狂犬病的流行形勢及應急處理

狂犬病的流行形勢及應急處理第1頁，共94頁，2023年，2月20日，星期一

狂犬病簡介狂犬病是人畜共患急性傳染病全球性疾病病程短，病死率極高臨床癥狀明顯第2頁，共94頁，2023年，2月20日，星期一

狂犬病是由狂犬病病毒侵犯神經(jīng)系統(tǒng)引起的人畜共患急性傳染病。人狂犬病因被感染狂犬病病毒的犬、貓、野生動物致傷而感染發(fā)病，潛伏期一般為1-3個月。臨床特征為：傷口異常感、多汗、流涎、狂燥，怕水、怕聲、怕光、怕風等。病程短，病死率極高（是人類病死率最高的急性傳染?。?。第3頁，共94頁，2023年，2月20日，星期一病原學

狂犬病病毒屬棒（彈）狀病毒科、拉沙病毒屬、單股副鏈RNA病毒，形似子彈；含有5種蛋白，即糖蛋白（G）、核蛋白（N）、聚合酶（L）、磷蛋白（NS）和膜蛋白（M）。感染溫血動物，包括人、家畜、野生動物等。第4頁，共94頁，2023年，2月20日，星期一A.病毒的子彈狀外形；B.蜂窩狀核衣殼（RNP）；C.病毒外表面雙層脂質突起第5頁，共94頁，2023年，2月20日，星期一病原學野毒株：自然條件下感染人或動物從而分離到的病毒，毒力強；固定毒株：野毒株多次家兔腦內(nèi)連續(xù)傳代，毒力降低，但仍保持免疫原性，可制做疫苗。易被紫外線、甲醛、50～70%乙醇、新潔爾滅等滅活。經(jīng)56℃30～60分鐘或100℃2分鐘即失去活力，在冰凍干、燥下可保存數(shù)年。

第6頁，共94頁，2023年，2月20日，星期一狂犬病發(fā)病機理發(fā)病機理分為三個階段：局部病毒小量繁殖期：在傷口附近肌細胞內(nèi)緩慢繁殖，數(shù)日后侵入周圍神經(jīng)；從周圍神經(jīng)侵入中樞神經(jīng)期：沿傳入神經(jīng)上行達脊髓背根神經(jīng)節(jié)后，大量繁殖，侵入脊髓和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，主要侵犯腦干及小腦等；向周圍器官擴散期：病毒從中樞神經(jīng)向周圍神經(jīng)擴散，侵入各組織與器官，以唾液腺、舌部味蕾、嗅神經(jīng)等處較多。第7頁，共94頁，2023年，2月20日，星期一發(fā)病機理迷走、舌咽、舌下腦神經(jīng)核受損，吞咽肌和呼吸肌痙攣，出現(xiàn)恐水、吞咽和呼吸困難；交感神經(jīng)受累，唾液分泌和出汗增多；迷走神經(jīng)節(jié)、交感神經(jīng)節(jié)、心臟神經(jīng)節(jié)受損，心血管功能紊亂或猝死。第8頁，共94頁，2023年，2月20日，星期一狂犬病致病機理通過神經(jīng)進入分泌腺體：在唾液中排出病毒進入大腦細胞引起全腦炎在神經(jīng)系統(tǒng)中向心性移動通過肌肉周圍神經(jīng)末梢進入神經(jīng)系統(tǒng)病毒在傷口周圍肌肉細胞中復制被動物咬傷而感染病毒第9頁，共94頁，2023年，2月20日，星期一第10頁，共94頁，2023年，2月20日，星期一第11頁，共94頁，2023年，2月20日，星期一第12頁，共94頁，2023年，2月20日，星期一第13頁，共94頁，2023年，2月20日，星期一臨床—分型、分期、分類臨床分型狂躁型（腦炎型）麻痹型（啞型）臨床分期潛伏期（多數(shù)病例：1個月－3個月）前驅期興奮期或痙攣期（急性神經(jīng)癥狀）

麻痹期（昏迷和死亡期）臨床分類臨床診斷病例確診病例第14頁，共94頁，2023年，2月20日，星期一潛伏期 狂犬病病毒經(jīng)破損傷口或粘膜進入身體后到出現(xiàn)狂犬病癥狀前的這段時間稱為潛伏期。人狂犬病潛伏期長短不一，一般為1~3個月，個別人可短至幾天，長至1年以上。第15頁，共94頁，2023年，2月20日，星期一影響潛伏期長短的因素

