TCACM 1438-2023 髀下脂肪墊損傷針刀臨床診療指南

ICS11.020CCSC10團(tuán) 體 標(biāo) 準(zhǔn)T/CACM1438—2023髕下脂肪墊損傷針刀臨床診療指南Guidelinesforclinicaldiagnosisandtreatmentofinfrapatellarfatpadinjurywithacupotomy2023-01-09發(fā)布 2023-01-09實(shí)施中 華 中 醫(yī) 藥 學(xué) 會(huì) 發(fā)布T/CACM1438—2023T/CACM1438—2023II目 次前言 II引言 III112范引文件 13語定義 1414.1既史 1髕脂墊傷狀 2髕脂墊傷征 2診標(biāo)及助查 24.5鑒診斷 25刀療 35.1禁癥 35.2治原則 35.3環(huán)要求 35.4施點(diǎn)表位 35.5施體位 45.6施部消與醉 45.7操作 45.8療程 56良應(yīng)處措施 57意項(xiàng) 58防康措施 5附錄A（料）療價(jià)方法 6附錄B（料）證量分及薦見度 7附錄C（料）推見及識(shí)議票果表 9參考獻(xiàn) 11T/CACM1438—2023T/CACM1438—2023PAGE\*ROMANIIIPAGE\*ROMANIII前 言本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)歸口。本文件主要起草人：劉福水、方婷、劉乃剛、張義、況君、項(xiàng)杉杉。本文件參與起草人：王力、胡志俊、周鈺、陳南萍、戴江華、楊文龍、齊俊南、陳曉凡、周旭、饒子龍、蘆娟、周凡媛、陳輝、陳梅、金玉立、余紅英。引 言髕下脂肪墊損傷是各種因素刺激造成的急、慢性髕下脂肪墊的無菌性炎癥，以膝關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限為主要臨床表現(xiàn)。目前髕下脂肪墊損傷的臨床治療方法以非手術(shù)治療為主，針刀是其主要治療方法之一。23266RCT（C）2RCTmeta（C。4RCTmeta（DT/CACM1406—2022T/CACM1406—2022PAGEPAGE1髕下脂肪墊損傷針刀臨床診療指南范圍本文件規(guī)定了髕下脂肪墊損傷的診斷和及針刀治療的推薦方案。本文件適用于確診為髕下脂肪墊損傷患者。本文件適用于各級(jí)醫(yī)院、基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的中醫(yī)、西醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合的臨床醫(yī)師使用。下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。ZY/T001.1中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)ZY/T001.9中醫(yī)骨傷科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)T/CACM1063針刀醫(yī)學(xué)臨床基礎(chǔ)術(shù)語ZY/T001.1和T/CACM1063界定的以及下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1針刀 acupotomyT/CACM1063—2018,2.1.14]3.2髕下肪損傷 infrapatellarfatpadinjury因外傷、勞損、受涼等刺激因素引起髕下脂肪墊充血、水腫、肥厚、無菌性炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛和功能受限的疾病。3.3膝痹 arthralgiaofknee診斷既往史T/CACM1438—2023T/CACM1438—2023PAGEPAGE230髕下腫脹疼痛，疼痛可放射到腘窩及小腿后外側(cè)，活動(dòng)后加重，休息后減輕，嚴(yán)重者可見活動(dòng)受限。髕骨下方壓痛，膝過伸試驗(yàn)陽性，髕腱松弛壓痛試驗(yàn)陽性。