鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及譫妄

ICU的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及譫妄

郴州市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科王盛標(biāo)

現(xiàn)在是1頁\一共有32頁\編輯于星期三

鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療是特指應(yīng)用藥物手段以消除患者疼痛，減輕患者焦慮和躁動，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療。

ICU的重癥患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中，其常見原因包括：（l）自身嚴(yán)重疾病的影響：患者因?yàn)椴≈囟y以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛。（2）環(huán)境因素：患者被約束于病床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機(jī)器聲、報警聲、呼喊聲等），睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等。（3）隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管，長時間臥床。（4）對未來命運(yùn)的憂慮：對疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對家人的思念與擔(dān)心等。鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜-----在重癥加強(qiáng)治療病房患者基本治療中的地位現(xiàn)在是2頁\一共有32頁\編輯于星期三

ICU患者鎮(zhèn)靜中的問題過度鎮(zhèn)靜是所有ICU醫(yī)生正逐步認(rèn)識到的重要問題。鎮(zhèn)靜不足不利于患者治療，但是鎮(zhèn)靜過度的危害更大。大量研究證實(shí)，鎮(zhèn)靜過度會導(dǎo)致患者機(jī)械通氣時間延長、VAP發(fā)生率增多、深靜脈血栓形成、患者的醫(yī)療花費(fèi)及住院病死率增加。Moreisless現(xiàn)在是3頁\一共有32頁\編輯于星期三1.患者經(jīng)常難于拔管（藥物積累，過度鎮(zhèn)靜）[1][2]，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生2.患者難以評估[1]3.存在疼痛[4]4.增加MODS的風(fēng)險5.病人不合作[2][6]，不良應(yīng)激6.患者沉睡，對周圍無意識[2]1.快速、可預(yù)測地拔管[3]2.能進(jìn)行間歇評估[3]3.確保病人更舒適[4]4.降低MOF的發(fā)生[2]5.患者可以跟護(hù)理人員合作[2][6]6.患者更清楚地意識到環(huán)境和能夠與親屬互動[2]單純鎮(zhèn)靜治療以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)靜VS1、SolteszSetal.BrJAnaesth2001；86：763-8.4、ParkG.MinervaAnestesiol2002；68：505-12.2、ParkG.CurrAnaesthCritCare2002；13：313-20.5、BreenDetal.CritCare2004；8：R21-30.3、EvansTNetal.Anaesthesia1997；52：800-1.6、LaneMetal.CareCritIII2002；18：140-3.ICU中鎮(zhèn)痛治療的必要性現(xiàn)在是4頁\一共有32頁\編輯于星期三鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，如何實(shí)施患者才能最終獲益？現(xiàn)在是5頁\一共有32頁\編輯于星期三PAD指南：鎮(zhèn)痛優(yōu)先的鎮(zhèn)靜策略BPS≥6或CPOT≥3鎮(zhèn)痛治療，每30min重新評估并調(diào)整方案BPS＜6或CPOT＜3，鎮(zhèn)靜評估（SAS或RASS）早期疼痛評估工具（BPS或CPOT）SAS=3~4或RASS=-2～0每2~3h或必要時重新評估SAS>4或RASS>0鎮(zhèn)靜治療自主覺醒、呼吸試驗(yàn)，早期活動減少鎮(zhèn)靜藥物劑量SAS＜3或RASS<-2CritCareMed.2013Jan;41(1):263-306.現(xiàn)在是6頁\一共有32頁\編輯于星期三疼痛行為列表（BehavioralPainScaleBPS）分值描述面部表情1放松2面部部分繃緊（比如皺眉）3面部完全繃緊（比如眼瞼緊閉）4做鬼臉，表情疼痛上肢1無活動2部分彎曲（移動身體或者小心的移動身體）3完全彎曲（手指伸展）4肢體處于一種緊張狀態(tài)呼吸機(jī)的順應(yīng)性1耐受良好2大多時候耐受良好，偶有嗆咳3人機(jī)對抗4沒法繼續(xù)使用呼吸機(jī)現(xiàn)在是7頁\一共有32頁\編輯于星期三危重患者疼痛觀察工具（CPOT）項(xiàng)目描述得分面部表情無明顯面部肌肉緊張放松、自然0皺眉、眉頭降低、眼眶緊繃、提上瞼肌收縮緊張1以上所有面部動作加上眼瞼緊閉痛苦2肢體動作無運(yùn)動（并不意味著無疼痛）無運(yùn)動0緩慢、謹(jǐn)慎移動，觸碰痛處，通過運(yùn)動尋求關(guān)注防護(hù)1拔管，試圖坐起，揮臂，不聽指令，反抗，試圖爬行坐立不安2肌肉緊張度（上肢被動屈曲和伸展）被動運(yùn)動無抵抗放松0被動運(yùn)動有抵抗緊張、僵直1被動運(yùn)動強(qiáng)烈抵抗，無法完成非常緊張、僵直2插管病人的依從性或無插管病人的發(fā)聲情況通氣正常，無警報可耐受操作0警報自動終止咳嗽但可耐受1不同步：通氣中斷，頻繁報警抗拒、掙脫2交談?wù)＃Z調(diào)正常，或不出聲發(fā)聲正常或不發(fā)聲0嘆息、呻吟嘆息、呻吟1尖叫、哭泣尖叫、哭泣2總計：5現(xiàn)在是8頁\一共有32頁\編輯于星期三鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛應(yīng)該遵循Master原則Monitordrugresponseregularly

