血栓彈力圖(TEG)在輸血管理方面的應用

為何要對輸血進行管理？現(xiàn)在是1頁\一共有44頁\編輯于星期二“血荒”將長期存在，節(jié)約用血需“精益求精”全國各地頻發(fā)血荒，科學指導成份輸血，優(yōu)化輸血方案迫在眉睫。現(xiàn)在是2頁\一共有44頁\編輯于星期二輸血感染并發(fā)癥HIV肝炎乙/丙/丁/庚型肝炎巨細胞病毒感染寄生蟲感染梅毒螺旋體瘧原蟲弓形蟲其他感染EBV感染微小病毒感染人類T淋巴細胞病毒輸血感染并發(fā)癥現(xiàn)在是3頁\一共有44頁\編輯于星期二臨床需要輸血原因血液疾病危重癥嚴重創(chuàng)傷術后顱腦手術腹部手術骨科手術血友病血小板減少性紫癜白血病顱腦創(chuàng)傷多發(fā)創(chuàng)傷藥物干預抗血小板藥物（阿司匹林、波立維）抗凝藥（低分子肝素）輸血需求DIC多臟器功能衰竭消化道出血凝血因子缺乏/DIC纖溶亢進凝血因子消耗/生成障礙纖溶亢進內皮受損創(chuàng)傷性凝血（低凝/纖溶亢進）手術止血不當?shù)湍⒗w亢肝素殘留藥物過量/殘留現(xiàn)在是4頁\一共有44頁\編輯于星期二輸血管理的目標在最恰當?shù)臅r機給予最需要的患者最合適的血液制品避免患者不必要的輸血，減少輸血并發(fā)癥最大可能改善患者的預后減輕患者經(jīng)濟負擔現(xiàn)在是5頁\一共有44頁\編輯于星期二傳統(tǒng)凝血檢測的局限性現(xiàn)在是6頁\一共有44頁\編輯于星期二基礎知識回顧>>凝血系統(tǒng)

凝血分為外源性和內源性凝血2條途徑內源性途徑外源性途徑血小板激活，釋放，聚集凝血酶激活纖維蛋白原纖維蛋白交織血栓形成XIIXIIa現(xiàn)在是7頁\一共有44頁\編輯于星期二基礎知識回顧>>凝血系統(tǒng)

凝血過程主要分為3個階段

膠原組織因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布纖維蛋白原纖維蛋白血小板聚集外源性途徑內源性途徑ADP：二磷酸腺苷；TXA2：血栓素A2凝血系統(tǒng)簡易示意圖凝血過程3階段：第1階段：凝血酶原激活物的形成第2階段：激活凝血酶原，形成凝血酶第3階段：纖維蛋白原被激活，形成纖維蛋白交織網(wǎng)，并與血小板相互作用，形成血栓纖溶酶，降解纖維蛋白，生成FDP(d-dimer)肝素的作用：輔助ATIII，抑制凝血酶生成XIIIa因子交聯(lián)現(xiàn)在是8頁\一共有44頁\編輯于星期二傳統(tǒng)凝血檢測指標出血血栓正常凝血凝血瀑布血小板PTTPT/INRPLT計數(shù)出血時間血小板聚集D-dimersFDPs現(xiàn)在是9頁\一共有44頁\編輯于星期二PT/INRAPTT出血時間D-dimerFDPPLT計數(shù)

凝血全貌傳統(tǒng)凝血檢測不能體現(xiàn)凝血全貌，僅僅反映凝血過程的一個階段啟動血小板栓子形成纖維蛋白鏈形成血凝塊增多最大血凝塊血凝塊降解血凝塊溶解損傷修復凝血主要包含3個階段凝血啟動血凝塊形成纖溶傳統(tǒng)凝血檢測存在很大局限性現(xiàn)在是10頁\一共有44頁\編輯于星期二傳統(tǒng)凝血檢測存在很大局限性APTT和PT檢測檢測樣本為血漿，無血細胞參與不包括血小板對凝血的貢獻（約80%的凝血塊強度由血小板貢獻）不包括纖維蛋白原功能檢測PT/APTT僅能反應凝血啟動階段（只能反應4%凝血酶的生成）不能預測血栓風險，不能判斷預后纖維蛋白原測定和血小板計數(shù)僅反映數(shù)量，未對功能進行測定FDP和D-dimer僅反映纖溶階段，不反映凝血過程傳統(tǒng)檢測只能提供整個凝血過程的一些片段信息,檢測過程為分段式檢測，不能對凝血過程進行整體評估現(xiàn)在是11頁\一共有44頁\編輯于星期二傳統(tǒng)凝血檢測存在很大局限性（學術證據(jù)）現(xiàn)在是12頁\一共有44頁\編輯于星期二新的細胞學機制，進一步強調到血小板的作用啟動擴大播散KjalkeM,ThrombHaemost.1998;80:578-584.HoffmanM,ThrombHaemost.2001;85:958-965.MonroeDM,BrJHaematol.1994;88:364-371.MonroeDM,BloodCoagulFibrinolysis.1996;7:459-464.ButenasS,Blood.2002;99:923-930.DougaldM.Monroe,ArteriosclerThrombVascBiol2002;22:1381-1389新的細胞學基礎的凝血模式：啟動---放大---擴增對原有級聯(lián)反應模式，給予了補充，闡述了血小板的關鍵作用傳統(tǒng)凝血理論新型細胞學理論96%4%現(xiàn)在是13頁\一共有44頁\編輯于星期二血栓彈力圖能監(jiān)測什么？現(xiàn)在是14頁\一共有44頁\編輯于星期二TEG?5000為全血檢測，能夠更真實體現(xiàn)患者凝血全貌血凝塊形成速率血凝塊強度凝塊的穩(wěn)定性

