2015指引心包疾病要點

ESC2015指南：心包疾病(中文版)2015-09-04本指南根據目前所有現(xiàn)存的關于此議題的證據，進行了總結和評估，目的是為醫(yī)務人員提供最好的個體化治療方案，幫助評估不同身體狀況患者的預后。首先是關于心包炎的定義及相關診斷標準。表1.心包炎定義和診斷標準定義和診斷標準炎癥性心包綜合征的診斷至少有以下定義和診斷標準炎癥性心包綜合征的診斷至少有以下4項中2項標準： (1)與心包炎一致的胸痛 (2)心包摩擦音 (3〉心電圖上新岀現(xiàn)的廣泛ST段抬高或PR段壓低 (4)心包積液(新岀現(xiàn)或惡化)附加證據：持續(xù)性宣發(fā)性沉降率,白細胞計數(shù)h首次記錄的急性心包炎復發(fā)，且無癥狀間隔為4塔周或更長時間*持續(xù)性宣發(fā)性急性心包炎的診斷推薦1.推薦所有疑似急性心包炎患者行心電圖檢查。(I,C)2.推薦所有疑似急性心包炎患者行經胸廓超聲心動圖檢查。(I,C)3.推薦所有疑似急性心包炎患者行胸部X線檢查。(I,C)4.推薦急性心包炎患者評估炎癥標記物(如CRP)和心肌損傷(如CK,肌鈣蛋白)。 IC)急性心包炎的治療推薦1.推薦高危急性心包炎患者住院治療(至少一個危險因素)。(I,B)2.推薦低危急性心包炎患者門診治療。(I,B)3.推薦1周后抗炎治療反應評估。(I,B)心包炎的診斷流程圖NSAIDs聯(lián)合胃保護藥物作為治療急性心包炎一線藥物。FiSAlOlitnFiSAlOlitnBC主要預后不良的預測指標包括：發(fā)熱〉38C;亞急性起??；大量心包積液；心包填塞；阿司匹林或NSAIDS治療至少1周無治療反應。次要預后不良的預測指標包括：心肌心包炎；免疫抑制；創(chuàng)傷；口服抗凝治療。表2.急性心包炎抗炎治療常用藥物通常劑童475通常劑童4750^1000mgqSh600mgqSh0.5(<70kg)或0.5mg1^2周1-2守個月-2罷減童250-500ing<<1-2^ilE>2O(M00mg'非譽娶.戒者星后幾周陽日減量口噸C<70ks)或每次0?他(^70kg>秋水仙堿b.i.d.(JtTOkg)急性心包炎的治療推薦 推薦秋水仙堿作為輔助阿司匹林/NSAIDs推薦阿司匹林或A)治療急性心包炎的一線藥CC 3.血清CRP指導治療時長及評估治療反應。a,C)4.阿司匹林/NSAIDs和秋水仙堿禁忌或治療失敗的急性心包炎病例，排除感染或存在特殊適應癥如自身免疫性疾病，應考慮使用低劑量皮質類固醇。(na,C)5.非運動員急性心包炎應限制運動,直至癥狀緩解,CRP、ECG和超聲心動圖恢復正常。 (na,C)對于運動員，推薦限制運動的期限應至癥狀緩解，CRP、ECG和超聲心動圖恢復正常7.皮質類固醇不推薦作為急性心包炎一線治療。(川，C)表3.復發(fā)性心包炎常用抗炎藥物通通常起始劑fip1000mgq6>8h(L5-4g/天)mgqXh(i200-24(K)mg)并逐漸增加以避免頭輸和頭暈O.Smgbid-<70kg或不flfeSt受較牌]劑輦的患者O.SmgqdOSOOm每i-2周減量200-400^1^每1-2周減量25meb址啟幾周隔日城址0,5mg(<70kg)O.Smg治療時間h數(shù)周-數(shù)月數(shù)周-數(shù)月數(shù)周?