被咬傷口的部位（近頭面部被咬傷者的潛伏期短于下肢咬傷者）；被咬傷的程度（傷口深者、多部位傷者潛伏期短）；年齡的大小（兒童比成人的潛伏期短）；感染病毒的數(shù)量和毒株的毒力；暴露后傷口是否進行了及時、正規(guī)的清創(chuàng)處理；暴露后是否進行了及時、系統(tǒng)的免疫預防注射；此外，暴露后的身體狀況如患有嚴重的器質性疾病、外傷、受寒、過度勞累、情緒低落等均可縮短潛伏期而使疾病提前發(fā)生。第16頁，共94頁，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)

典型病例分為三期：前驅期、興奮期、麻痹期①前驅期：持續(xù)2～4日低熱、倦怠、乏力、頭痛、煩躁、恐懼、惡心、周身不適等癥狀。對痛、聲、風、光等刺激開始敏感，并有咽喉緊縮感。約50～80%病人已愈合的傷口部位及其附近有麻木、發(fā)癢、刺痛或蟲爬、蚊走感。第17頁，共94頁，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)興奮期：持續(xù)1～3天表現(xiàn)為高度興奮，極度恐懼，煩燥，對水、風、聲等刺激敏感，導致發(fā)作性咽肌痙攣、呼吸困難；體溫40℃以上，大汗，唾液分泌增加，亂吐唾液，心率快，血壓升高，瞳孔擴大，神志大多清醒；因聲帶痙攣伴聲音嘶啞，吐字不清；部分病人精神失常、定向力障礙、幻覺、譫妄等，多在發(fā)作中死于呼吸或循環(huán)衰竭。第18頁，共94頁，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)麻痹期：一般持續(xù)6~18小時痙攣減少或停止，患者逐漸安靜，出現(xiàn)全身弛緩性癱瘓，尤以肢體軟癱為多見。眼肌、顏面肌及咀嚼肌亦可受累；由安靜進入昏迷，反射消失，呼吸變慢及不整，心搏微弱，可迅速因呼吸麻痹和循環(huán)衰竭而死亡。整個病程一般在6日以內(nèi)，超過10日者極少見。

第19頁，共94頁，2023年，2月20日，星期一麻痹型（靜型）狂犬病除典型狂犬病外，還有以癱瘓為主要表現(xiàn)的麻痹型（靜型）狂犬病，也稱啞狂犬病（dumbrabies）;病變僅局限于脊髓和延髓，而不累及腦干或更高部位的中樞神經(jīng)系統(tǒng)；無興奮期及恐水現(xiàn)象，而以高熱、頭痛、嘔吐、咬傷處疼痛開始，繼而出現(xiàn)肢體軟弱、腹脹、共濟失調、肌肉癱瘓、大小便失禁等，呈現(xiàn)橫斷性脊髓炎或上升性脊髓麻痹等癥狀；病程可長達10天，最終因呼吸肌麻痹與球麻痹而死亡。第20頁，共94頁，2023年，2月20日，星期一臨床診斷病例有流行病學史，并伴下列任一項者：⑴狂躁型：愈合的傷口或傷口周圍有癢、痛、麻及蟻走等異常感覺，繼之出現(xiàn)高度興奮、恐水、恐風、陣發(fā)性咽肌痙攣、交感神經(jīng)興奮如流涎、吐沫、多汗、心率加快、血壓增高等。逐漸發(fā)生全身弛緩性癱瘓，最終因呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。⑵麻痹型：前驅期多為有高熱、頭痛、嘔吐、傷口痛等，無恐懼、恐水、咽喉痙攣和吞咽困難等興奮癥狀。前驅期后即出現(xiàn)四肢無力、麻痹癥狀，麻痹開始與肢體被咬處，然后呈放射狀向四周蔓延。部分或全部肌肉癱瘓，咽喉及、聲帶麻痹而失音。第21頁，共94頁，2023年，2月20日，星期一實驗室診斷病例臨床診斷病例并伴下列任一項者：⑴直接熒光抗體法：檢測患者唾液、腦脊液火頸后帶毛囊的皮膚組織標本中狂犬病病毒抗原陽性，或用RT-PCR方法檢測狂犬病毒核酸陽性。⑵細胞培養(yǎng)法：從患者唾液腦積液等標本中分離到狂犬病病毒。⑶腦組織檢測：尸體腦組織標本，用直接熒光抗體法或酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測狂犬病毒核酸陽性、RT-PCR檢測狂犬病毒核酸陽性、細胞培養(yǎng)法分離到狂犬病病毒。病例標本可以送至中國疾控中心進行檢測第22頁，共94頁，2023年，2月20日，星期一流行概況 狂犬病在世界范圍內(nèi)廣泛分布，幾乎存在于所有大陸。全球每年狂犬病死亡人數(shù)在2010年估計為26400至61000之間，死亡病例的絕大多數(shù)（84%）發(fā)生在農(nóng)村地區(qū)。 狂犬病的疫情分布呈現(xiàn)經(jīng)濟相關性。歐美等發(fā)達國家，犬等家養(yǎng)動物狂犬病得到有效控制，蝙蝠等野生動物成為狂犬病主要傳染源；發(fā)展中國家，犬等家養(yǎng)動物是狂犬病主要傳染源。

