Blomley發(fā)展了這一技術，可用于分別測量肝實質(zhì)的肝動脈和門靜脈灌注量。

CT灌注成像發(fā)展史CT灌注成像與盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷CT灌注的5個重要的前提條件(1)足夠高的空間分辨率，足以區(qū)分感興趣的解剖結(jié)構(gòu)及與周圍組織的關系；(2)足夠高的時間分辨率，可以計算所研究生理過程中時間-變量變化關系；(3)所測量的信號變化與組織強化的對應關系必須是唯一確定的；(4)示蹤劑所反映的生理過程不受所注入的示蹤劑影響；(5)所研究的生理過程在測量計算期間保持穩(wěn)態(tài)。

CT灌注成像與盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷CT灌注成像的原理主要來源于核醫(yī)學計算組織血流量的數(shù)據(jù)處理技術。核醫(yī)學研究組織灌注的機理在于自靜脈團注示蹤劑后，示蹤劑自左心室射出，隨血流到達所觀察組織，其濃度不斷升高，最終達到峰值。CT灌注成像原理CT灌注成像與盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷

組織血流量(OBF)與心輸出量(CO)之間存在如下關系：

OBF/CO=gorgan×A×a/ga×Dgorgan：組織TAC的最大斜率；

ga：動脈TAC的最大峰值；

A：動脈TAC的曲線下面積；

α：γ相機計數(shù)與放射活性間的轉(zhuǎn)換常數(shù)。為除外組織示蹤劑再循環(huán)的影響，使用γ變量校正時間-放射活性曲線。核醫(yī)學血流量計算方法CT灌注成像與盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷放射學對比劑與放射性核素的藥代動力學非常相似。1mg碘相當于25Huml。由于A的單位是HU×時間單位，對比劑劑量也可使用HU×ml表示，不需要校正系數(shù)。組織灌注量（ml/s/ml組織）＝gorgan/ga

gorgan：組織TDC的最大斜率（Hu/s）

ga：動脈TDC的強化峰值(Hu)CT灌注成像與盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷CT灌注成像使用的數(shù)學模型非去卷積模型主要根據(jù)Fick原理，認為組織器官中對比劑蓄積的速度等于動脈流入速度減去靜脈流出速度。該模型利用對比劑首過(first-pass，是指對比劑主動脈進入毛細血管到達靜脈之前的一段時間內(nèi)，沒有對比劑進入靜脈再次循環(huán)的現(xiàn)象)狀態(tài)下可忽略靜脈流出的假定，在沒有對比劑外滲的情況下，獲得增強的TDC，并計算BF、BV、MTT等參數(shù)。去卷積模型Cenic等于1999年提出的一種新的數(shù)學模型，它相對于非去卷積模型引入的參數(shù)多，計算復雜，根據(jù)實際情況綜合考慮了流入動脈和流出靜脈的血液進行數(shù)學計算處理，主要反映的是注射對比劑后組織器官中存留的對比劑隨時間的變化量，因此較真實地反映組織器官的內(nèi)部血液動力學情況，目前應用廣泛。二者相比，非去卷積數(shù)學模型概念相對簡單，便于理解，但易低估BF，且注射對比劑時要求注射流率大(>8ml／s)，增加了操作難度和危險性。去卷積數(shù)學模型計算偏差小，注射速度要求求不高(一般4-5ml／s)，但需要采集數(shù)據(jù)的時間較長，對于易受呼吸運動影響的部位，獲得成功的技術難度較大。CT灌注成像與盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷CT灌注成像技術和方法快速團注法用于非去卷積數(shù)學模型計算，研究表明，注射對比劑劑量越小，計算的BF值越準確。但為保證增強后圖像具有良好的信噪比，對比劑的劑量不應少于40rnl。對比劑注射流速越快越好，這樣可以提高計算的精確度，但是卻增加了注射局部對比劑外滲的危險性，國內(nèi)灌注研究注射流速多在8～10ml／s之間，注射部位多為肘前靜脈，選擇較粗大的靜脈血管，使用20~21G套管穿刺針。掃描時首先進行常規(guī)CT平掃，用以確定灌注掃描的靶層面。固定多層連續(xù)動態(tài)掃描，同一層面反復連續(xù)掃描。普通增強注射流率法用于去卷積數(shù)學模型計算方法，該法對比劑注射速率要求慢，可降低到4ml／s。圖像后處理時要選擇好輸入動脈和輸入靜脈，仔細劃定興趣區(qū)，既要避開血管，又要與組織器官的周邊部分有一定的距離以減少部分容積效應的影響。其他掃描參數(shù)的選擇與快速團注法相同，要求患者40~60s靜止不動。CT灌注成像與盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷PositiveEnhancementIntegral（正增強積分）在指定的范圍內(nèi)所計算的時間密度曲線下的面積。TimetoPeak（至峰值時間）從增強開始到達到峰值時所用的時間，以秒為單位。MaximumSlopeofIncrease（最大上升斜率）由增強開始至增強峰值連線的斜率MaximumSlopeofDecrease（最大下降斜率）由增強峰值至第一循環(huán)結(jié)束連線的斜率。CT灌注成像獲得的參數(shù)CT灌注成像與盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷BloodFlow（血流速）：每分鐘每100克“濕”組織通過的血液的毫升數(shù)MeanTransitTime（平均通過時間）：