數(shù)月李少六個月藥物阿司匹林布淌芬唱喙美辛秋水仙wtaa:阿司匹林和NSAIDs應逐漸減量。b:疑難、耐藥病例可以考慮減量時間延長表4.糖皮質激素如何逐漸減量(以強的松劑量作為參考)起始劑暈為0.2A0.50mg/kg/day"[50-25mg減量&每1-2周減量10mg/天每1-2周減M5-10mg/天25mg/天每2不周減量1.2S25悶天松25mg相當于甲潑尼龍20mg。b:患者無癥狀且C-反應蛋白正常時可減量，尤其是劑量v25mg/天時。所有接受糖皮質激素治療的患者應每天補充鈣的攝入量(口服)1.2-1.5g/天，維生素D為800-1000IU/天。此外，長期糖皮質激素治療，>50歲男性或絕經女性患者，強的松起始劑量>5mg-7.5mg/天或與其等效藥物，推薦雙膦酸鹽預防骨質疏松。復發(fā)性心包炎的治療推薦1.阿司匹林和NSAID是治療復發(fā)性心包炎的主要藥物，如果能夠耐受，推薦全劑量給2.秋水仙堿(0.5mg,2/d；對體重<70kg或不能耐受高劑量者，0.5mg,1/d);與阿司匹林或NSAID聯(lián)合使用6個月。(I,A)3.根據臨床情況，部分患者可以長期使用秋水仙堿(>6個月)°(na,C)4.治療期間通過監(jiān)測C-反應蛋白，指導治療及評估治療效果。(na,C)6.對秋水仙堿無效，激素依賴性復發(fā)性心包炎患者，使用靜注丙種球蛋白，阿那白滯素，7.復發(fā)性心包炎非運動員患者限制活動至癥狀緩解和C-反應蛋白正常。(na,C)8.復發(fā)性心包炎運動員患者至少限制活動3個月，直到癥狀緩解，C-反應蛋白、心電圖、9.如果存在缺血性心肌病或需要抗血小板治療時，可以給藥中等劑量的阿司匹林(1g-2.4g/d)o(na,C)10.如果在減藥期間癥狀復發(fā)，不應該增加糖皮質激素的劑量控制癥狀，推薦每8小時給予最大劑量的阿司匹林和NSAID，如有必要可以靜脈給藥聯(lián)合秋水仙堿和止痛治療。11.糖皮質激素不推薦作為一線治療藥物。(III,B)與心包炎相關的心肌受累(心肌心包炎)心包炎和心肌炎常有共同的病因，臨床中可遇到兩種疾病并存。心包炎明確，可疑引起心肌受累時，稱為心肌心包炎；而由心肌炎引起的心包炎受累，稱為心包心肌炎。心包炎的典型表現(xiàn)為胸痛，其他(心包摩擦音、ST-T段抬高、心包積液)及心肌損傷標志物升高(肌鈣蛋白)。很多的心肌心包炎患者為亞臨床表現(xiàn)。部分患者心臟的癥狀和體征被系統(tǒng)性感染或炎癥癥狀所掩蓋。心肌心包炎多繼發(fā)于或與急性呼吸道疾病(扁桃體炎、肺炎)、胃腸道炎同時發(fā)生。高敏肌鈣蛋白檢測的應用，明顯的提高了患者的人群。1.定義及診斷如果患者符合急性心包炎的診斷，心肌損傷標志物(肌鈣蛋白I或T，CK-MB)升高，在超聲心動圖上無局灶性或彌漫性左心室功能障礙，可以診斷為心肌心包炎。臨床中并不需要進行心內膜心肌活檢。動脈疾病表現(xiàn)時，推薦使用心臟磁共振確定心肌受累，排除缺血性心肌壞死。2.治療懷疑心肌受累的患者建議住院診斷和監(jiān)測。需要與急性冠脈綜合癥相鑒別。心肌心包炎患者的治療與心包炎治療相似。經驗性給予抗炎治療(阿司匹林1.5g-3g/d)或NSAID(布洛芬1.2g-2.4g/d或吲哚美辛75-150mg/d)控制胸痛。