第23頁，共94頁，2023年，2月20日，星期一流行概況

亞洲是全球狂犬病流行最為嚴重的地區(qū)，尤其是中亞和東南亞地區(qū)。亞洲狂犬病病例中有75%發(fā)生在農(nóng)村，絕大多數(shù)是兒童和青少年。印度死亡數(shù)第一（約2萬人），中國第二。平均每年上百萬人因暴露于狂犬病接種疫苗。 非洲狂犬病的流行僅次于亞洲，每年約2萬人死于狂犬病。第24頁，共94頁，2023年，2月20日，星期一中國狂犬病流行情況1996年之后狂犬病報告病例呈上升趨勢，2007年達最高點(3302例)，之后逐年下降直至2013年(1176例)。2014年1-9月報告693例，與2013年同期(853例)相比下降了18.76%，疫情繼續(xù)呈現(xiàn)下降趨勢。第25頁，共94頁，2023年，2月20日，星期一中國狂犬病病例地理分布2005-2012年病例主要分布南方，病例數(shù)居前5位省份依次為廣西(3003)、貴州(2668)、廣東(2345)、湖南(2028)和四川(1112)，5省病例數(shù)占全國病例總數(shù)58.04%。自2007年開始高發(fā)省區(qū)疫情下降，一些既往低發(fā)的西部和北部地區(qū)如陜西、內(nèi)蒙和北京等疫情開始上升，狂犬病流行有從南向西北部擴散的趨勢第26頁，共94頁，2023年，2月20日，星期一狂犬病人群分布特征性別年齡分布男女之比2.3：1主要高發(fā)年齡：5-9歲、55-59歲15歲以下病例占全部病例的20.13%。職業(yè)分布農(nóng)民、學生和散居兒童為主，分別占病例總數(shù)的67.2%、13.9%和6.9%，三者合計占全部病例的87.9%。2005-2011年全國狂犬病性別年齡分布第27頁，共94頁，2023年，2月20日，星期一病例背景資料共收集病例711例廣西480例湖南187例貴州44例。暴露情況傷人動物犬為主，其次是貓。狂犬病暴露情況調查第28頁，共94頁，2023年，2月20日，星期一中國狂犬病流行因素分析犬只數(shù)量龐大，免疫率低我國飼養(yǎng)的犬、貓數(shù)量大、分布廣。近年來，農(nóng)村地區(qū)飼養(yǎng)犬只看家護院更為普遍，犬只數(shù)量大大增加。貧困人群暴露后得不到及時規(guī)范處理缺乏狂犬病防治知識／自我防護意識淡薄，不主動就診和治療；處置費用高，貧困人群經(jīng)濟負擔不起；貧困偏遠山區(qū)，處置門診少而遠，得到治療的可及性差；村醫(yī)或私人診所等不規(guī)范處置。

傳染來源增加經(jīng)濟發(fā)展，生活方式改變；生態(tài)改善，野生動物種群恢復動物狂犬病監(jiān)測防控需要完善加強第29頁，共94頁，2023年，2月20日，星期一1973-2013年

北京市狂犬病發(fā)病率及發(fā)病數(shù)分布1989年發(fā)病數(shù)最多，達到29例；1994-2004年無病例報告；2012年報告病例13例第30頁，共94頁，2023年，2月20日，星期一流行趨勢1、病例主要發(fā)生在農(nóng)村地區(qū) 北京1973~2007年累計報告人狂犬病病例195例，其中遠郊區(qū)縣153例（78.46%）、近郊區(qū)38例（19.49%）、城區(qū)4例（2.05%）。分析原因可能與農(nóng)村地區(qū)犬只數(shù)量不斷增加其大多數(shù)犬的散養(yǎng)和未接種疫苗，從而擴大了狂犬病病毒在犬群中的散播范圍有關。第31頁，共94頁，2023年，2月20日，星期一流行趨勢2、農(nóng)民、學生和散居兒童為高發(fā)人群 北京195例狂犬病病例，農(nóng)民占52.84%，學生和兒童占34.74%。 在農(nóng)村地區(qū)，養(yǎng)犬現(xiàn)象十分普遍，居民被犬咬傷事件經(jīng)常發(fā)生。許多居民均缺乏狂犬病防治知識，未重視咬傷后的傷口處理與狂犬病疫苗接種等預防措施，加上農(nóng)村地區(qū)交通欠發(fā)達以及經(jīng)濟收入普遍低于城市等原因，都是影響狂犬病預防治療的重要因素。