血液通過局部組織的平均時間單位為秒。BloodVolume（血容量）：

為每100克“濕”組織內(nèi)所含血液的毫升數(shù)。PermeabilitySurfaceAreaProduct（表面通透性）：

血液有毛細血管向組織間隙滲透的速度，單位為每分鐘每毫升。HepaticArterialFraction（肝動脈分數(shù)）：

在肝組織（肝腫瘤）中肝動脈供血所占的比例，以分數(shù)形式顯示。TimeofArrival（到達時間）：

代表在給定區(qū)域造影劑的到達時間，以秒為單位。CT灌注成像與盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷CT灌注成像掃描注意事項掃描前的準備工作是CT檢查的基礎，不僅影響掃描質(zhì)量，還直接影響到灌注成像的結(jié)果。我們推薦掃描前應作如下準備：1、向患者講述檢查過程，使患者有充分準備；2、緩解患者緊張情緒，取得患者良好配合；3、向患者強調(diào)保持靜止的重要性，應保證檢查患者全身處于靜止

狀態(tài)；4、需要控制呼吸的器官我們推薦使用腹帶，訓練患者小幅呼吸，以確保掃描部位的穩(wěn)定。CT灌注成像與盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷CT灌注成像在影像學診斷中的臨床應用腦急性腦缺血腦腫瘤的診斷腦腫瘤的隨訪肝肝臟灌注狀態(tài)肝腫瘤肝移植胰腺腎臟心臟其他腫瘤鑒別診斷指導分期發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移評價療效預后隨訪CT灌注成像與盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷①評價腦缺血嚴重程度：腦組織對缺血的耐受性、腦血流(CBF)下降程度、缺血持續(xù)時間這三個因素決定了缺血的腦組織是否會發(fā)展為梗死。不同的腦組織對缺血的耐受性不同，灌注成像可以通過測定CBF，結(jié)合發(fā)病時間，更加全面地評價腦缺血的嚴重程度，估計預后；②顯示腦缺血半暗帶：目前早期腦缺血最有效的治療方法是溶栓治療，其目的在于及時恢復血流以挽救功能尚可以恢復的半暗帶腦組織。灌注CT可以通過測定CBF的相對值或是根據(jù)腦血容量(CBV)來區(qū)分梗死組織和半暗帶組織，在溶栓之前判斷半暗帶是否存在并顯示其分布，以便選擇合適的患者進行溶栓治療，同時減少出血等并發(fā)癥；③早期顯示腦缺血病灶：腦缺血疾病一般首先出現(xiàn)功能的異常，隨后才出現(xiàn)形態(tài)學改變。CT灌注成像做為一種功能性成像技術，能夠早期顯示腦缺血病灶。普通CT一般要到缺血后24h才能顯示病灶，常規(guī)MRI要到出現(xiàn)癥狀8h以后才能顯示高信號，即使是彌散加權(quán)最早也要到缺血后105min才能顯示病灶。而灌注CT最早可在出現(xiàn)癥狀30min后顯示病灶，異常灌注區(qū)表現(xiàn)為CBF下降，CBV正?；蜉p度升高、嚴重時下降，MTT基本正常或延長，TTP延長或消失。CT灌注成像對腦缺血疾病的價值CT灌注成像與盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷CT灌注成像對肝占位病變的價值肝硬化HAP增加．PVP減少。HPI增加，并且隨著肝硬化程度的加重。HAP有逐漸增加的趨勢，因此可以根據(jù)肝臟灌注狀況的變化來評價肝硬化病情的嚴重程度。原發(fā)性肝癌