凝血狀態(tài)檢測整個凝血過程檢測:?血凝塊強度/時間TEG為全血檢測，綜合了凝血過程中血漿成分（凝血因子、纖維蛋白）和細胞組分（PLT、RBC、WBC）以及它們的濃度對凝血的貢獻現(xiàn)在是15頁\一共有44頁\編輯于星期二TEG有4種檢測試類型，每一種檢測都有明確的臨床應用價值注：r-TEG的反應時間用ACT值，86-118sTEG圖形激活劑TEG圖形激活劑TEG圖形激活劑TEG圖形激活劑參數(shù)：R、K、a、MA、LY30參數(shù)：R、K、a、MA、LY30特殊價值：MAADP,ADP，AA抑制率高嶺土激活---基礎圖形ADP+A激活---ADP圖AA+A激活---AA圖A激活----纖維蛋白圖現(xiàn)在是16頁\一共有44頁\編輯于星期二TEG?的圖形能綜合反映凝血和纖溶2方面功能（以普通檢測為例）血栓形成的動力學原理反應時間，形成首個明顯血栓血栓達到特定硬度LY30最大凝塊強度–血栓的最大強度在最大凝塊強度(MA)值確定30分鐘后血栓溶解的百分比TEG參數(shù)凝血參數(shù)：

R時間K時間AngleMA纖溶參數(shù)：LY30現(xiàn)在是17頁\一共有44頁\編輯于星期二*Copyright?2012HaemoneticsCorporationTEG每個參數(shù)都有明確的臨床意義R凝血時間IIa生成，纖維蛋白形成凝血旁路參數(shù)凝血狀況凝血成分低凝高凝-R延長(min)R縮短(min)

K延長(min)a變小(deg)K縮短(min)-a增大(deg)

MA降低-MA增大血塊穩(wěn)定性血塊強度的減弱纖維溶解血塊速率纖維蛋白血小板凝血旁路血小板Ka最大血塊強度（血小板–纖維蛋白原)相互作用血小板(~80%)纖維蛋白原(~20%)MA30minLY30EPLLY30>7.5%EPL>15%N/A功能紊亂凝血因子纖維蛋白原血小板聚集功能纖維蛋白溶解現(xiàn)在是18頁\一共有44頁\編輯于星期二TEG技術的優(yōu)勢全血檢測，綜合了凝血過程中血漿成分（凝血因子、纖維蛋白）和細胞組分（血小板、RBC、白細胞）的貢獻檢測結果與臨床癥狀相符合。與凝血細胞機制的“三個階段”相吻合；又檢測了纖溶狀態(tài)R——啟動階段K——放大階段a角——擴增階段，凝血酶爆發(fā)LY30——纖溶4.

快速檢測，輔助臨床治療現(xiàn)在是19頁\一共有44頁\編輯于星期二TEG圖形更為直觀，能反應凝血因子、纖維蛋白原、血小板和纖溶異常123451234凝血因子功能不足血小板功能不足纖維蛋白原功能不足原發(fā)性纖溶亢進凝血因子和血小板功能不足血小板功能亢進凝血因子功能亢進凝血因子+血小板功能亢進繼發(fā)性纖溶亢進出血風險血栓風險現(xiàn)在是20頁\一共有44頁\編輯于星期二肝素酶對比檢測綠色=高嶺土+肝素酶(KH)黑色=高嶺土(K)R時間KH=K