第32頁，共94頁，2023年，2月20日，星期一流行趨勢2、農(nóng)民、學生和散居兒童為高發(fā)人群 學生和散居兒童正處于喜歡與動物嬉戲打鬧的年齡，但自身缺乏自我防護能力，因而容易被犬攻擊。而被犬咬傷的兒童由于年幼認識不到潛在的危險，如果傷勢不重，不會主動報告或者沒有被父母和醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)。這些因素可能造成學生和兒童成為狂犬病相對高發(fā)的人群。第33頁，共94頁，2023年，2月20日，星期一流行趨勢3、發(fā)病以夏秋季節(jié)為多 狂犬病全年均可發(fā)生，夏秋季報告的病例數(shù)明顯高于其他季節(jié)，產(chǎn)生這種現(xiàn)象的原因是由于夏秋季節(jié)人和動物均外出活動增多，人與動物的接觸機會隨之增多。此外，夏秋季的氣候暖和，居民衣著較其他季節(jié)要少。4、主要致傷動物是犬

監(jiān)測資料顯示，在調查病例中，91%是被犬所傷。第34頁，共94頁，2023年，2月20日，星期一2014年1-10月發(fā)病情況共報告病例4例，比去年同期（7例）下降42.86%基本情況：病例中男性3例，女性1例；年齡42-56歲；全部為農(nóng)民致傷動物：3例流浪犬咬傷，1例致傷史不詳暴露后處置：無潛伏期：3個月-1年病例分布在房山、順義、海淀、昌平各1例第35頁，共94頁，2023年，2月20日，星期一2013年北京市動物致傷情況共接種狂犬病疫苗153853人次，比2012年下降8.59%。月份：5-8月達高峰，1月、12月最低人群：男女比例為1.05:1；主要年齡為20-59歲，占71.34%；動物：犬為主占81.19%，其次是貓占15.11%36第36頁，共94頁，2023年，2月20日，星期一2014年1-9月北京市動物致傷情況共接種狂犬病疫苗116783人次，比2012年（119630）下降2.38%。區(qū)縣：朝陽、海淀、昌平、豐臺、大興月份：5-8月達高峰，2月最低人群：男性59508人、女性57275人，男女比例為1.04:1；主要年齡為20-29歲和40-49歲，占38.96%；職業(yè)以職員為主。傷口：手部致傷占46.4%，其次為下肢37.4%；Ⅱ級傷77457人（66.33%），Ⅲ級傷38146人（32.66%）。動物：犬為主占78.9%，其中小型犬占60.4%，其次是貓占16.5%23.4%的致傷者以前接種過疫苗，接種5針的占91.5%第37頁，共94頁，2023年，2月20日，星期一流行基本環(huán)節(jié)——傳染源

絕大多數(shù)溫血動物對狂犬病易感。WHO提示了一些高危動物：犬、貓、蝙蝠、狐貍、狼、貓鼬、浣熊等。 在我國，約有85~95%的病例是由犬感染的；其次是貓，占4%左右。 在北京主要是犬致傷，其次是貓。如被馬、豬、猴子、鼠、金絲熊等其他動物咬傷，也應注射狂犬病疫苗。

第38頁，共94頁，2023年，2月20日，星期一流行基本環(huán)節(jié)——傳染源發(fā)達國家野生動物如狐貍、吸血蝙蝠、臭鼬和浣熊等逐漸成為重要傳染源；一般認為，動物發(fā)病前5天唾液中可含有病毒；無癥狀帶毒的犬、貓等獸類亦有傳染性；

第39頁，共94頁，2023年，2月20日，星期一傳染源第40頁，共94頁，2023年，2月20日，星期一不同時間和宿主來源的標本檢測結果蝙蝠狂犬病--2012年中國吉林證實了一例蝙蝠傳播的人狂犬病病例(中國第一例實驗室確認的蝙蝠致傷人狂犬病例,PNTD)第41頁，共94頁，2023年，2月20日，星期一基本環(huán)節(jié)—傳播途徑動物咬、抓傷（主要途徑）帶毒犬的唾液舔舐傷口宰殺病犬、剝皮、切割氣溶膠傳播（蝙蝠）人之間的傳播（可能性極小）組織（如角膜）和器官移植病人咬人或通過唾液直接或間接污染健康人的傷口第42頁，共94頁，2023年，2月20日，星期一