采用ZY/T001.9中“髕下脂肪墊損傷”的診斷依據(jù)如下：a）有外傷、勞損或膝部受涼病史；X超聲：高頻超聲（探頭頻率10MHz）磁共振成像（MRI）：可見脂肪墊腫脹、增厚，T1加權(quán)成像（T1WI）可見條狀、斑片狀低信髕下脂肪墊損傷疼痛部位不在髕骨直下方，而在兩膝眼部，膝痛范圍大，可放射到腘窩、小腿后部肌肉直至跟腱；而髕腱勞損疼痛在髕骨下方并有壓痛，伸膝功能亦受限。X本病為髕腱周圍酸脹痛，適度運(yùn)動(dòng)疼痛有所緩解。局部壓痛，較大的囊腫可擠壓兩側(cè)脂肪墊而明顯隆起，腫脹處可觸及囊性感，推擠時(shí)可向髕韌帶兩側(cè)滑動(dòng)。X線檢查亦無明顯異常。一般多為外傷或勞損所致。主癥為髕腱周圍疼痛，較髕下脂肪墊損傷疼痛廣泛。膝關(guān)節(jié)屈、伸活動(dòng)時(shí)均使疼痛加重，局部壓痛，并可觸及捻發(fā)感。伸膝阻抗時(shí)疼痛加重。X線檢查無明顯異常現(xiàn)象。本病發(fā)病緩慢，有膝關(guān)節(jié)慢性勞損史。膝關(guān)節(jié)疼痛，用力時(shí)疼痛明顯，甚則跛行?？梢娤リP(guān)節(jié)內(nèi)翻、外翻畸形，股四頭肌輕度萎縮。X線片可見關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成、脛骨髁間嵴變尖，髕骨關(guān)節(jié)間隙變窄，髕骨邊緣骨質(zhì)增生。本推薦方案出自文獻(xiàn)證據(jù)及專家共識(shí)，建議根據(jù)臨床實(shí)際情況酌情使用。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見附錄A，證據(jù)分級(jí)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見附錄B，證據(jù)結(jié)果見附錄C。禁忌癥a）b）e）疏通氣血，松解粘連。應(yīng)注意環(huán)境清潔衛(wèi)生，避免污染，定期紫外線消毒；盡量在微創(chuàng)治療室或門診手術(shù)室進(jìn)行治療。（膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)見圖1，針刀治療髕下脂肪墊損傷施術(shù)點(diǎn)定位見圖2。圖1 膝節(jié)剖標(biāo)引序號(hào)說明：①——髕韌帶兩側(cè)凹陷（內(nèi)、外膝眼）；②——髕韌帶中點(diǎn)；③——髕骨尖。圖2 針治髕脂墊損施點(diǎn)患者仰臥于治療床，患側(cè)膝關(guān)節(jié)下墊軟枕，患側(cè)膝關(guān)節(jié)充分暴露。（共識(shí)建議）1.0mL～1.5mL0.53min～5min（操作常規(guī)針刀治療具體方法如下：a）針刀型號(hào)：（0.8±0.2）mm×50mm；（共識(shí)建議）1.5cm，次～3共條件允許的情況下，推薦使用超聲引導(dǎo)下針刀治療，具體方法如下（共識(shí)建議）：（0.8±0.2）mm×50mm規(guī)格針刀進(jìn)行松解；療程天～72～3針刀治療不同于一般意義的手術(shù)，為局部閉合性微創(chuàng)治療，切口小，對(duì)身體組織損傷小，安全性高，術(shù)后反應(yīng)極少,個(gè)別人有下列情況出現(xiàn)，以輕度暈針、血腫為主，處置措施如下：50附 錄 A（）LyholmLshomA.1表A.1 Lysholm關(guān)評(píng)分準(zhǔn)評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)價(jià)指標(biāo)分值評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)價(jià)指標(biāo)分值跛行無5疼痛無25輕及（或）周期性3重勞動(dòng)偶有疼痛20重及（或）持續(xù)性0重勞動(dòng)明顯痛15支撐不需要5步行超過2km或走后明顯痛10手杖或拐2步行不足2km或走后明顯痛5不能負(fù)重0持續(xù)0交鎖無交鎖或別卡感15腫脹無10別卡感但無交鎖10重勞動(dòng)后6偶有交鎖6正?