提示血樣本中沒有肝素存在R時間KH<K

提示血樣本中有肝素存在R-R’普通TEGR>10min(低凝)，R-R’>2min,提示有肝素存在對于臨床接受低分子肝素、普通肝素類治療的患者（CPB手術、透析、深靜脈血栓、ACS的患者），發(fā)生臨床出血時，可助于判斷出血是否由肝素殘留/過量/反跳導致現(xiàn)在是21頁\一共有44頁\編輯于星期二血小板圖檢測---血小板功能評估的可靠工具，可監(jiān)測阿司匹林和氯吡格雷等藥物療效ADP(Adenosinediphosphate)–檢測ADP抑制劑氯吡格雷(波立維)普拉格雷(Effient?)噻氯吡啶(Ticlid?)AA(ArachidonicAcid)–檢測COX-1(環(huán)氧酶)抑制劑阿司匹林

Full(ADP&AA)基線藥物作用(ADP,AA)纖維蛋白血小板圖描記圖血小板圖3個重要參數(shù)抑制率（ADP/AA抑制率）MAADP幅度MACKTEG小板圖檢測原理MACKMAADP/AAMAAA全部血小板對血凝塊強度的貢獻B

被抑制的血小板部分A/B%就是藥物對血小板的抑制率AB枸櫞酸抗凝管肝素抗凝管現(xiàn)在是22頁\一共有44頁\編輯于星期二TEG的每種檢測參數(shù)都有明確的正常范圍和對應的臨床意義*SambuN,etal。Heart,2012,98(9):706-711.現(xiàn)在是23頁\一共有44頁\編輯于星期二TEG異常參數(shù)---對應臨床處理措施ByProf.JiBlidenKP,etal.JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,2007,49(6):657-666.現(xiàn)在是24頁\一共有44頁\編輯于星期二TEG臨床應用范圍廣泛抗血小板藥物監(jiān)測阿司匹林/氯吡格雷抵抗抗血小板藥物引起的出血風險圍術期凝血/出血監(jiān)測術前準備服用阿司匹林/氯吡格雷及抗凝藥物治療者血友病等特殊患者術中監(jiān)測肝素抗凝效果出血原因成分輸血術后肝素中和是否完全（CPB手術）手術切口出血2次手術風險評估血栓事件評估（肺栓塞、支架內血栓/橋血管血栓）急危重癥患者是否合并DIC？分期？危重程度/預后評估出血原因/成分輸血嚴重外傷患者纖溶亢進診治是否需要大輸血臨床不明原因出血出血原因？成分輸血？抗凝藥物效果監(jiān)測（尤其反復血栓事件者）低分子肝素/普通肝素X因子抑制劑DTI其他：溶栓治療/腦卒中風險評估等現(xiàn)在是25頁\一共有44頁\編輯于星期二多項指南推薦使用TEG指導臨床用血現(xiàn)在是26頁\一共有44頁\編輯于星期二多項指南推薦使用TEG指導臨床用血現(xiàn)在是27頁\一共有44頁\編輯于星期二麻醉指南

---歐洲麻醉學會(ESA)“圍手術期嚴重出血管理指南”（2013）歐洲麻醉學會(ESA)近期發(fā)布“圍手術期嚴重出血管理指南”2013現(xiàn)在是28頁\一共有44頁\編輯于星期二麻醉指南

---歐洲麻醉學會(ESA)“圍手術期嚴重出血管理指南”（2013）凝血狀態(tài)評估該指南建議，根據(jù)床旁（POC）凝血監(jiān)測分析，將輸血原則與預定義的干預指征相結合，以此來指導心外術中出血的止血干預（1C）。血小板功能評估該指南建議，術前進行血小板功能檢測來辨別因治療和使用抗血小板藥所致的血小板功能減退（2C）。凝血管理血漿纖維蛋白原水平<1.5~2.0g/L或血栓彈力圖檢測結果為功能性纖維蛋白原不足時，都可以進行纖維蛋白原替代治療（1C）。醫(yī)療費用在外傷、心臟手術和肝移植中，采取輸血與凝血管理（基于血栓彈力圖）能夠減少輸血相關費用（B）。在血栓彈力圖指導下，應用纖維蛋白原和（或）PCC靶向治療與血栓栓塞事件發(fā)生率增加無關（C）?，F(xiàn)在是29頁\一共有44頁\編輯于星期二麻醉指南

---歐洲麻醉學會(ESA)“圍手術期嚴重出血管理指南”（2013）心外科停用阿司匹林、氯吡咯雷治療會增加血栓形成發(fā)生風險；持續(xù)使用增加出血風險（A）。在行復雜的心血管手術時，建議在床旁血栓彈力圖監(jiān)測指導下，輸注纖維蛋白原濃縮物，以減少圍術期出血（1B）。對于心血管手術后早期出現(xiàn)出血的患者，在不增加術后出血風險的情況下，建議使用阿司匹林和氯吡格雷雙重抗血小板治療（2C）。