1、被貓、狗咬傷或抓傷，但沒流血，是否需要注射疫苗？ 只要表皮有損傷，不管是否出血，都應盡快清洗、消毒傷口，及時接種疫苗。

2、如何判斷表皮是不是有損傷？ 初期傷口，如肉眼不能確定皮膚是否有破損時，可用酒精擦拭“傷口”，如果有痛感（針刺樣），可能有損傷。

常見問題第43頁，共94頁，2023年，2月20日，星期一基本環(huán)節(jié)—易感人群普遍易感無隱性感染者發(fā)病與病毒量，傷口部位、程

度、處置，免疫等因素有關。15歲以下兒童致傷機會較高15歲以下發(fā)病率較高第44頁，共94頁，2023年，2月20日，星期一疫情控制措施1、可疑或確診病人應住院隔離治療。2、可疑瘋動物捕殺、焚毀。3、瘋動物或狂犬病人的分泌物污染的食物、排泄物應用漂白粉或含氯制劑消毒后棄去。4、病人衣物、食具等煮沸或暴曬消毒。5、與病人同一條犬咬傷的其他人立即接種抗狂犬病血清及狂犬病疫苗。6、接觸病人分泌物及捕殺瘋動物人員應進行狂犬病疫苗接種。第45頁，共94頁，2023年，2月20日，星期一經(jīng)常性預防措施1、管理傳染源（畜牧、公安）2、執(zhí)行《北京市養(yǎng)犬管理規(guī)定》加強健康犬管理。捕殺瘋動物及被瘋動物致傷的其它動物；嚴禁剖殺、剝皮、出售和食用可疑動物；可疑動物尸體要焚燒。3、保護易感人群4、人狂犬病的預防（暴露前免疫、暴露后處置）5、宣傳第46頁，共94頁，2023年，2月20日，星期一暴露前免疫定義：指未被動物致傷或未接觸狂犬病病毒前的疫苗接種接種對象－高危人群

狂犬病診療、研究、疫苗生產(chǎn)者、狂犬病實驗室工作人員和護理病人的醫(yī)務人員；前往狂犬病高發(fā)地區(qū)工作或旅游者及高發(fā)地區(qū)的兒童。疫苗組織培養(yǎng)或雞培純化疫苗。符合國家藥典（≥2.5IU/ml）

第47頁，共94頁，2023年，2月20日，星期一

基礎免疫0、7、21（或28）天各接種1劑

加強免疫持續(xù)暴露于狂犬病風險者，完成基礎免疫后，在沒有動物致傷的情況下：1年后加強1針，以后每隔3-5年加強1針，可在體內(nèi)長期維持狂犬病中和抗體。

WHO建議：定期測定抗體水平，低于0.5IU/ml加強。暴露前免疫第48頁，共94頁，2023年，2月20日，星期一暴露分級和處置原則分級與宿主動物接觸方式暴露程度處置原則I級1.接觸或喂養(yǎng)動物2.完好的皮膚被舔無確認病史可靠則不需處置II級1.裸露的皮膚被輕咬2.無出血的輕微抓傷或擦傷輕度立即處理傷口并接種狂犬病疫苗III級1.單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷2.破損皮膚被舔3.粘膜被動物體液污染嚴重立即處理傷口并注射狂犬病疫苗和狂犬病被動免疫制劑（動物源性抗血清或人源免疫球蛋白）第49頁，共94頁，2023年，2月20日，星期一暴露后處置

傷口處理暴露后處置：首次暴露：

疫苗接種

（預防性治療）

被動免疫制劑再次暴露：傷口處理

疫苗接種

第50頁，共94頁，2023年，2月20日，星期一傷口處置原則

及時、正確、徹底、越早越好用肥皂水或清水徹底沖洗傷口至少15分鐘用2-3%碘酒或75%酒精涂擦傷口沖洗和消毒后傷口處理一般傷口不縫合抱扎(特殊傷口除外）必要時進行抗破傷風處理和使用抗生素藥物第51頁，共94頁，2023年，2月20日，星期一充分認識傷口處理的重要性正確的傷口沖洗可減少50%以上的發(fā)病率 典型事例：歐洲最早記載的狂犬病發(fā)生于公元900年的法國里昂：一頭熊發(fā)狂后，一次咬傷了20人，然后逃到一條小河的對岸。被咬的人當中有14人游過小河追殺熊，可能因河水自然洗去了傷口中的病毒，這14人均未感染狂犬病毒；而未去追殺熊（因而也未清洗傷口）的6人后來都死于狂犬病。第52頁，共94頁，2023年，2月20日，星期一怎么樣降低傷口內(nèi)病毒含量大量水充分沖洗傷口15分鐘以上：靠水沖走大量表面病毒肥皂或洗滌劑沖洗傷口（清除大量含病毒油脂壞死脂肪）殺病毒類的制劑第53頁，共94頁，2023年，2月20日，星期一全國統(tǒng)一標準達到最佳效果最大限度降低醫(yī)療風險工作原理狂犬病暴露專用清洗設備清洗床第54頁，共94頁，2023年，2月20日，星期一狂犬病暴露專用清洗設備使傷口清洗處置流程實現(xiàn)了數(shù)字自動化控制，工作更便捷。