如果對阿司匹林或薦休息，限制活動及久坐。對于單發(fā)心包炎，非運動人員在疾病停止活動后或運動員3個制活動6個月。3.預后心肌受累的心包炎患者預后良好，無心臟衰竭或死亡率升高的風險。心包炎患者心肌受累的診斷和治療推薦1?心包炎患者懷疑有心肌炎時，推薦行冠脈造影(根據臨床表現(xiàn)和危險因素)，排除急性2?心臟核磁共振推薦用于確診心肌受累。(I,C)3?心肌受累患者推薦住院診斷和監(jiān)測。(I,C)4.非運動員和運動員心肌心包炎患者，建議休息，避免活動久坐6個月。(I,C)C心包積液正常的心包囊內有10ml-50ml的液體，在心包膜間充當潤滑劑。任何病理過程引起炎癥時，都能增加心包積液的產生(滲出液)。另外一種機制可能與充血性心力衰竭或肺動脈高壓引起靜脈壓力升高，使心包積液吸收減少(漏出液)。心包積液可以根據表現(xiàn)分為急性、亞急性、慢性；部位分為周圍性和包裹性；血液動力學受影響分為無、心包填塞、積液縮窄型；成分為滲出液、漏出液、血性、空氣或細菌產生的氣體；及超聲心動圖半定量分為輕度(10mm)、中度(10mm-20mm)、大型(20mm)。很大一部分心包積液患者無臨床癥狀，僅是在1?臨床表現(xiàn)及診斷心包積液的臨床表現(xiàn)與積液產生的速度有關系。X典型的表現(xiàn)為呼吸困難，繼而進展為端坐呼吸，胸痛。其他的表現(xiàn)與局部受壓有關：惡心(膈肌、，吞咽困難(食管、，聲音嘶啞(喉返神經)，打嗝(膈神經)。非血流動力學正常的患者，體格檢查常無異常表現(xiàn)。發(fā)生心包填塞時，典型的表現(xiàn)為頸靜脈怒張，奇脈，心音消失。心包摩擦音很少聞及，合并心包炎時可見。心包積液的診斷主要依賴于超聲心動圖，同時可以進行積液半定量及評價血流動力學受影響程度。CT和心臟核磁共振對診斷包裹性心包積液、心包增厚及胸廓異常有重要意義。心包積液的診斷推薦1.經胸超聲心動圖適用于所有懷疑心包積液的患者。(I,C)2.胸部X線片推薦與懷疑心包積液或胸膜疾病的患者。(I,C)3.所有心包積液患者推薦行炎性標志物監(jiān)測(C-反應蛋白)。(I,C)4?懷疑包裹性心包積液、心包膜增厚及胸腔異常的患者，考慮CT或心臟核磁共振檢查。 (na,C)心包積液的治療推薦1?心包積液的高?；颊呓ㄗh住院治療。(I,3.治療引起心包積液的病因學。(I,C)4.心包積液與系統(tǒng)性炎癥反應有關時，給予阿司匹林/NSAID/秋水仙堿及心包炎治療。 IC)5?心包填塞，中大量心包積液藥物治療無效及細菌性或癌性心包積液，選擇心包穿刺或心心臟壓塞心臟壓塞是一種危及生命的臨床癥狀，心臟壓塞病人臨床癥狀及體征包括心動過速、奇脈、頸靜脈怒張、心音低鈍，心電圖上可見脈壓降低及心臟電交替現(xiàn)象，胸部x光片示心臟輪廓擴大及胸腔積液81,84。奇脈是診斷關鍵(一般是以吸氣時收縮壓的下降來定義的。正常呼吸時下降大于10mmHg)。心電圖可以顯示心包炎的跡象，特別是低QRS波和電交替。超聲心動圖是識別心包積液和估計其大小、位置和血液動力學的受影響程度最有用的診斷工具。同時，超聲心動圖也可聲心動圖不可行時進行。心導管很少用于診斷心臟填塞。心臟填塞的治療包括心包液的引流，最好是使用超聲心動圖或熒光鏡的指導下，通過針刺進行心包穿刺術，病情不穩(wěn)定的病人應該立即執(zhí)行?？