；顒?dòng)后2經(jīng)常交鎖2持續(xù)0體檢時(shí)交鎖0爬樓梯無困難10不穩(wěn)定無打軟腿25略感吃力6運(yùn)動(dòng)或重勞動(dòng)時(shí)偶現(xiàn)20跟步2運(yùn)動(dòng)或重勞動(dòng)時(shí)?，F(xiàn)（或不能參加）15不能0下蹲無困難5日常活動(dòng)偶見10略感困難4日?；顒?dòng)常見5不能超過90°2步步皆現(xiàn)0不能0注：總評(píng)分為以上各項(xiàng)評(píng)分綜合。其中，優(yōu)：95分～100分；良：85分～94分；可：65分～84分；差：＜65分。附 錄 B（資料性）證據(jù)質(zhì)量分級(jí)及推薦意見強(qiáng)度GRADE2004（TheGradingofRecommendationsAssessmentDevelopmentandEvaluation，GRADE）B.1B.2。表B.1 GRADE證質(zhì)級(jí)質(zhì)量等級(jí)定義總分高（A）非常確信觀察值接近真實(shí)值，進(jìn)一步研究不大可能改變?cè)撚^察值的可信度≥0分中（B）對(duì)觀察值有中等強(qiáng)度信息，真實(shí)值有可能接近觀察值，但仍存在兩者不同的可能性，進(jìn)一步研究可能改變觀察值的可信度，且可能改變?cè)撚^察值的結(jié)果-1分低（C）對(duì)觀察值的確信程度有限：真實(shí)值可能與觀察值差別很大，進(jìn)一步研究極有可能改變觀察值的可信度，且很有可能改變?cè)撚^察值的結(jié)果-2分極低（D）對(duì)觀察值幾乎沒有信息：真實(shí)值很可能與觀察值不同，真實(shí)值可能與觀察值有很大差別，觀察值的結(jié)果很不確定≤-3分表B.2 據(jù)量影因素評(píng)方法因素解釋評(píng)分方法研究的局限性嚴(yán)重：減1分非常嚴(yán)重：減2分研究結(jié)果不一致不同研究間療效評(píng)估差異大，提示各種療法的療效確實(shí)存在差異，差異可質(zhì)性而研究者未能意識(shí)到并給出合理解時(shí)，證據(jù)質(zhì)量亦降低嚴(yán)重：減1分非常嚴(yán)重：減2分可能降低證據(jù)質(zhì)量的因素間接證據(jù)有兩類：第一類如欲比較兩種活性藥物的療效時(shí)，沒有兩藥直接比較的RCT文獻(xiàn)，但是兩藥均與同一安慰劑比較的RCT，便可間接比較兩藥療效。但提供的證據(jù)質(zhì)量比兩藥直接對(duì)比的RCT低；第二類間接證據(jù)包括人群，干預(yù)措施，對(duì)照措施，干預(yù)結(jié)局及相關(guān)研究中諸如此類的元素嚴(yán)重：減1分非常嚴(yán)重：減2分精確度當(dāng)研究納入的患者和觀察事件相對(duì)較少而置信區(qū)間較寬時(shí)，將降低該研究的證據(jù)質(zhì)量嚴(yán)重：減1分非常嚴(yán)重：減2分發(fā)表偏倚若研究者未能發(fā)表研究時(shí)，證據(jù)質(zhì)量亦降低，典型情況是當(dāng)公開的證據(jù)僅限于少量試驗(yàn)而這些試驗(yàn)全部由企業(yè)贊助，此時(shí)不能不質(zhì)疑存在發(fā)表偏倚嚴(yán)重：減1分非常嚴(yán)重：減2分表B.2 據(jù)量影因素評(píng)方（）因素解釋評(píng)分方法可能增加效應(yīng)值很大當(dāng)方法學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)挠^察性研究顯示療效顯著或非常顯著且結(jié)果一致時(shí)，將提高其證據(jù)質(zhì)量大：加1分很大：加2分證據(jù)可能的混雜因素會(huì)主要與觀察性研究及非隨機(jī)試驗(yàn)或非隨機(jī)干預(yù)性研究有關(guān)。