新型隱球菌血流感染一例

新型隱球菌血流感染一例第1頁/共24頁病史簡介

2016-01-15：患者因“步態(tài)不穩(wěn)11天”入院老年科”入住我院老年科。體格檢查：脈搏108次/分。呼吸14次/分。血壓110/60mmHg神志清，精神萎靡，營養(yǎng)差。貧血貌。心律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。入院診斷：1，腦梗塞，2，胃癌切除術(shù)后，3嚴重營養(yǎng)不良，4，貧血，5，髖骨關(guān)節(jié)置換術(shù)后。經(jīng)臨床路徑小組討論，符合腦梗塞臨床路徑條件，予入臨床路徑。治療方案：一級護理，低鹽低脂飲食，丹參多酚活血。第2頁/共24頁01-20患者仍有發(fā)熱，最高體溫38.8度。有咳痰。血常規(guī)：血紅蛋白88g/L，血小板75*10^9/L，白細胞3.15*10^9/L，淋巴細胞0.13，中性粒0.892.患者白細胞比較低，貧血，考慮血液疾病可能，繼續(xù)原方案治療，沒有開展抗感染治療。治療方案：一級護理，低鹽低脂飲食，丹參多酚活血。奧拉西坦改善腦細胞。01-16患者步態(tài)仍不穩(wěn)。查體無陽性發(fā)現(xiàn)患者持續(xù)發(fā)熱，有咳痰，肺部聞及干濕啰音，考慮吸入性肺炎，予哌拉西林他唑巴坦抗感染，同時考慮重癥感染所致骨髓抑制可能，但血液病不能完全排除，轉(zhuǎn)血液科進一步治療。血液科接診：患者目前考慮肺部感染可能性較大，予以PCT，內(nèi)毒素，降鈣素原，痰培養(yǎng)，血培養(yǎng)檢查?？紤]哌拉西林他唑巴坦抗感染效果不佳，改用美羅培南。查體無陽性發(fā)現(xiàn)治療方案：一級護理，低鹽低脂飲食，參多酚活血。奧拉西坦改善腦細胞。01-17患者有發(fā)熱，最高體溫38.5度血常規(guī)：血紅蛋白89g/L，血小板96*10^9/L，白細胞2.0*10^9/L，淋巴細胞0.168，中性粒0.778.血鉀：3.41mmol/L，血鈉131.3mmol/L，血氯87.2mmol/L，白蛋白25.4g/L，葡萄糖7.72mmol/L第3頁/共24頁01-23下午4點半，血培養(yǎng)需氧瓶報陽，報陽時間2.19天。直接涂片可見圓形物體，明顯較革蘭陽性球菌大。同時接種血平板與巧克力平板。同時聯(lián)系床位醫(yī)生，得知病人已經(jīng)死亡。01-21患者仍有發(fā)熱，最高體溫39.3度。嗜睡。營養(yǎng)差，貧血貌，聽診兩肺呼吸音粗。01-2306：20患者突發(fā)呼吸驟停，經(jīng)搶救無效，自動出院。01-25血平板可見灰白，中小，濕潤菌落。革蘭氏染色，酵母樣菌落，上機鑒定，同時進行真菌藥敏試驗。01-26，上機鑒定結(jié)果：新生隱球菌。藥敏結(jié)果：5氟胞嘧啶。兩性霉素，氟康唑，伊曲康唑，伏立康唑全部敏感。內(nèi)毒素37.80,PCT1.2，痰培養(yǎng)未檢出病原菌。結(jié)合CT患者重度肺部感染可確診，繼續(xù)抗感染治療。即美羅培南抗感染。第4頁/共24頁體溫變化WBC變化第5頁/共24頁丹參多酚活血奧拉西坦改善腦代謝151617181920212223日期主要治療過程哌拉西林他唑巴坦美羅培南莫西沙星瑞代補充營養(yǎng)第6頁/共24頁第7頁/共24頁臨床思考先后考慮過：腦梗塞血液系統(tǒng)疾病肺部感染真菌的感染，或許不容易會考慮。但是如果早做病原學(xué)的檢查，如17號發(fā)熱當(dāng)天執(zhí)行血培養(yǎng)，痰培養(yǎng)的話等等，有可能提前發(fā)現(xiàn)病原體，延緩病情的進展？第8頁/共24頁檢驗科的思考第9頁/共24頁檢驗科的思考采用丙酮酒精固定燃燒過的片子，不容易脫落，隱球菌莢膜比較明顯。第10頁/共24頁經(jīng)驗當(dāng)革蘭或美蘭等染色鏡檢到帶有莢膜狀孢子樣菌落時，可加做墨汁染色。從而有望快速檢出隱球菌。第11頁/共24頁經(jīng)驗第12頁/共24頁第13頁/共24頁隱球菌病的定義隱球菌病（cryptococcosis）是由新型隱球菌感染所引起的亞急性或慢性深部真菌病，主要侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)和肺，但亦可侵犯骨髓、皮膚、粘膜和其他內(nèi)臟。目前，在免疫抑制患者中，隱球菌感染的發(fā)病率約為5％～10％，在AIDS患者中，隱球菌的感染率可以高達30％；而在免疫功能正常的人群中，隱球菌的感染率約為十萬分之一左右。第14頁/共24頁危險因素AIDS患者長期使用糖皮質(zhì)激素者器官移植者惡性腫瘤糖尿病、結(jié)節(jié)病慢性肺部疾病患者等第15頁/共24頁隱球菌可導(dǎo)致人體各部位感染隱球菌可導(dǎo)致呼吸道感染、血流感染、泌尿系感染、腦膜炎等，其中呼吸道感染和血流感染最為常見腦膜炎呼吸道感染敗血癥泌尿系感染第16頁/共24頁新型隱球菌第17頁/共24頁隱球菌培養(yǎng)培養(yǎng)準確率可達81%但敏感性不高所需時間較長病原學(xué)檢查第18頁/共24頁

血清學(xué)檢查

抗原－隱球菌夾膜多糖抗體－高效價抗隱球菌多糖抗體(ELISA)早期、快速敏感性和特異性高達90％以上第19頁/共24頁

非腦隱球菌?。菏走x治療方案：氟康唑腦隱球菌病：誘導(dǎo)治療：兩性霉素B加5-氟胞嘧啶鞏固治療：氟康唑抗真菌治療第20頁/共24頁AmBd無法獲得或負擔(dān)不起，無住院條件且不能靜脈給藥，或不能快速、可靠地監(jiān)測腎功能和血鉀以確保安全使用AmBd，氟康唑通常是唯一的選擇使用氟康唑治療，增加給藥劑量將增加臨床療效氟康唑與其它抗病毒或抗結(jié)核藥物同時使用時，需要增加劑量真菌清除時間(天)第21頁/共24頁初始誘導(dǎo)/鞏固治療方案應(yīng)進行個體化調(diào)整LFAmB可以替換AmBd，尤其是考慮到腎毒性問題患者不能耐受或因藥物毒性