經(jīng)常觀察用藥反應(yīng)Alternativeagentsshouldbeconsidered

考慮可選擇的藥物Startslowandgoslow

用藥謹(jǐn)慎、緩慢Thinkaboutpossibledruginteraction

考慮藥物間的相互作用Educatephysiciansandnurses

培訓(xùn)醫(yī)生和護(hù)士Revieworganfunctionsanddosingschedule

評價臟器功能和用藥方案現(xiàn)在是9頁\一共有32頁\編輯于星期三鎮(zhèn)痛藥物選擇推薦靜脈給予阿片類藥物作為治療危重患者非神經(jīng)性疼痛的一線選擇。所有靜脈使用的阿片類藥物，當(dāng)劑量達(dá)到相同的鎮(zhèn)痛目標(biāo)時同等有效。CritCareMed.2013Jan;41(1):263-306.現(xiàn)在是10頁\一共有32頁\編輯于星期三Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分（SAS）分值狀態(tài)臨床癥狀7危險躁動拉拽氣管導(dǎo)管及各種導(dǎo)管，攀越床欄、攻擊醫(yī)護(hù)人員、在床上輾轉(zhuǎn)掙扎6非常躁動需保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜、易醒、服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，可呼喚或輕搖喚醒，能對簡單指令應(yīng)答，但又隨即入睡2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應(yīng)，但無法交流或?qū)χ噶顟?yīng)答，有自主運(yùn)動1不能喚醒對惡意刺激無或有輕微反應(yīng)，無法交流或?qū)χ噶顟?yīng)答現(xiàn)在是11頁\一共有32頁\編輯于星期三eCASH-以患者為中心的舒適化鎮(zhèn)痛淺鎮(zhèn)靜策略IPAD指南升級版---最新的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜理念e-CASH，由歐洲ESICM（歐洲重癥醫(yī)學(xué)會）前主席Vincent.J.L最新提出的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜理念“以患者和家屬為中心的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜”

eCASH—earlyComfortusingAnalgesia,minimalSedatives

andmaximalHumanecare早期的舒適鎮(zhèn)痛，最小程度的鎮(zhèn)靜和最大的人文關(guān)懷現(xiàn)在是12頁\一共有32頁\編輯于星期三－－SedationpracticeinthreeNorwegianICUs:Asurveyofintensivecarenurses’perceptionsofpersonalandunitpracticeIreneRanden,IdaTorunnBj?rk.

IntensiveandCriticalCareNursing.2010,26(5),241-306Conclusion:Thestudyshowsthatafocusonanalgesia-basedsedationandcontinualcontrolofthesedationlevelshouldbeconsideredinordertodecreasetheriskofoversedation現(xiàn)在是13頁\一共有32頁\編輯于星期三鎮(zhèn)痛優(yōu)先目標(biāo)導(dǎo)向的最小化鎮(zhèn)靜舒適，合作，平靜早期實(shí)施阿片類藥物多模式阿片節(jié)儉輔助用藥人道主義/以家庭為中心疼痛，焦慮，躁動，譫妄，不動運(yùn)動促進(jìn)睡眠調(diào)整環(huán)境與家人銜接避免不必要的深鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜滴定至特定目標(biāo)eCASH概念：“以患者為中心”eCASH

的特殊之處：?強(qiáng)調(diào)早期實(shí)施，時間因素是eCASH的關(guān)鍵組成部分?普適性：此貫序性的干預(yù)措施可以適用所有的患者?簡化并改進(jìn)以患者為中心的護(hù)理現(xiàn)在是14頁\一共有32頁\編輯于星期三進(jìn)入ICU早期舒適？是否疼痛是否痛苦？焦慮？鎮(zhèn)靜（輕度，滴定）鎮(zhèn)痛（加強(qiáng)，多模式）是誘發(fā)躁動？確保交流調(diào)整，控制，治療以病人為中心（活動，睡眠，定位，銜接）現(xiàn)在是15頁\一共有32頁\編輯于星期三疼痛的處理：eCASH的起點(diǎn)有效的鎮(zhèn)痛