研究結(jié)果分析時(shí)，考慮了混雜因素的影響，采用加1分質(zhì)量降低療效多因素模型分析的因素劑量-效應(yīng)關(guān)系給藥的劑量和引起的效應(yīng)大小之間有明顯的關(guān)聯(lián)加1分本文件推薦強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)綜合臨床試驗(yàn)、中醫(yī)古籍、醫(yī)保目錄、中國藥典等標(biāo)準(zhǔn)化文件形成證據(jù)，結(jié)合臨床專家調(diào)研結(jié)果、藥品說明書信息、患者偏好與價(jià)值觀以及相關(guān)經(jīng)濟(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)，由名義組會(huì)議專家綜合權(quán)衡后作出推薦強(qiáng)度，見表B.3。表B.3 薦見度定義強(qiáng)/有條件推薦定義強(qiáng)推薦使用對(duì)于臨床醫(yī)生，多數(shù)醫(yī)生會(huì)選擇使用該推薦意見；對(duì)于患者，絕大多數(shù)患者會(huì)采納推薦意見，只有少數(shù)不會(huì)；對(duì)于政策制定者，大多數(shù)情況會(huì)采納推薦意見作為政策有條件推薦使用對(duì)于政策制定者，制定政策需要實(shí)質(zhì)性討論，并需要眾多無利益沖突者的參與T/CACM1438—2023T/CACM1438—2023PAGE10PAGE10附 錄 C（資料性）推薦意見及共識(shí)建議投票結(jié)果表推薦意見投票結(jié)果見表C.1。表C.1 薦見票果表序號(hào)推薦條目推薦方向強(qiáng)度的票數(shù)證據(jù)等級(jí)投票輪數(shù)是否達(dá)成共識(shí)強(qiáng)推薦弱推薦薦弱不推薦強(qiáng)不推薦1與針刺療法相比，針刀療法治療髕下脂肪墊損傷治愈率更高14/151/150/150/150/15C證據(jù)1是2與針刺療法相比，針刀療法治療髕下脂肪墊損傷總有效率更高12/153/150/150/150/15C證據(jù)1是3與針刺療法相比，針刀療法治療髕下脂肪墊損傷后療程結(jié)束時(shí)VAS評(píng)分指數(shù)更低12/153/150/150/150/15D級(jí)證據(jù)1是4與針刺療法相比，針刀療法治療VAS分指數(shù)更低13/151/151/150/150/15C級(jí)證據(jù)1是共識(shí)建議投票結(jié)果見表C.2。表C.2共識(shí)建議投票結(jié)果表序號(hào)建議條目建議方向的票數(shù)投票輪數(shù)是否達(dá)成共識(shí)建議中立不建議1臨床上針刀治療髕下脂肪墊損傷常用的針刀型號(hào)為“（0.8±0.2）mm×50mm”13/152/150/151是2暴露15/150/150/151是3在針刀治療髕下脂肪墊損傷中，依據(jù)患者臨床癥狀、體征、體表解剖標(biāo)志,并結(jié)合影像學(xué)資料尋找壓痛點(diǎn)施術(shù)14/151/150/151是4臨床上用針刀治療髕下脂肪墊損傷時(shí),多以髕骨下緣與脛骨粗隆兩側(cè)膝眼處為施術(shù)選點(diǎn)14/151/150/151是5針刀治療髕下脂肪墊損傷前有必要進(jìn)行局麻12/152/151/151是表C.2共識(shí)建議投票結(jié)果表（續(xù)）序號(hào)建議條目建議方向的票數(shù)投票輪數(shù)是否達(dá)成共識(shí)建議中立不建議6如需要局麻，推薦的局麻用藥方式為0.5％利多卡因1.0mL～1.5mL/每個(gè)治療點(diǎn)8/155/152/151是7如需要局麻，局麻后3min～5min可以進(jìn)行針刀操作11/153/151/151是8局麻點(diǎn)和進(jìn)針刀點(diǎn)應(yīng)相同12/153/150/151是9兩次針刀治療間隔5天～7天為宜12/153/150/151是10針刀治療髕下脂肪墊損傷2次～3次為一個(gè)療程14/151/150/151是11針刀治療髕下脂肪墊損傷每一療程應(yīng)間隔2周13/152/150/151是120.5cm14/151/150/151是13除髕骨下緣與脛骨粗隆兩側(cè)膝眼之外，治療髕下脂肪墊損傷需要在髕韌帶中點(diǎn)、髕骨尖的陽性反應(yīng)點(diǎn)進(jìn)行針刀操作13/152/150/151是1413/152/150/151是15在髕骨下緣與脛骨粗隆兩側(cè)膝眼處可做針刀縱行剝離法，以2次/點(diǎn)～3次/點(diǎn)為宜14/151/150/151是16在髕骨下緣與脛骨粗隆兩側(cè)膝眼處可做針刀橫行鏟剝法，以2次/點(diǎn)～3次/點(diǎn)為宜14/151/150/151是17條件允許的情況下，推薦使用超聲引導(dǎo)下針刀治療13/152/150/151是T/CACM1438—2023T/CACM1438—2023PAGEPAGE11參 