產(chǎn)科出血

APTT和PT對嚴重產(chǎn)后出血（PPH）具有較小的預測意義（C）。應用血栓彈力圖可以鑒別產(chǎn)科凝血病和纖溶亢進，亦可指導止血治療（C）。兒科手術建議根據(jù)床旁血栓彈力圖監(jiān)測，對圍術期凝血功能進行分析，以及時監(jiān)測凝血功能缺陷，包括稀釋性凝血病和纖溶亢進（2C）。

現(xiàn)在是30頁\一共有44頁\編輯于星期二麻醉指南

---歐洲麻醉學會(ESA)“圍手術期嚴重出血管理指南”（2013）骨科與神經(jīng)外科出血在行緊急神經(jīng)外科顱內手術前，建議中斷雙重抗血小板治療。在神經(jīng)外科手術中，應權衡持續(xù)使用阿司匹林治療的獲益與風險（1B）。術前應用二磷酸腺苷（ADP）受體拮抗劑或口服新型抗凝血藥可增加嚴重出血和腦出血(ICH)，二者聯(lián)合使用時尤為如此（B）。在大型骨科和神經(jīng)外科手術中，建議使用血栓彈力圖來監(jiān)測圍術期止血情況（2C）。內臟手術和移植手術出血在慢性肝?。–LD）中，術前PT和INR輕中度延長不預示患者存在出血（C）。建議根據(jù)血栓彈力圖監(jiān)測，對凝血病進行靶向管理（1C）。該指南建議，使用抗纖溶藥治療纖維蛋白溶解（微血管滲漏明顯或血栓彈力圖監(jiān)測示血塊溶解），而非給予常規(guī)預防。邊緣供體（如心臟死亡供體）可增加再灌注后纖維蛋白溶解的發(fā)生風險（1C）。對于服用抗血小板藥物的患者，床旁血小板功能試驗可能有助于量化患者的風險，也可使血小板輸注更合理化（C）?，F(xiàn)在是31頁\一共有44頁\編輯于星期二新鮮冰凍血漿（FFP）當PT、APTT>1.5倍參考值，INR>1.5或者TEG參數(shù)R值延長時，推薦輸入FFP（1B）Fib和冷沉淀推薦根據(jù)TEG參數(shù)K值和a角決定是否繼續(xù)輸入，緊急情況下，應使Fib濃度至少達到1.0g/L(1C)血小板推薦根據(jù)TEG參數(shù)MA值及時調整血小板輸注量（1C）如果術中出現(xiàn)不可控制的滲血，或存在低體溫，TEG檢測顯示MA值降低，提示血小板功能低下時，血小板輸注量不受上述限制（1C）成分輸血應根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結果（包括TEG）及時調整血液成分的輸注量抗纖溶治療根據(jù)TEG參數(shù)指導抗纖溶藥物（2C）共識摘要現(xiàn)在是32頁\一共有44頁\編輯于星期二成分輸血將TEG用于指導輸血管理、緊急情況下15-30min提供同型相容紅細胞（而非直接發(fā)放O型紅細胞）等觀點，對嚴重創(chuàng)傷的患者的輸血治療提出了較合理的推薦意見。Fib和冷沉淀當或TEG表現(xiàn)為功能性Fib缺乏時，應輸注Fib或冷沉淀，而對于產(chǎn)科大出血患者，F(xiàn)ib下降的更快，更加推薦早期補充冷沉淀。DICD-二聚體及TEG檢測可提供早期預警信號。大量輸血早期輸注足量的FFP、血小板和冷沉淀，早期防治創(chuàng)傷性凝血病，可有效預防DIC總則常規(guī)的凝血指標實惠，但也有一定的局限性。PT、APTT、Fib需要在血漿水平進行檢測，而血小板計數(shù)，也不能反應其功能狀況，缺乏實時性，不能及時反應患者的凝血功能。而TEG包括凝血和纖溶兩部分，能動態(tài)反映凝血狀態(tài)。因此，對于有條件的醫(yī)療機構，推薦使用TEG動態(tài)評估創(chuàng)傷性凝血病的特征和指導輸血。共識解讀摘要現(xiàn)在是33頁\一共有44頁\編輯于星期二TEG是非常成熟的檢測技術，已寫入教科書，可常規(guī)應用于臨床十二五普通高等教育本科國家規(guī)劃教材《診斷學》人民衛(wèi)生出版社第8版萬學紅、盧雪峰TEG是一項非常成熟的技術，可常規(guī)應用于臨床現(xiàn)在是34頁\一共有44頁\編輯于星期二輸血科---血液管理現(xiàn)在是35頁\一共有44頁\編輯于星期二TE