是實(shí)施eCASH

的最首要的前提阿片類鎮(zhèn)痛藥是ICU鎮(zhèn)痛治療的核心用藥現(xiàn)在是16頁\一共有32頁\編輯于星期三基于人文管理的淺鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療頻繁滴定式鎮(zhèn)靜評估（每30min）集束化人文管理SAS=5SAS=3~4SAS=6~7焦慮為主譫妄為主藥物干預(yù)躁動原因分析PADeCASH快速精準(zhǔn)的鎮(zhèn)痛治療是前提現(xiàn)在是17頁\一共有32頁\編輯于星期三理想的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物標(biāo)準(zhǔn)起效快、易調(diào)控消除半衰期短、不依賴肝腎功能代謝無蓄積作用對呼吸循環(huán)功能影響小與其他藥物相互作用少經(jīng)濟(jì)效應(yīng)比優(yōu)良現(xiàn)在是18頁\一共有32頁\編輯于星期三嗎啡芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼作用部位μ，κμμμ起效時間（min）3-52-31.3-31最大效應(yīng)時間（min）203-63-51-2持續(xù)時間（min）3-4h25-3025-503-6等效劑量100.10.010.1治療窗(LD50/ED50)70-902772521133000常用阿片類藥物-藥效動力學(xué)從作用起效時間、持續(xù)時間及治療窗反應(yīng)藥物的可靠性現(xiàn)在是19頁\一共有32頁\編輯于星期三ICU需要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療以阿片受體鎮(zhèn)痛藥物為核心的鎮(zhèn)痛治療持續(xù)動態(tài)的評估及滴定進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療現(xiàn)在是20頁\一共有32頁\編輯于星期三ICU譫妄譫妄是一種急性腦高級功能障礙注意力、認(rèn)知、定向障礙思維與語言障礙錯覺、幻覺、妄想睡眠周期障礙臨床特征突然/急性癥狀發(fā)作病程短癥狀波動現(xiàn)在是21頁\一共有32頁\編輯于星期三譫妄是重要的臨床問題發(fā)病率高常被忽略或者誤診臨床診斷，缺乏客觀依據(jù)要求仔細(xì)的床邊評估和認(rèn)知功能判斷癥狀波動缺乏意識可導(dǎo)致嚴(yán)重后果譫妄是可以預(yù)測和預(yù)防的現(xiàn)在是22頁\一共有32頁\編輯于星期三譫妄的病因

IWATCHDEATH通常是多種因素共同作用Infections：腦炎、腦膜炎、梅毒、HIV、敗血癥Withdrawal：酒精、巴比妥、鎮(zhèn)靜催眠藥物Acutemetabolic：酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂、肝衰竭、腎衰竭Trauma：閉合性顱腦損傷、中暑、術(shù)后、嚴(yán)重?zé)齻鸆nspathology：中樞神經(jīng)的病變包括感染、卒中、腫瘤等Hypoxia：貧血、一氧化碳中毒、低血壓、肺心病或者心力衰竭Deficiencies：維生素B12缺乏、葉酸、煙酸缺乏Endocrinopathies：腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)/減退、高血糖/低血糖、粘液水腫、甲亢Acutevascular：高血壓腦病、中風(fēng)、心率不齊、休克Toxinsordrugs：藥物、殺蟲劑等Heavymetals：鉛、錳、汞等現(xiàn)在是23頁\一共有32頁\編輯于星期三譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn)意識障礙（對環(huán)境認(rèn)識的清晰度降低）以及注意力集中、保持和轉(zhuǎn)移能力降低認(rèn)知功能改變（如記憶力缺失、定向障礙、語言混亂）或者出現(xiàn)知覺異常、不能用癡呆更好解釋障礙在短期內(nèi)發(fā)展（常為數(shù)小時至數(shù)日），一天中常有波動病史、體檢或者實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)功能紊亂由全身性內(nèi)科情況的直接生理影響所致。譫妄診斷CAM臨床標(biāo)準(zhǔn)：a急性起病、波動性病程；b注意力分散；c思維紊亂；d意識水平改變。

a+b+(c/d)=譫妄現(xiàn)在是24頁\一共有32頁\編輯于星期三臨床特征

評價指標(biāo)