自清洗及消毒功能和噴頭的可更換設計，使交叉感染的風險得以控制。

精準的溫度及水流、水壓控制系統(tǒng)，有效的解決了傷口處置過程對傷口周邊神經(jīng)的刺激及對傷口的二次損傷。清洗液為專利配方無需配置。使規(guī)范中交替徹底的清洗15分鐘的標準能夠強制的實行壁掛式第55頁，共94頁，2023年，2月20日，星期一清洗液和清水自動交替、完全符合規(guī)范要求，標準化、程序化壓力溫度可調，體感舒適自清潔自消毒清洗過程自動記錄、自動打印，有效防范法律風險

立式狂犬病暴露專用清洗設備第56頁，共94頁，2023年，2月20日，星期一暴露后的免疫接種對象：被狂犬、疑似狂犬或狂犬病宿主動物抓傷、咬傷、舔舐粘膜或破損皮膚。禁忌癥:暴露后無禁忌免疫接種的實施:依傷口分級而決定

第57頁，共94頁，2023年，2月20日，星期一狂犬病疫苗接種（5針法）接種程序、劑量、部位、時間0，3，7，14，28天各1劑成人、兒童用量相同上臂三角肌肌內(nèi)注射嬰幼兒在大腿前外側（3歲以下）越早越好。超過24小時，同樣可以接種疫苗。第58頁，共94頁，2023年，2月20日，星期一北京市2-1-1程序09版規(guī)范為5針程序，2010年后部分企業(yè)的說明書增加了2-1-1程序。鑒于衛(wèi)生部并未因部分企業(yè)說明書的修改而調整“規(guī)范”中的相應內(nèi)容。北京市疾控中心征詢法律及專業(yè)領域專家意見：規(guī)范和疫苗說明書是具有同等法律效應的政府規(guī)范性文件；北京市可按照不同產(chǎn)品說明書的要求實施4針劑和5針劑免疫程序并行的管理辦法報北京市衛(wèi)計委備案第59頁，共94頁，2023年，2月20日，星期一2-1-1和5針法程序“2-1-1”“5針法”暴露后第0天分別在左右上臂三角肌各注射一劑疫苗，此后于第7天和第21天，分別再注射一劑。第60頁，共94頁，2023年，2月20日，星期一“2-1-1”方案的優(yōu)勢安全性與傳統(tǒng)5針法一樣方便，可以預計高依從性經(jīng)濟，明顯節(jié)約成本：減輕國家負擔，降低病人成本，減輕醫(yī)生工作強度第61頁，共94頁，2023年，2月20日，星期一“2-1-1”方案的優(yōu)勢病人依從性高

多數(shù)狂犬病死亡病例是由依從性低引起的減輕了醫(yī)生管理病人的負擔

每個病人門診的次數(shù)減少了2次每100名病人，醫(yī)生就減少了200次接診節(jié)省了社會成本病人誤工時間減少

節(jié)省了1劑疫苗的成本第62頁，共94頁，2023年，2月20日，星期一關于兩種程序的提示不是所有狂犬疫苗都可以實行2-1-1程序成大速達，5針免疫程序和2-1-1免疫程序廣州諾成，5針免疫程序“2”-左右上臂三角肌各注射一劑嚴禁兩劑混合后接種在一側禁止兩劑分別在同一部位接種第63頁，共94頁，2023年，2月20日，星期一關于兩種程序的提示2-1-1和5針程序不能混用2-1-1程序的依從性優(yōu)于5針程序，免疫效果兩者無差異大量文獻顯示2種程序免后的抗體水平無差異浙江省狂犬病病例-對照研究：暴露后首劑疫苗接種量對狂犬病的發(fā)病并無影響，其OR值(95％CI)為2.43(0.64～9.23)第64頁，共94頁，2023年，2月20日，星期一接種狂犬病疫苗禁忌癥

