自發(fā)性腦出血的護(hù)理查房詳解演示文稿

自發(fā)性腦出血的護(hù)理查房詳解演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有41頁\編輯于星期二（優(yōu)選）自發(fā)性腦出血的護(hù)理查房現(xiàn)在是2頁\一共有41頁\編輯于星期二病程簡(jiǎn)介現(xiàn)在是3頁\一共有41頁\編輯于星期二現(xiàn)在是4頁\一共有41頁\編輯于星期二現(xiàn)病史：患者入院前1小時(shí)在無明顯誘因下突發(fā)意識(shí)障礙伴左側(cè)肢體偏癱，患者家屬發(fā)現(xiàn)后遂急診120送入我院，急診MRI示：左側(cè)顳枕部腦內(nèi)出血，少量破入腦室，中線偏右。我科會(huì)診查體：患者神志嗜睡，左眼外斜，雙側(cè)光感靈。擬“高血壓腦出血”收治入院。病程中患者一般情況尚可，未出現(xiàn)嘔吐，癲癇抽搐等，二便可。既往史：平素健康狀況一般，有高血壓病史20余年。藥物控制欠佳，服藥不規(guī)律。否認(rèn)傳染病史，否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)藥物過敏史，否認(rèn)輸血史。個(gè)人史：常留原籍，無地方流行病，無寄生蟲疫水接觸史，無煙酒嗜好?；橛罚阂鸦?，0子2女，配偶及子女體健。月經(jīng)史：12歲，28-324-6絕經(jīng)年齡：50歲。家族史：否認(rèn)家族遺傳性病史?，F(xiàn)在是5頁\一共有41頁\編輯于星期二2015.5.18.17:24生命體征T：36.5℃P：78次/分

R：19次/分Bp：203/104mmhg一般狀況神志嗜睡，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，平車入病房，被動(dòng)體位，查體不合作。輔助檢查（CT）左側(cè)顳部腦出血，破入腦室，中線偏右。GLS評(píng)分10分日常生活功能評(píng)估0分現(xiàn)在是6頁\一共有41頁\編輯于星期二

時(shí)間評(píng)估量表術(shù)前壓瘡Braden量表11跌倒/墜床評(píng)估、監(jiān)控表80導(dǎo)管評(píng)估、監(jiān)控表9病情變化評(píng)估表3現(xiàn)在是7頁\一共有41頁\編輯于星期二項(xiàng)目該病人數(shù)值正常值白細(xì)胞12.4x109/L4-10x109/L中性粒細(xì)胞87.2%50-70%淋巴細(xì)胞8.1%20-40%現(xiàn)在是8頁\一共有41頁\編輯于星期二1.嚴(yán)密觀察生命體征、神志、瞳孔的變化。2.予急診術(shù)前準(zhǔn)備。3.落實(shí)各項(xiàng)保護(hù)措施，保證患者安全。4.予高血壓相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)需按時(shí)服藥。5.準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)行治療。

6.予高血壓腦出血手術(shù)知識(shí)宣教。7.做好心理護(hù)理，加強(qiáng)與家屬之間的溝通?，F(xiàn)在是9頁\一共有41頁\編輯于星期二相關(guān)專業(yè)知識(shí)現(xiàn)在是10頁\一共有41頁\編輯于星期二定義:

高血壓腦出血指由高血壓引起的原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血，是高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，男性發(fā)病率稍高，多見于50～60歲的老年人。為中老年人致死的重要原因之一。病因

:

高血壓病常導(dǎo)致腦底的小動(dòng)脈發(fā)生病理性變化突出的表現(xiàn)是在這些小動(dòng)脈的管壁上發(fā)生玻璃樣或纖維樣變性和局灶性出血缺血和壞死削弱了血管壁的強(qiáng)度出現(xiàn)局限性的擴(kuò)張并可形成微小動(dòng)脈瘤高血壓性腦出血即是在這樣的病理基礎(chǔ)上因情緒激動(dòng)過度腦力與體力勞動(dòng)或其它因素引起血壓劇烈升高導(dǎo)致已病變的腦血管破裂出血所致。現(xiàn)在是11頁\一共有41頁\編輯于星期二現(xiàn)在是12頁\一共有41頁\編輯于星期二分類:

根據(jù)出血量和出血部位的不同分為

1)