s窄性心包炎急性心包炎中，最容易進展為縮窄性心包炎的是細菌性心包炎，特別是化膿性心包炎 (20-30%)，其次是免疫介導的心包炎和腫瘤相關性心包炎(2-5%)，病毒性和特發(fā)性心包炎最少(＜1%)。1?臨床表現(xiàn)縮窄性心包炎是由心臟舒張功能受限所致的一系列循環(huán)障礙的疾病?；颊咧饕憩F(xiàn)為乏力、，對于此類患者，心包切除術也仍然適2.診斷縮窄性心包炎的診斷主要依靠典型臨床表現(xiàn)和實驗室檢查。限制性心肌炎是主要的鑒別疾病?？s窄性心包炎的診斷建議1.一旦疑診為縮窄性心包炎，均推薦行經胸壁的超聲心動圖(I,C)；2.一旦疑診為縮窄性心包炎，均推薦行胸部正側位X片檢查(I,C);3.CT和CMR作為次選影像學檢查，主要用于評估心包膜受累的程度和范圍(I,C);4.在其他非侵入性檢查手段不能確診時，可采用心導管檢查(I,C)?？s窄性心包炎治療建議1?慢性縮窄性心包炎最主要的治療是心包切除術。(I,C)2.特殊病因如結核性心包炎，推薦采用藥物治療預防其進展為縮窄性心包炎。(I,C)3.一過性心包縮窄或由炎癥因素導致的新近診斷的心包縮窄，可考慮經驗性抗炎治療。 (Hb,C)縮窄性心包炎的特殊類型下，行2-3個月的經驗性抗炎治療。滲出-縮窄性心包炎：心包穿刺后，右心房壓力下降50%或達到10mmHg以下，也可通過其他非侵入性影像學檢查確定，可藥物治療后行心包切除術，頑固型采用手術治療。慢性縮窄性心包炎：持續(xù)3-6個月以上的心包縮窄，急進型/手術高風險者和累及心肌者采用心包切除術聯(lián)合藥物治療。表5.不同心包疾病中影像學檢查方法的診斷性作用赳炎心起炎心包斃超虛心動圖CT二怫務想著中我現(xiàn)疋躲-心包層培—心他供埔厚、伴埔掘：—恪個心他井常；用，血反射冋i町-不同程度的右鋰-不同程度的心包駅液*一伴或爪伴<6包內纖觀海堆農’件戚不律心包內纖卅束乂—十JIIM包炎取AU■養(yǎng)苜牢甲話動畀常：一與◎性心色炎衣現(xiàn)類佩-由于軒槌性粘陽可能出現(xiàn)一致性表現(xiàn)一與◎性心色炎衣現(xiàn)類佩-由于軒槌性粘陽可能出現(xiàn)一致性表現(xiàn)—不規(guī)則的心包輪愀uhF纖維化變彫)—高反射回出n—心包肚埔厚傳或不件鈣化—體或不伴胸腔積液—伴戚下件腹-輕度蚩中度増厚術—呱氣性空呻運動畀?！狥腔評脈和肝靜脈扯普護鎖F動脈楮提前開旅一左室和右賽符甕期充綜呈跟制性充船擁式尖解流速卜降>40%—呼氣時里相反改變—卒期野張潮：尖耨血謊流-在心室底綁*丿)；來河和心"；齊業(yè)并廉田為輾棄Tfifi心肌耶能出現(xiàn)纖隼化鈣化過凰心駐內容II龜冊陽昇?！镍F擴張*肝靜脈充血—件或不伴胸腔積液佯或不憚腹水速正?；騽澕右粎細鈺r紆犠期肝靜一不典瓏農現(xiàn)；虻址性編牽唱；修出性”緡豚流謹F降一二尖斛環(huán)流建貶?；蚰渤黾?伏詔需環(huán)返洗心肌雄共報一心包層增貳—較強的心包強化信號*—平同程度的心包枳液*一涉或不邯心中HI璇心肌mat哦氣性電何隔變平；一與急性心包羅衷現(xiàn)類儆—由于纖推性粘隋可能出現(xiàn)一一不規(guī)則的心包輪聲1由亍纖—心包址堆斥律化變B—心包址堆斥鞍鐵不邱見的心但鈣化—輕度至中度增斥—任也來氓擷*馬遐溝和心房等業(yè)什常竝為肚序一心經議化反映門乩卵徙癥Y近樣肌可施岀現(xiàn)紆儺化鈣化過程—心胱內容物唸壓一心廚擴張「IH靜脈充肌一件或不件腳腫:積液f威不拌服水—心包晨纖堆樣粘附一半典世我觀；對灶件端窄勤涯岀性劣車塑液心包堆一右赳襄內液體犠集—?