因為狂犬病一旦發(fā)病致死率幾乎達到100%，目前沒有特效治療方法，及時接種狂犬病疫苗是預防狂犬病的有效措施，因此暴露后接種狂犬病疫苗是沒有禁忌癥的。對于暴露前免疫，如果有嚴重的發(fā)熱性感染、急性疾病、慢性疾病活動期等應推遲接種。第65頁，共94頁，2023年，2月20日，星期一孕婦及哺乳期婦女

被咬傷、抓傷后接種狂犬病疫苗無任何禁忌癥?？袢∫呙鐬闇缁钜呙?，不能通過胎盤屏障。到目前為止，尚未發(fā)現(xiàn)由于接種狂犬病疫苗而引起胎兒致畸、發(fā)育異常、流產(chǎn)、早產(chǎn)的病例報道。所以，孕婦及哺乳期婦女致傷后也應該立即接種狂犬病疫苗。第66頁，共94頁，2023年，2月20日，星期一接種疫苗期間需要注意什么 接種疫苗期間應避免劇烈運動、勞動而過度疲勞，造成抵抗力下降，影響免疫效果。建議少吃刺激性食物，以減免接種反應。第67頁，共94頁，2023年，2月20日，星期一再次暴露的處置

對曾接種過全程免疫再需接種的建議（也可參閱疫苗說

明書）:自首劑日期計算半年內(nèi)可不接種，但高度懷疑瘋動物除外全程免疫1年內(nèi)，0、3天各1劑全程免疫1－3年，0、3、7天各接種1劑全程免疫在3年以上者全程接種第68頁，共94頁，2023年，2月20日，星期一再次暴露的處置傷口處理：及時、徹底疫苗接種：被動免疫制劑注射：不需使用免疫接種過程中繼續(xù)完成原有接種全程免疫后半年內(nèi)不需接種全程免疫后半年到1年0和3天各接種1劑疫苗全程免疫后1-3年0、3、7天各接種1劑疫苗全程免疫超過3年接種全程第69頁，共94頁，2023年，2月20日，星期一被動免疫制劑—種類、對象種類：動物源抗狂犬病血清、人狂犬病免疫球蛋白對象：

Ⅲ級暴露一處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷，粘膜被動物體液污染，破損的皮膚被舔及。（貫穿性—真皮、血管）

免疫功能低下Ⅱ級暴露、高度懷疑瘋動物第70頁，共94頁，2023年，2月20日，星期一被動免疫制劑使用原則

注射越早越好抗狂犬病血清40IU/kg體重狂犬病人免疫球蛋白20IU/kg體重盡量在傷口周圍浸潤注射，余量肌注首針疫苗接種7天內(nèi)第71頁，共94頁，2023年，2月20日，星期一浸潤注射原則在傷口周圍點狀環(huán)形浸潤，針尖斜面向上邊進邊注射至底部。進針速度要緩慢，不要穿過傷口進針，要避開血管、神經(jīng)；一次性注射完。頭面部無法進行浸潤的部位，可稀釋后傷口沖洗。也可將被動免疫制劑原液直接滴入傷口。第72頁，共94頁，2023年，2月20日，星期一肌肉注射法傷口周圍局部浸潤非常充分的前提下，余量在其他部位做肌肉注射建議：頭面部傷口在斜方肌注射（在頸部和背上部的淺層）；頭面部以下傷口在股直?。ù笸韧鈧龋┑?3頁，共94頁，2023年，2月20日，星期一門診操作流程詢問暴露史傷口處理詢問既往史(疾病史、免疫史）填寫知情同意書按程序進行免疫接種第74頁，共94頁，2023年，2月20日，星期一門診操作流程填寫狂犬病接種門診登記表（按項目填寫）及接種日期、交代醫(yī)囑接種后留觀30分鐘做好接種后疫苗和器材的處理及時總結各種報表，健全技術檔案，及時上報每月5日門診報表傳區(qū)縣CDC、10日傳CDC第75頁，共94頁，2023年，2月20日，星期一狂犬病人傳人的風險人傳人高危人群：醫(yī)務人員病人的家屬和朋友文獻認為接觸狂犬病人傳播狂犬病的風險很低，除非被狂犬病人咬傷，否則無需預防性治療除了器官移植，沒有高質量的文獻記載了人傳人的實例第76頁，共94頁，2023年，2月20日，星期一接觸者仍需進行暴露后接種理論上仍然有人傳人的風險病人的體液和組織中能檢出活病毒動物模型已經(jīng)證實非咬傷的密切接觸可以感染狂犬病人傳人的監(jiān)測并不完善接觸者需要進行暴露后免疫發(fā)病后前3周傳播風險最高發(fā)達國家?guī)缀醵紩ㄗh接觸者接種疫苗醫(yī)生的防護和暴露前免疫狂犬病門診工作人員屬于間接接觸，風險低，上崗前暴露前免疫處置傷口時做好防護第77頁，共94頁，2023年，2月20日，星期一疫苗說明書中的注意事項忌飲酒、濃茶等刺激性食物及劇烈運動等是否需要嚴格飲食控制？狂犬疫苗免疫效果影響因素的logistic回歸分析，樣本量2091人，結論：年齡大、慢性病、吸煙、多處暴露會影響疫苗效果，飲酒無影響影響狂犬疫苗免疫應答因素的探討，樣本量507人，結論：飲酒對疫苗免疫應答有影響238例接種狂犬疫苗后抗體陰性原因分析，73.52%嚴格控制飲食禁忌仍為陰性。動物致傷1260例流行病學特征及狂犬疫苗免疫效果分析，飲酒和茶組和限制組抗體陽性率無統(tǒng)計學差異第78頁，共94頁，2023年，2月20日，星期一飲酒、濃茶、劇烈運動