殼核出血：最常見，約占腦出血的50%—60%。殼核出血最常累及內(nèi)囊而出現(xiàn)偏癱偏身感覺障礙及偏盲，優(yōu)勢(shì)半球出血可有失語。

2)

丘腦出血:占腦出血的20%

3)

腦干出血:約占10%

4)

小腦出血:約占10%

5)

腦葉出血：5—10%

6)

腦室出血3—5%腦葉基底節(jié)丘腦橋腦小腦現(xiàn)在是13頁\一共有41頁\編輯于星期二部位瞳孔昏迷眼球運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)感覺障礙偏盲癲癇發(fā)作殼核正常較常見偏病側(cè)主要為輕偏癱常見不常見丘腦小，光感遲鈍常見向下內(nèi)偏斜偏身感覺障礙短暫出現(xiàn)不常見腦葉正常少見正?；蚱?cè)輕偏癱或偏身感覺障礙常見常見腦橋針尖樣早期出現(xiàn)水平側(cè)視麻痹四肢癱無無小腦小，光感存在延遲出現(xiàn)晚期受損共濟(jì)失調(diào)性步態(tài)無無現(xiàn)在是14頁\一共有41頁\編輯于星期二診斷

高血壓腦出血一般可依據(jù)臨床表現(xiàn)作出診斷。發(fā)病年齡多中年以上,既往有高血壓病史,寒冷季節(jié)發(fā)病較多。常突然發(fā)病,出現(xiàn)劇烈頭痛,嘔吐,偏癱及意識(shí)障礙,即應(yīng)考慮腦出血。檢查：

CT

檢查能清楚顯示出血部位,血腫大小,出血擴(kuò)展方向及腦水腫范圍?，F(xiàn)在是15頁\一共有41頁\編輯于星期二治療

高血壓腦出血的治療主要有內(nèi)科治療和手術(shù)治療。內(nèi)科治療包括

1)

一般治療：臥床休息,保持呼吸道通暢，吸氧

2)

使用降壓藥物控制血壓,維持血壓比基礎(chǔ)血壓稍高.

3)

靜脈輸甘露醇減輕腦水腫,降低顱內(nèi)壓.

4

維持營(yíng)養(yǎng)和水電解質(zhì)平衡

5)積極防治并發(fā)癥.現(xiàn)在是16頁\一共有41頁\編輯于星期二內(nèi)科治療適應(yīng)于以下情況：（1)出血量較小者.一般認(rèn)為殼核出血或大腦皮質(zhì)下出血小于30ml

或血腫直徑在3cm以下可進(jìn)行內(nèi)科治療。（2)出血后意識(shí)一直清楚或僅嗜睡者.（3)發(fā)病后即陷入深昏迷,或病情已發(fā)展至晚期,昏迷不宜手術(shù)治療。（4)

患者年齡大大,且有心,肺及腎臟疾患,或有嚴(yán)重糖尿病者。對(duì)大腦半球出血量在30ml和小腦出血10ml以上，均可考慮手術(shù)治療行開顱血腫清除術(shù)?，F(xiàn)在是17頁\一共有41頁\編輯于星期二5.18晚18:40分患者行急診術(shù)前準(zhǔn)備，予剃頭、備血、留置導(dǎo)尿。19：00進(jìn)手術(shù)室在全麻下行左頂枕部開顱顯微鏡下腦內(nèi)血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)。手術(shù)較順利，但患者病情危重，予麻醉狀態(tài)下帶管轉(zhuǎn)往ICU進(jìn)一步檢查治療?，F(xiàn)在是18頁\一共有41頁\編輯于星期二5.19日10：00患者由ICU轉(zhuǎn)回我科繼續(xù)治療。轉(zhuǎn)入時(shí)T：38.0℃，P：102次/分，R：20次/分， Bp：162/87mmhg。頭部傷口無明顯滲血液，帶入頭皮下傷口引流管一根，在位通暢，外露長(zhǎng)度22cm，引流出少許血性引流液。帶入右側(cè)鎖骨下深靜脈一根在位通暢，置入深度12cm。留置胃管通暢，置入深度55cm，持續(xù)胃腸減壓中。留置尿管通暢，尿色正常。醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理、供氧、全功能監(jiān)護(hù)、脫水、抗炎、補(bǔ)液等治療。現(xiàn)在是19頁\一共有41頁\編輯于星期二