個右動擱期內均存在心包無—液體分布一半定肚評紡枳液的抨亞胖度一松敏評估積液的嚴匝卩理一祝液分布-評瞬血淹動力學的酸響一指導即豔W心包穿呵—導鷲撤除時的評評估一心包蠶內機體聚集一心赳H內滾體聚集-心包內積液鷹度泌mm威認妁-心包內取液寬度Mmmft認為建H常陽的世H常城的液體一對于撻朋射炷浪休一対于顯樂馬灶性機液疝優(yōu)第.Jtlluf對抿港進行準確的定吊町利fflCTSlt(HU>値判斷積液性頃1單純釈液<0>20HU)1量白性/岀趾<>20HU)?如！ft概揭HU值+考慮心也滲料{如E動脈夾用破製).龍糜樣心仙陰性HU(Hi一野豳"1能正孤如采沖逼化杯*f員癥.如增強井鈣化樽除綸車性心包炎；一町腕與心蝕皿K和關性枳敲有優(yōu)如井仇可對軌液進竹準確的—心包肚可能正當’如呱增厚"強化林薊炎癥一對于評儒心融其施組織只有憂勢*包拈心肌組饑恥軸礎一町能與心赳垠廳相黃表6.心包炎首選和次選檢查方法級別檢杳方法1級(首選，對所有息者)炎癥標志物(如ESR,CRP；白細腕計數(shù))肝腎功能、甲狀腺功能心肌損傷標志物(如肌鈣蛋白，CK)超聲心動圖胸片C次選,如果1級檢杳不CT和/或MRI足以診斷的話)在下列情況T可考慮進行心包穿刺術及心包積滋分析： (門心包填塞＜2)疑似炎癥性、腫瘤?性心包炎⑶中等大量癥狀性心包積液而對常規(guī)抗炎治療無效根據臨床表現(xiàn)和特走:病因進行其也檢杳心包疾病一般診斷性檢查的推薦1.在所有疑似心包疾病的患者中，首選診斷學評估，推薦采用：聽診；ECG;經胸超聲心動圖；胸部X線；常規(guī)血液學檢查，包括炎癥標志物，白細胞計數(shù)和分類計數(shù)，肝腎功能2.明確特異性可治療的病因(如細菌性、腫瘤性或全身炎癥疾病)，推薦觀察是否存在以下因素：發(fā)熱，＞38度；亞急性病程(癥狀在數(shù)天或數(shù)周內發(fā)生)；較大量的心包積液(舒張期無回聲區(qū)寬度＞20mm);心包填塞；阿司匹林或NSAIDs治療無效。(I,B)3.推薦CT或心臟MR(CMR)作為心包炎的二級診斷性檢查方法。(I,C)4.在心包填塞或疑似細菌性及腫瘤性心包炎的情況下可進行心包穿刺或外科引流術。(I,C)5.在特定選擇的疑似腫瘤性或結核性心包炎患者中，可考慮進行經皮或外科心包活檢。 (Hb,C)6.根據臨床情況在高?；颊咧羞M行其他檢查。(I,C)病毒性心包炎診斷和治療建議1.為了明確病毒性心包炎的診斷，需要考慮對心包液和心包/心外活檢進行全面的組2.不建議常規(guī)的病毒血清學檢查，除非存在HIV或丙肝病毒感染。(III,C)3.在病毒性心包炎時不建議皮質類固醇治療。(III，C)診斷和治療結核性心包炎和積液的建議1.對于所有懷疑伴有結核性心包炎的病人考慮進行診斷性心包穿刺。(na,C)2?心包內注射尿激酶可能有望減少結核性滲出性心包炎病人縮窄的風險。(nb,C)3.對于生活在非結核流行地區(qū)的病人，在系統(tǒng)性檢測沒有得出結核性心包炎診斷前，不建議經驗性使用抗結核治療。