精神狀態(tài)突然改變或起伏不定患者是否出現(xiàn)精神狀態(tài)的突然改變？過去24小時是否有反常行為。如：時有時無或者時而加重時而減輕？過去24小時鎮(zhèn)靜評分（SAS或MAAS）或昏迷評分（GCS）是否有波動？注意力散漫患者是否有注意力集中困難？患者是否有保持或轉(zhuǎn)移注意力的能力下降？患者注意力篩查（ASE）得分多少？（如：ASE的視覺測試是對10個畫面的回憶準(zhǔn)確度；ASE的聽覺測試患者對一連串隨機(jī)字母讀音中出現(xiàn)“A”時點(diǎn)頭或捏手示意。）思維無序若患者已經(jīng)脫機(jī)拔管，需要判斷其是否存在思維無序或不連貫。常表現(xiàn)為對話散漫離題、思維邏輯不清或主題變化無常。若患者在帶呼吸機(jī)狀態(tài)下，檢查其能否正確回答以下問題：1．石頭會浮在水面上嗎？2．海里有魚嗎？3．一磅比兩磅重嗎？4．你能用錘子砸爛一顆釘子嗎？在整個評估過程中，患者能否跟得上回答問題和執(zhí)行指令？1．你是否有一些不太清楚的想法？2．舉這幾個手指頭（檢查者在患者面前舉兩個手指頭）。3．現(xiàn)在換只手做同樣的動作（檢查者不用再重復(fù)動作）。意識程度變化（指清醒以外的任何意識狀態(tài)）清醒：正常、自主的感知周圍環(huán)境，反應(yīng)適度。警醒：過于興奮嗜睡：瞌睡但易于喚醒，對某些事物沒有意識，不能自主、適當(dāng)?shù)慕徽劊o予輕微刺激就能完全覺醒并應(yīng)答適當(dāng)。昏睡：難以喚醒，對外界部分或完全無感知，對交談無自主、適當(dāng)?shù)膽?yīng)答。當(dāng)予強(qiáng)烈刺激時，有不完全清醒和不適當(dāng)?shù)膽?yīng)答，強(qiáng)刺激一旦停止，又重新進(jìn)入無反應(yīng)狀態(tài)?；杳裕翰豢蓡拘?，對外界完全無意識，給予強(qiáng)烈刺激也無法進(jìn)行交流。譫妄的評定CAM表現(xiàn)在是25頁\一共有32頁\編輯于星期三譫妄的評估特征1：意識狀態(tài)的急性改變或者反復(fù)波動CAM-ICU特征2：注意缺損特征3：意識清晰度的改變特征4：思維紊亂和或和特征1：24小時內(nèi)精神狀態(tài)發(fā)生了改24小時內(nèi)精神狀態(tài)有波動RASS評分或者GCS評分有變化即為陽性陰性則不是譫妄、停止測試特征2：聽覺測試：說一組10個數(shù)據(jù)，要求患者聽到1時握手，聽到1不握手或者沒聽到1時握手均算錯，錯誤次數(shù)大于2次算陽性。聽覺有問題者做圖片測試，A組5個圖片，B組10個圖片并包含A組中圖片，要求患者在B組中見到A組中圖片則點(diǎn)頭，重復(fù)錯誤大于2次為陽性。陰性則不是譫妄、停止測試特征3：RASS評分不等于0即為陽性特征4：問4個問題，比如1、石頭會浮在水面上嗎？2、一公斤重還是一斤重？3、你能用錘子捶爛釘子嗎？4、海里有魚嗎？答錯2個算陽性。現(xiàn)在是26頁\一共有32頁\編輯于星期三評分步驟---看得分指標(biāo)0分1分2分COPT面部表情未觀察到肌肉緊張表現(xiàn)出皺眉、眉毛放低、眼眶緊繃和提肌收縮以上所有的面部變化加上眼瞼輕度閉合、扮怪相體動不動（并不代表不存在疼痛）緩慢、謹(jǐn)慎的運(yùn)動，觸碰或撫摸疼痛部位，通過運(yùn)動尋求關(guān)注拉拽管道，試圖坐起來，運(yùn)動肢體/猛烈擺動，不遵從指揮令，攻擊工作人員，試圖從床上爬出來肌肉緊張對被動的運(yùn)動不作抵抗對被動的運(yùn)動動作抵抗對被動的運(yùn)動動作劇烈抵抗，無法將其完成人機(jī)同步無警報發(fā)生，舒適地接受機(jī)械通氣警報自動停止不同步：機(jī)械通氣阻斷，頻繁報警發(fā)聲用正常腔調(diào)講話或不發(fā)聲嘆息，呻吟喊叫，啜泣RASS術(shù)語描述+4攻擊行為明顯的好戰(zhàn)行為、暴力行為、對工作人員構(gòu)成直接的危險+3非常躁動不安抓或者拔出引流管及導(dǎo)管、具有攻擊性+2躁動不安頻繁的無目的動作、與呼吸機(jī)抵抗+1煩躁不安患者不安、但動作不猛烈0清醒狀態(tài)且平靜CAM-ICU特征1意識狀態(tài)的急性改變或者反復(fù)波動陰性/陽性特征2注意缺損陰性/陽性現(xiàn)在是27頁\一共有32頁\編輯于星期三評分步驟---喚RASS得分術(shù)語