時(shí)間評(píng)估量表術(shù)后術(shù)前壓瘡Braden量表1011跌倒/墜床評(píng)估、監(jiān)控表9080導(dǎo)管評(píng)估、監(jiān)控表109病情變化評(píng)估表23現(xiàn)在是20頁\一共有41頁\編輯于星期二護(hù)理問題及措施現(xiàn)在是21頁\一共有41頁\編輯于星期二P1

有再出血的危險(xiǎn)：與腦動(dòng)脈纖維樣變性，彈性減弱有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：不發(fā)生再次出血。I:

1、密切監(jiān)測(cè)甚至瞳孔，觀察血壓的動(dòng)態(tài)變化，必要時(shí)記錄出入量。

2、患者絕對(duì)臥床，保持病房安靜舒適，減少人員探視，避免環(huán)境刺激、情緒激動(dòng)。

3、建立靜脈通路，遵醫(yī)囑靜脈輸入甘露醇減輕腦水腫,降低顱內(nèi)壓。

4、預(yù)防性使用止血藥物?，F(xiàn)在是22頁\一共有41頁\編輯于星期二P2

知識(shí)缺乏:缺乏與疾病相關(guān)知識(shí)預(yù)期目標(biāo)：家屬對(duì)疾病及手術(shù)有一定的了解I:

1、介紹高血壓相關(guān)知識(shí)，強(qiáng)調(diào)按時(shí)服藥的重要性。

2、予手術(shù)相關(guān)知識(shí)宣教。

3、介紹相關(guān)病例，增加患者及家屬的信心。

4、做好入院病房宣教?，F(xiàn)在是23頁\一共有41頁\編輯于星期二P3腦組織灌注異常：與開顱手術(shù)有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：維持正常腦灌注，GLS＞13分I：1、評(píng)估并記錄患者神志瞳孔、生命體征、運(yùn)動(dòng)感覺系統(tǒng)的變化。2、抬高床頭30°。3、按時(shí)應(yīng)用脫水劑。4、合理安排輸液，除脫水劑外，嚴(yán)格控制滴速?，F(xiàn)在是24頁\一共有41頁\編輯于星期二P4舒適的改變：與頭痛，顱內(nèi)出血有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：頭痛緩解在可耐受范圍內(nèi)。I：1、提供安靜舒適的環(huán)境，避免環(huán)境刺激加重頭痛。

2、觀察頭痛的性狀、發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、程度及伴隨癥狀，能否耐受等，并做好記錄，匯報(bào)醫(yī)生。

