新版輻射安全許可證申請表

附表一受理編號：受理日期：年月日輻射安全許可證申請表申請文號：申請單位（蓋章）申請日期中華人民共和國環(huán)境保護部制填表說明一、申請表封面右上角框內(nèi)內(nèi)容由環(huán)境保護部門填寫。二、申請單位應(yīng)如實填寫，內(nèi)容準確完整，涂改無效。所附材料均使用A4規(guī)格紙打?。ㄋ误w小4號）或復(fù)印，并加蓋申請單位騎縫章。三、申請活動的種類和范圍（一）申請活動種類分為生產(chǎn)、銷售、使用。（二）申請活動范圍分為Ⅰ類放射源、Ⅱ類放射源、Ⅲ類放射源、Ⅳ類放射源、Ⅴ類放射源、Ⅰ類射線裝置、Ⅱ類射線裝置、Ⅲ類射線裝置。（三）申請活動種類和范圍填寫申請許可種類和申請許可范圍的組合，如生產(chǎn)Ⅰ類放射源和Ⅱ類放射源，使用Ⅰ類射線裝置。（四）特別的，生產(chǎn)、銷售、使用非密封放射性物質(zhì)的，申請活動種類和范圍填寫甲級非密封放射性物質(zhì)工作場合、乙級非密封放射性物質(zhì)工作場合或丙級非密封放射性物質(zhì)工作場合。建造Ⅰ類射線裝置的，填寫銷售（含建造）Ⅰ類射線裝置。四、“日等效最大操作量”、“年最大用量”、“工作場合等級”按照《電離輻射防護與輻射源安全基本標準》（GB18871-2023）擬定。五、輻射安全許可內(nèi)容申請應(yīng)按環(huán)境影響評價文獻中的放射性同位素與射線裝置生產(chǎn)、銷售、使用設(shè)計規(guī)模和內(nèi)容進行填寫。

輻射工作單位基本情況單位名稱注冊地址郵編經(jīng)度緯度聯(lián)系方式通訊地址郵編聯(lián)系人電話單位性質(zhì)行業(yè)分類法定代表人姓名電話證件類型號碼涉源部門序號名稱地址負責人種類和范圍所附材料：（請在所提供材料前的□內(nèi)打“√”）□1.公司法人營業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證正本復(fù)印件及法定代表人身份證復(fù)印件；□2.經(jīng)審批的環(huán)境影響評價文獻；□3.滿足《放射性同位素與射線裝置安全許可管理辦法》第十三條至第十六條相應(yīng)規(guī)定的證明材料；□4.環(huán)境保護主管部門規(guī)定提供的其他資料：所附申報材料應(yīng)按以上順序排列，使用明顯的標志區(qū)分，并裝訂成冊。法定代表人聲明：本申請表所提供的所有資料均為真實信息。本人已熟悉《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》（國務(wù)院令第449號）的規(guī)定，愿依法對本申請表的申請事項的安全和防護工作負責，并依法對其導(dǎo)致的放射性危害承擔責任。法定代表人簽字：日期：活動種類和范圍一、放射源序號核素類別總活度（貝可）/活度（貝克）×枚數(shù)活動種類

二、非密封放射性物質(zhì)序號工作場合名稱場合等級核素日等效最大操作量（貝可）年最大用量（貝可）活動種類

三、射線裝置序號裝置名稱類別裝置數(shù)量活動種類臺帳明細登記一、放射源序號核素出廠日期出廠活（貝可）標號編碼類別用途場合來源/去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向二、非密封放射性物質(zhì)序號核素總活度（貝可）頻次用途來源/去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向三、射線裝置序號裝置名稱規(guī)格型號類別額定電壓（V，kV，MV）額定電流（mA，A）額定功率（W，kW）用途場合來源/去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向監(jiān)測儀器、報警儀器和輻射防護用品登記表序號儀器名稱型號購置日期儀器狀態(tài)數(shù)量備注輻射防護用品名稱數(shù)量名稱數(shù)量鉛衣鉛帽鉛手套鉛眼鏡鉛圍裙鉛圍脖鉛屏風個人劑量計其他