(III,C)4.對于生活在結核流行地區(qū)的病人，排除其它病因后建議對滲出性心包積液使用經驗性抗5.輔助性激素治療可以考慮用在HIV陰性的結核性心包炎病人，避免用于HIV相關的縮窄性結核性心包炎的一般管理建議1.標準的6個月的抗結核藥物建議用來預防結核性心包縮窄。(I,C)2.如果病人情況沒有改善，或是在4-8周的抗結核治療后惡化，建議使用心包部分切除術。(I,C)診斷化膿性心包炎的建議1.緊急心包穿刺建議用于化膿性心包炎的診斷。(I,C)2?心包液建議進行細菌性、真菌性和結核性檢查，并抽取血液用于細胞培養(yǎng)。(I,C)化膿性心包炎治療的建議1.建議對化膿性心包炎進行有效的心包引流。(I,C)2.靜脈內注射抗生素可用來治療化膿性心包炎。(I,C)3.可以考慮劍突下心包造口術和心包腔的沖洗。(na,C)na,C)5?心包部分切除術可以考慮用于密集的粘連、腔隙性或厚的化膿性積液、心臟壓塞復發(fā)、持續(xù)的感染和進展腎衰竭合并心包炎的管理建議1.尿毒癥性心包炎考慮使用透析。(na,C)2.合理透析的病人發(fā)生心包炎時，可以考慮加強透析。(na,C)3.透析無反應病人可以考慮心包抽液或引流。(nb,C)4.強化透析無效可以考慮使用非甾體抗炎藥和皮質類固醇。(nb,C)5?心包炎和嚴重腎損傷的病人不建議使用秋水仙素。(III,C)心肌損傷后綜合征后心肌損傷綜合征(PCIS)是一組炎癥心包綜合征，包括心肌梗死后心包炎，心包切開術后綜合征(PPS)和創(chuàng)傷后心包炎(無論有無醫(yī)源性)。這種癥狀通常認為具有自身免疫性，是由心肌壞死組織(心肌梗死后心包炎或者德雷斯勒綜合征)，手術創(chuàng)傷(PPS)，意外胸外傷(創(chuàng)傷性心包炎)或醫(yī)源性創(chuàng)傷或無創(chuàng)性醫(yī)源性出血(心包炎的心臟介入治療)等原因1.定義和診斷PCIS的診斷為心臟損傷臨床癥狀達到以下的標準：無其他病因導致的發(fā)熱；心包炎或胸痛；斷。此外，患者的檢查提示有炎癥活動，這一條是確診必不可少的條件。2.治療因導致的心肌損傷后綜合征，包括心肌梗死后心包炎，對于心包炎都可采取相同的治療方案。心肌梗塞后心包炎急性心肌梗死(AMI)后，可能會出現(xiàn)三大并發(fā)癥：心包積液；早期梗死后心包炎(一般為AMI后幾天)和晚期心包炎或心臟損傷后(德雷斯勒)綜合征(通常為AMI后1-2周)。雖然心包炎與梗死面積相關，但是住院和1年死亡率以及主要不良心臟事件在有無心包炎的患者中沒有太大的差異。及時經皮冠狀動脈介入治療可減少AMI后心包炎的發(fā)生。術后積液術后心包積液是心臟手術后比較常見的。通常在7-10天消失，但有時出現(xiàn)的時間較長。無癥狀的心包積液患者經過雙氯芬酸治療，有研究證明沒有療效，并且可以引起相關副作用。在心臟手術后的第一個小時發(fā)生的心臟壓塞通常是由于心包腔的出血，應該采取手術治療。外傷性心包積液和積血任何心臟介入治療(如經皮冠狀動脈介入治療，起搏器引線插入，包積血和心包填塞，這是由于冠狀動脈或心臟腔室穿孔所致。史，這是引起積液和積血的誘因，另外還需一些心包炎的癥狀和體征射頻消融)都可以引起心診斷包括先前存在的胸部外傷 (如胸痛，心包摩擦音,呼吸困難，發(fā)燒)和炎癥反應的標志物升高(C反應蛋白，白細胞增多，血沉)。