3、耐心向患者及家屬解釋頭痛的原因，安慰病人。

4、頭痛不能耐受者遵醫(yī)囑給予脫水劑及止痛藥，并評(píng)估療效?，F(xiàn)在是25頁\一共有41頁\編輯于星期二P5清理呼吸道無效：與不能有效排痰有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：呼吸道通暢，痰能咳出，肺功能在正常范圍之內(nèi)。I：1、患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。2、床邊備吸痰裝置，及時(shí)清除口鼻腔分泌物和嘔吐物。3、q2h翻身拍背。4、氧氣吸入：3L/min現(xiàn)在是26頁\一共有41頁\編輯于星期二P6體溫過高：與術(shù)后吸收熱有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：體溫降至正常范圍I：1、保持病室適宜的溫濕度。2、注意觀察，定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫的變化。3、降溫：①物理降溫②必要時(shí)冰毯應(yīng)用。4、注意營(yíng)養(yǎng)水分的補(bǔ)充，必要時(shí)通過靜脈補(bǔ)充水分、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和電解質(zhì)。5、做好口腔護(hù)理及皮膚護(hù)理。6、降溫處理后要注意觀察降溫情況，30分鐘后測(cè)量體溫，記錄，通知醫(yī)生?，F(xiàn)在是27頁\一共有41頁\編輯于星期二P7有受傷的危險(xiǎn)：與術(shù)后躁動(dòng)有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：患者安全，無意外情況發(fā)生I：1、給患者家屬安全告知。2、床邊加護(hù)欄，加強(qiáng)看護(hù)。3、床頭置警示牌，有防墜床登記。4、保持床單位整潔平整，勤剪指甲防抓傷。5、躁動(dòng)時(shí)給與約束帶應(yīng)用。現(xiàn)在是28頁\一共有41頁\編輯于星期二P8皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床皮膚受壓有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：皮膚清潔無壓瘡。I：1、氣墊床應(yīng)用，保持床單位平整清潔干燥。2、協(xié)助病人q2h翻身，建立翻身卡并進(jìn)行床頭交接班，避免拖、拉、拍等動(dòng)作，防止擦傷。3、觀察骨骼突出部位的受壓情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。4、遵醫(yī)囑予靜脈營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)免疫力。現(xiàn)在是29頁\一共有41頁\編輯于星期二P9有感染的可能：與術(shù)后放置各導(dǎo)管有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：拔管前不發(fā)生感染I：1、觀察各引流液的性狀、顏色和量并記錄，如有異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。2、按時(shí)測(cè)量體溫。3、觀察導(dǎo)管穿刺點(diǎn)有無紅腫。4、保證各導(dǎo)管固定在正確位置。不可隨意抬高降低。5、保持導(dǎo)管的通暢，執(zhí)行操作檢查或者翻身時(shí)不可牽拉、扭曲導(dǎo)管。6、病情允許及時(shí)拔管?，F(xiàn)在是30頁\一共有41頁\編輯于星期二潛在并發(fā)癥的護(hù)理（再次出血、腦疝、消化道出血、癲癇等）1：再出血、腦疝：①密觀神志瞳孔和生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生，并協(xié)助處理②保持病室安靜，光線適宜，各項(xiàng)治療和護(hù)理操作盡量集中進(jìn)行，減少刺激③病情平穩(wěn)后抬高床頭15~30°斜坡臥位，以利顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫④嚴(yán)格控制液體的入量，成人每日限制在1500~2000ml，并控制滴速。現(xiàn)在是31頁\一共有41頁\編輯于星期二⑤保持大便通暢，保持呼吸道通暢，控制咳嗽和癲癇，對(duì)躁動(dòng)者妥善保護(hù)，不強(qiáng)加約束，避免顱內(nèi)壓突然增高。2：應(yīng)激性潰瘍：①飲食：食物選擇應(yīng)注意避免刺激性、過熱、過冷、過硬的食物。②觀察病情：注意觀察大便的顏色和性狀，如出現(xiàn)嘔血黑便，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。③藥物：給與胃酸分泌抑制劑和胃粘膜保護(hù)劑應(yīng)用，并注意觀察藥物的療效和不良反應(yīng)?，F(xiàn)在是32頁\一共有41頁\編輯于星期二3：癲癇：病情觀察：應(yīng)注意有無癲癇癥狀，一旦發(fā)生，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并協(xié)助處理。病房環(huán)境應(yīng)安靜，光線適宜，頭下墊軟枕，移去患者身邊的危險(xiǎn)物品。給與保護(hù)性措施：如床邊加護(hù)欄，約束帶應(yīng)用，備吸痰裝置。藥物：苯巴比妥0.1肌注或丙戊酸納0.1口服，預(yù)防癲癇發(fā)作?，F(xiàn)在是33頁\一共有41頁\編輯于星期二患者5.19血常規(guī)示血紅蛋白89g/L，生化顯示空腹血糖10.96。醫(yī)囑予早餐前后2h血糖測(cè)定。于5.20拔除胃管，可由口進(jìn)流質(zhì)，5.21拔除頭皮下傷口引流管、右鎖骨下深靜脈置管、留置尿管，小便可自解。未發(fā)生顱內(nèi)、泌尿系及穿刺點(diǎn)感染。14:00體溫38.8℃，予復(fù)方氨基比林2ml肌注并行溫水擦浴，效果不佳。5.23測(cè)電解質(zhì)示鉀132mmol/L,醫(yī)囑予氯化鉀10ml口服Tid。5.25生化示空腹血糖為5.65mmol/L?，F(xiàn)在是34頁\一共有41頁\編輯于星期二P10營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量與腦傷后進(jìn)食障礙及高代謝有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：營(yíng)養(yǎng)能保證機(jī)體的需要I：1、靜脈補(bǔ)充：脂肪乳，氨基酸，多種維生素。2、鼻飼：高熱量高蛋白高維生素低脂易消化全流質(zhì)飲食。3、少食多餐，合理搭配?，F(xiàn)在是35頁\一共有41頁\編輯于星期