是否影響免疫功能酒精中毒患者存在免疫功能紊亂,CD4降低持續(xù)吸煙可引起慢性阻塞性肺疾病急性期患者CD4+、CD4+/CD8+顯著下降，穩(wěn)定期CD3+、CD4+、CD8+無明顯差異大鼠運動訓練觀察實驗結果:lh訓練組中CD4+T淋巴細胞顯著高于對照組,長期力竭性運動訓練可導致機體免疫功能的抑制.建議：對于普通致傷者，無需刻意控制飲食和體育鍛煉對于不良嗜好已經(jīng)造成身體損傷的致傷者，如慢阻肺、酒精性肝硬化等，接種疫苗期間建議忌煙酒第79頁，共94頁，2023年，2月20日，星期一ELISA抗體檢測特點及推薦使用范圍嚴格地講，ELISA實驗并沒有測定真正的中和抗體，所測抗體為幾乎所有的與包被板上抗原結合的IgG抗體，包括一些非特異性抗體。對于正常途徑免疫無佐劑狂犬病疫苗的健康者而言，因為有大量的實驗室數(shù)據(jù)表明該疫苗免疫效果是肯定的，因此無需做血清抗體檢測。對于少數(shù)沒有按照說明書要求免疫者或免疫功能低下者，或從事狂犬病高危工作人員，需采用RFFIT檢測其血清中和抗體。尤其適合于狂犬病特異性免疫血漿的篩查。第80頁，共94頁，2023年，2月20日，星期一狂犬病存活者及其治療方案狂犬病是一種致命性疾病，但在過去的幾十年里也有存活者的記錄，特別是與蝙蝠變異株相關的病例。2004年在美國通過密爾沃基(Milwaukee)療法成功治愈一名青少年之后，美國和南美一些國家一直嘗試治療狂犬病病人,但極少獲得成功?？袢〈_診病人：足夠的鎮(zhèn)靜和護理，適當?shù)纳硇闹С?。反復靜脈注射嗎啡或苯并二氮?類鎮(zhèn)靜劑能有效緩解困擾狂躁型狂犬病病人的嚴重煩躁、焦慮和恐懼性痙攣。因絕大多數(shù)病例不可避免的死亡，一旦診斷確立，治療應以減輕病痛為主。第81頁，共94頁，2023年，2月20日，星期一2004年狂犬病救治成功病例15歲女孩，2004年9月暴露于蝙蝠,10月18日，出現(xiàn)臨床癥狀的第六天，病人入住Wisconsin兒童醫(yī)院兒童加護病房，當時表現(xiàn)出前驅癥狀開始轉向興奮初期，血清和腦脊液中檢測到狂犬病特異性抗體。第82頁，共94頁，2023年，2月20日，星期一2004年狂犬病救治成功病例治療方法包括：未用特異性治療保護大腦和神經(jīng)系統(tǒng)功能深度昏迷，刺激機體免疫反應以便清除病毒治療一周后，病人血液和腦脊液中產(chǎn)生高滴度狂犬病抗體，隨著病毒的逐漸清除，引起深度昏迷的藥物開始減量使患者逐漸恢復知覺。美國CDC實驗室檢測證實為狂犬病。該病例治療成功還不足以確定狂犬病的治療方法，至少還需成功治療的多次重復才可得出更準確和真實的結論。但毫無疑問這例病人的救治是人類狂犬病治療史上一次革命性進步。第83頁，共94頁，2023年，2月20日，星期一狂犬病救治