心電圖通常是用來排除急性心肌梗死。胸部X線檢查可以幫助發(fā)現(xiàn)心臟擴大和胸腔積液。超聲心動圖是用于檢測心包積液的存在，大小以及血流動力學方向的異常。常，基本上是經驗治療，例如抗炎和輔助給予秋水仙堿。對于危及生命心包積血與心包填塞在診斷不明的情況下，急診經胸超聲或CT掃描可以幫助確診。腫瘤性心包疾病的診斷和管理建議1.建議使用心包穿刺術來緩解心臟填塞癥狀，明確惡性心包積液的診斷。(I,B)2?心包積液的細胞學分析可建議確定惡性心包疾病。(I,B)3.心包或心外膜活檢可考慮確認惡性心包疾病。 Ila，B)4?心包液區(qū)分惡性和良性時應考慮腫瘤標志物檢測。(Ila，B)5.病例腫瘤病因確診后建議行系統(tǒng)抗腫瘤的治療。(I,B)6.建議延長疑似或明確的腫瘤心包積液患者的心包引流，以防止積液復發(fā)，并提供心包內治療。(I,B)7.建議心包內灌注細胞抑制劑或硬化劑，以防止惡性心包積液復發(fā)。(Ila，B)8.肺癌造成的心包疾病在心包內灌注順鉑，乳腺癌性心包轉移應在心包內灌注三胺硫磷。 9.對放療敏感的腫瘤如淋巴瘤和白血病，應考慮放射治療控制惡性心包積液。(IIa，B)10.不能行心包穿刺術時應考慮心包切開術。(Ila,B)11.經皮球囊心包切開術也許能預防腫瘤心包積液復發(fā)。(lib,B)12.左側小切口心包開窗可考慮用于惡性心臟填塞的外科治療。(lib，B)13.綜合腫瘤細胞的擴散情況、患者預后和整體生活質量決定是否使用介入手術。(Ila，C)其他類型的心包疾病1.放射性心包疾病的預防和管理建議 (1)對于放射治療，推薦盡可能的減少放療部位和劑量。(I,C) (2)應該考慮應用心包切開術治療輻射誘導縮窄性心包炎，由于肌肉病變，其預后比其他原因造成的縮窄性心包炎更差。(Ila，B)2.乳糜心包的診斷和管理建議 (1)乳糜心包診斷：呈乳白色的心包積液，甘油三酸酯>500mg/dl，膽固醇/甘油三酸酯<1，淋巴細胞明顯優(yōu)勢。(I,C) (2)有癥狀或不能控制的乳糜心包積液應采用心包外引流和腸外營養(yǎng)。(Ila，C) (3)乳糜心包如果保守治療不能減少心包積液的引流或向胸導管進展時,應考慮外科治療。 (4)乳糜心包可考慮奧曲肽(皮下用100ugX3/d,2w)治療。(lib,C)3.藥物相關性心包炎、心包積液心包對藥物的反應罕見。其管理主要是基于切斷與病原接觸和對癥治療。4.代謝性疾病相關的心包疾病主要相關疾病是甲狀腺功能減退。心包積液可能發(fā)生在5%-30%的甲狀腺功能減退的患者。診斷依據為高促甲狀腺激素(TSH)水平和心電圖表現(xiàn)為相對心動過緩和低QRS波。5.不同年齡和性別的心包疾病6?兒童急性和復發(fā)性心包炎的治療建議 (1)高劑量非甾體類抗炎藥可用于一線藥物治療兒童急性心包炎，直到癥狀消失。(I,C) (2)秋水仙堿應該被視為治療兒童急性復發(fā)性心包炎的輔助用藥。(Ila，C) (3)抗IL-1藥物可被用于兒童復發(fā)性心包炎，尤其是出現(xiàn)皮質類固醇依賴時。(lib，C) (4)阿司匹林與Reye's綜合征和肝毒性的發(fā)生風險相關，不推薦兒童使用。(Ill，C) (5)糖皮質激素由于在兒童生長發(fā)育存在越來越多的嚴重副作用，