主要由肝動脈供血，其HAP增加。一般>0．25ml／min／ml。PVP下降可能代表病變的進展；而肝臟良性腫瘤多不由肝動脈供血，其HAP正常；而肝硬化時HAP雖然也增加，但多伴有脾臟灌注的增加，而肝惡性腫瘤多不伴有脾臟灌注的增加，對病變良惡性程度鑒別有重要的價值。肝轉(zhuǎn)移隱匿性或早期、微小轉(zhuǎn)移瘤因轉(zhuǎn)移灶太小而在常規(guī)CT、MRI或手術中不易被發(fā)現(xiàn)，但此時其血流動力學方面的改變在灌注圖像上已有所提示：HAP及HPI增高。研究方向發(fā)現(xiàn)，即使肝臟灌注掃描層面內(nèi)不包括轉(zhuǎn)移瘤灶本身，其HAP也可增加，而且HAP的高低與結(jié)腸癌預后的相關性甚高。因此HAP增加則提示有肝轉(zhuǎn)移的危險，應密切隨診。CT灌注成像與盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷灌注成像的新進展

灌注成像評價腫瘤乏氧的研究

腫瘤微環(huán)境中很重要的一點就是腫瘤的灌注，通過灌注，氧及葡萄糖才能運輸?shù)侥[瘤組織，所以通過對腫瘤灌注狀態(tài)的評價也可間接地對其乏氧程度進行判斷，腫瘤中不充分的灌注及混亂血管網(wǎng)會導致腫瘤慢性的彌散障礙性乏氧。而腫瘤乏氧還可以是急性的周期性現(xiàn)象，因為有些血管會定期地開放和關閉，在這個過程中，往往也會產(chǎn)生所謂的急性灌注異常腫瘤乏氧。腫瘤組織的供氧水平與微血管密度直接相關，對鼻咽癌和宮頸癌的組織切片分析表明，腫瘤組織的微血管密度與放射治療后生存時間呈正相關。

灌注成像評價抗腫瘤血管生成藥物療效的研究隨著血管內(nèi)對比劑的開發(fā)，定量計算腫瘤局部血容量和對比劑平均通過時間有望得到解決。首過灌注不僅可用于良惡性腫瘤鑒別，還可用來評價臨床抗腫瘤血管藥物的療效。CT灌注成像與盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷

CT灌注成像技術為評價器官、組織的血供情況、血流動力學狀態(tài)提供了一種直觀、活體和無創(chuàng)性的影像學檢查手段，并能對灌注過程做出定量或半定量的分析，它代表著現(xiàn)代醫(yī)學影像學從主要反映解剖形態(tài)學變化向既能反映宏觀的大體形態(tài)、又能揭示微觀的代謝和功能狀態(tài)發(fā)展的趨勢，將在疾病的診斷與鑒別診斷、生物學行為評估和臨床分期以及療效評價等方面發(fā)揮重要作用。BFBVMTT

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IRF-T0CT灌注成像與盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷CT灌注成像盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影像診斷？CT灌注成像與盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷

盆腔內(nèi)外惡性腫瘤都可以發(fā)生盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,需要與巨細胞淋巴結(jié)增生灶、反應性增生、結(jié)核及其他感染性病變鑒別。及時而準確地檢出和判斷區(qū)域淋巴結(jié)的良惡性是進行腫瘤分期和制訂治療方案的關鍵，且影響著患者的預后評估。CT灌注成像與盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷

目前，臨床上評價淋巴結(jié)良惡性的影像學標準主要依據(jù)淋巴結(jié)的大小、形狀、輪廓邊緣以及有無中心壞死等表現(xiàn)，其中淋巴結(jié)短徑≥10mm是最主要的鑒別依據(jù)。但是臨床上發(fā)現(xiàn)腫大的淋巴結(jié)也可能由炎性反應性增生所致，而正常大小的淋巴結(jié)也有可能受到腫瘤的浸潤，故單純依靠淋巴結(jié)的大小作為診斷標準，對良惡性淋巴結(jié)的診斷敏感度和特異度均不高。傳統(tǒng)CT和MR對直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預測的敏感性（68.75%,61.54%）、特異性（63.63%,64.71%）、陽性預測值（73.33%,72.73%）、陰性預測值（58.33%,52.38%）和準確性（66.67%,62.79%）都不高。以盆腔CT影像上單側(cè)淋巴結(jié)清晰凡最大直徑≥10mm或有中心性壞死者為淋巴結(jié)CT陽性的診斷標準時，CT對宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度和特異度分別為62.0%和93.5%