輻射安全與環(huán)境保護管理機構(gòu)及專/兼職管理人員表機構(gòu)名稱聯(lián)系人姓名電話手機傳真Email序號管理人員姓名性別專業(yè)職務(wù)或職稱工作部門專/兼職輻射工作人員登記表序號姓名性別出生日期證件類型號碼工作崗位畢業(yè)學校學歷專業(yè)輻射安全與防護培訓時間培訓證號附表二河南省輻射安全許可證變更申請表（變更單位名稱、地址、法定代表人）申請文號：受理編號：批準文號：豫環(huán)輻許〔〕號原核準事項變更后的事項單位名稱（蓋章）地址法定代表人姓名姓名證件類型證件類型號碼號碼種類和范圍證書編號有效期至年月日發(fā)證日期年月日經(jīng)辦人電話附件□輻射安全許可證正、副本□變更后的公司法人營業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證書正、副本復(fù)印件□變更后的法定代表人身份證復(fù)印件□其他環(huán)保部門意見:□批準變更□不批準變更（另附理由）（蓋章）經(jīng)辦人：日期：填表說明：1、本表一式4份，格式與內(nèi)容不得擅自更改。2、“變更后的事項”未變更的填寫“—”；單位蓋章須蓋變更后的單位公章。附表三河南省輻射安全許可證延續(xù)申請表申請文號：受理編號：批準文號：豫環(huán)輻許〔〕號單位名稱（蓋章）地址法定代表人電話證件類型號碼種類和范圍證書編號有效期至年月日發(fā)證日期年月日經(jīng)辦人電話附件□輻射安全許可證正、副本□監(jiān)測報告□許可證有效期內(nèi)的輻射安全防護工作總結(jié)□其他環(huán)保部門意見:□批準延續(xù)□不批準延續(xù)（另附理由）（蓋章）經(jīng)辦人：日期：填表說明：1、本表一式4份，格式與內(nèi)容不得擅自更改。2、監(jiān)測報告涉及個人劑量監(jiān)測和輻射環(huán)境監(jiān)測。附表四河南省輻射安全許可證規(guī)模變更申請表編號：豫環(huán)輻許規(guī)〔〕號單位名稱（蓋章）地址法定代表人身份證號碼聯(lián)系人電話/手機許可證內(nèi)容編號活動種類和范圍發(fā)證日期年月日有效期至年月日部分終止內(nèi)容放射源序號核素名稱活度（Bq）編碼去向射線裝置序號名稱型號去向工作場合序號工作場合名稱核素名稱已有核素解決去向增長內(nèi)容放射源序號核素名稱單枚放射源活度（Bq）數(shù)量射線裝置序號名稱型號數(shù)量工作場合序號工作場合名稱附件□部分終止的：□輻射安全許可證副本□廢源或射線裝置處置證明□輻射項目退役環(huán)評及審批意見□其他增長：□輻射安全許可證副本□擴建輻射項目環(huán)評及審批手續(xù)□其他省級環(huán)保部門意見（單位蓋章）經(jīng)辦人：審核人：批準人：日期：填表說明：1、本表一式4份，格式與內(nèi)容不得擅自更改。2、請在已提供附件前的里打“√”。3、“變更內(nèi)容”填寫不下時可附頁，須與此頁加蓋騎縫章；未變更的填寫“—”。附表五河南省輻射安全許可證注銷申請表申請文號：受理編號：批準文號：豫環(huán)輻許〔〕號單位名稱（蓋章）地址法定代表人電話證件類型號碼種類和范圍證書編號有效期至年月日發(fā)證日期年月日經(jīng)辦人電話附件□輻射安全許可證正、副本□廢舊放射源回收（收貯）備案表□已獲批準的放射性工作場合退役證明材料□其他環(huán)保部門意見:□批準注銷，原許可證正、副本收回□不批準注銷（另附理由）（蓋章）經(jīng)辦人：日期：填表說明：本表一式四份，格式與內(nèi)容不得擅自更改。附表六河南省輻射安全許可證補發(fā)申請表編號：豫環(huán)輻許〔〕號單位名稱（蓋章）地址法定代表人身份證號碼聯(lián)系人電話/手機原許可證內(nèi)容編號活動種類