考 文 獻(xiàn)[M,2013.WatanabeK,KishinoT,SanoJ,etal.Relationshipbetweenepicardialadiposetissuethicknessandearlyimpairmentofleftventricularsystolicfunctioninpatientswithpreservedejectionfraction[J].HeartVessels,2016,31:1010-1015.DongZ,PengZ,ChangQ,etal.Theangiogenicandadipogenicmodesofadiposetissueafterfreefatgrafting[J].PlastReconstrSurg,2015,135:556e-567e.[J]2018,38(15):953-960.RicattiG,VeroneseN,GangaiI,etal.Hoffa'sfatpadthickness:ameasurementmethodwithsagittalMRIsequences[J].Laradiologiamedica,2021,126(6)[J]2005,17:26-27.[7]J,2019,25(9):706-709.[M2017.J].2017,48(12):56-57.田有糧,李茜,金鑫鑫,等.針刀松解與超短波治療髕下脂肪墊勞損對(duì)照研究[J].中醫(yī)藥信息,2013,30(04):56-58.M.2018.M1994:197.Bcl-2/Bax[J]2021,25(05):729-734.張欣,李開平.小針刀聯(lián)合激痛點(diǎn)療法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床觀察[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2020,22(11):169-172.[15][J],2018,45(07):1484-1487.[16]HoffaA.Theinfluenceoftheadiposetissuewithregardtothepathologyofthekneejoint.JAmMedAcad,1904:795-796.,1993.CaiJ,WangK,XuJ,etal.THU0456InfrapatellarFatPadVolumeandSignalIntensityAlterationWereAssociatedwithKneeOsteoarthriticChangesinPatientswithKneeSymptomaticOsteoarthritis[J].OsteoarthritisCartilage,2015,23:A296-A296.McConnellJ.RunningInjuries:TheInfrapatellarFatPadandPlicaInjuries[J].PhysMedRehabilClinAm,2016,27(1):79-89.劉雪潔,朱貴芹,劉輝,等.滑動(dòng)按壓髕尖粗面治療原發(fā)性早期髕下脂肪墊損害性膝前痛[J].中國2018,24(4):269-273.J,2019,25(09):706-709.SkiadasV,PerdikakisE,PlotasA,etal.MRimagingofanteriorkneepain:apictorialessay[J].KneeSurgSportsTraumatolArthrosc,2013,21:294-304.BaughReginaldF,BasuraGregor