血栓彈力圖(TEG)在輸血管理方面的應(yīng)用

為何要對(duì)輸血進(jìn)行管理？現(xiàn)在是1頁\一共有44頁\編輯于星期二“血荒”將長(zhǎng)期存在，節(jié)約用血需“精益求精”全國(guó)各地頻發(fā)血荒，科學(xué)指導(dǎo)成份輸血，優(yōu)化輸血方案迫在眉睫。現(xiàn)在是2頁\一共有44頁\編輯于星期二輸血感染并發(fā)癥HIV肝炎乙/丙/丁/庚型肝炎巨細(xì)胞病毒感染寄生蟲感染梅毒螺旋體瘧原蟲弓形蟲其他感染EBV感染微小病毒感染人類T淋巴細(xì)胞病毒輸血感染并發(fā)癥現(xiàn)在是3頁\一共有44頁\編輯于星期二臨床需要輸血原因血液疾病危重癥嚴(yán)重創(chuàng)傷術(shù)后顱腦手術(shù)腹部手術(shù)骨科手術(shù)血友病血小板減少性紫癜白血病顱腦創(chuàng)傷多發(fā)創(chuàng)傷藥物干預(yù)抗血小板藥物（阿司匹林、波立維）抗凝藥（低分子肝素）輸血需求DIC多臟器功能衰竭消化道出血凝血因子缺乏/DIC纖溶亢進(jìn)凝血因子消耗/生成障礙纖溶亢進(jìn)內(nèi)皮受損創(chuàng)傷性凝血（低凝/纖溶亢進(jìn)）手術(shù)止血不當(dāng)?shù)湍?、纖亢肝素殘留藥物過量/殘留現(xiàn)在是4頁\一共有44頁\編輯于星期二輸血管理的目標(biāo)在最恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)給予最需要的患者最合適的血液制品避免患者不必要的輸血，減少輸血并發(fā)癥最大可能改善患者的預(yù)后減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)現(xiàn)在是5頁\一共有44頁\編輯于星期二傳統(tǒng)凝血檢測(cè)的局限性現(xiàn)在是6頁\一共有44頁\編輯于星期二基礎(chǔ)知識(shí)回顧>>凝血系統(tǒng)

凝血分為外源性和內(nèi)源性凝血2條途徑內(nèi)源性途徑外源性途徑血小板激活，釋放，聚集凝血酶激活纖維蛋白原纖維蛋白交織血栓形成XIIXIIa現(xiàn)在是7頁\一共有44頁\編輯于星期二基礎(chǔ)知識(shí)回顧>>凝血系統(tǒng)

凝血過程主要分為3個(gè)階段

膠原組織因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布纖維蛋白原纖維蛋白血小板聚集外源性途徑內(nèi)源性途徑ADP：二磷酸腺苷；TXA2：血栓素A2凝血系統(tǒng)簡(jiǎn)易示意圖凝血過程3階段：第1階段：凝血酶原激活物的形成第2階段：激活凝血酶原，形成凝血酶第3階段：纖維蛋白原被激活，形成纖維蛋白交織網(wǎng)，并與血小板相互作用，形成血栓纖溶酶，降解纖維蛋白，生成FDP(d-dimer)肝素的作用：輔助ATIII，抑制凝血酶生成XIIIa因子交聯(lián)現(xiàn)在是8頁\一共有44頁\編輯于星期二傳統(tǒng)凝血檢測(cè)指標(biāo)出血血栓正常凝血凝血瀑布血小板PTTPT/INRPLT計(jì)數(shù)出血時(shí)間血小板聚集D-dimersFDPs現(xiàn)在是9頁\一共有44頁\編輯于星期二PT/INRAPTT出血時(shí)間D-dimerFDPPLT計(jì)數(shù)

凝血全貌傳統(tǒng)凝血檢測(cè)不能體現(xiàn)凝血全貌，僅僅反映凝血過程的一個(gè)階段啟動(dòng)血小板栓子形成纖維蛋白鏈形成血凝塊增多最大血凝塊血凝塊降解血凝塊溶解損傷修復(fù)凝血主要包含3個(gè)階段凝血啟動(dòng)血凝塊形成纖溶傳統(tǒng)凝血檢測(cè)存在很大局限性現(xiàn)在是10頁\一共有44頁\編輯于星期二傳統(tǒng)凝血檢測(cè)存在很大局限性APTT和PT檢測(cè)檢測(cè)樣本為血漿，無血細(xì)胞參與不包括血小板對(duì)凝血的貢獻(xiàn)（約80%的凝血塊強(qiáng)度由血小板貢獻(xiàn)）不包括纖維蛋白原功能檢測(cè)PT/APTT僅能反應(yīng)凝血啟動(dòng)階段（只能反應(yīng)4%凝血酶的生成）不能預(yù)測(cè)血栓風(fēng)險(xiǎn)，不能判斷預(yù)后纖維蛋白原測(cè)定和血小板計(jì)數(shù)僅反映數(shù)量，未對(duì)功能進(jìn)行測(cè)定FDP和D-dimer僅反映纖溶階段，不反映凝血過程傳統(tǒng)檢測(cè)只能提供整個(gè)凝血過程的一些片段信息,檢測(cè)過程為分段式檢測(cè)，不能對(duì)凝血過程進(jìn)行整體評(píng)估現(xiàn)在是11頁\一共有44頁\編輯于星期二傳統(tǒng)凝血檢測(cè)存在很大局限性（學(xué)術(shù)證據(jù)）現(xiàn)在是12頁\一共有44頁\編輯于星期二新的細(xì)胞學(xué)機(jī)制，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)到血小板的作用啟動(dòng)擴(kuò)大播散KjalkeM,ThrombHaemost.1998;80:578-584.HoffmanM,ThrombHaemost.2001;85:958-965.MonroeDM,BrJHaematol.1994;88:364-371.MonroeDM,BloodCoagulFibrinolysis.1996;7:459-464.ButenasS,Blood.2002;99:923-930.DougaldM.Monroe,ArteriosclerThrombVascBiol2002;22:1381-1389新的細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)的凝血模式：?jiǎn)?dòng)---放大---擴(kuò)增對(duì)原有級(jí)聯(lián)反應(yīng)模式，給予了補(bǔ)充，闡述了血小板的關(guān)鍵作用傳統(tǒng)凝血理論新型細(xì)胞學(xué)理論96%4%現(xiàn)在是13頁\一共有44頁\編輯于星期二血栓彈力圖能監(jiān)測(cè)什么？現(xiàn)在是14頁\一共有44頁\編輯于星期二TEG?5000為全血檢測(cè)，能夠更真實(shí)體現(xiàn)患者凝血全貌血凝塊形成速率血凝塊強(qiáng)度凝塊的穩(wěn)定性

凝血狀態(tài)檢測(cè)整個(gè)凝血過程檢測(cè):?血凝塊強(qiáng)度/時(shí)間TEG為全血檢測(cè)，綜合了凝血過程中血漿成分（凝血因子、纖維蛋白）和細(xì)胞組分（PLT、RBC、WBC）以及它們的濃度對(duì)凝血的貢獻(xiàn)現(xiàn)在是15頁\一共有44頁\編輯于星期二TEG有4種檢測(cè)試類型，每一種檢測(cè)都有明確的臨床應(yīng)用價(jià)值注：r-TEG的反應(yīng)時(shí)間用ACT值，86-118sTEG圖形激活劑TEG圖形激活劑TEG圖形激活劑TEG圖形激活劑參數(shù)：R、K、a、MA、LY30參數(shù)：R、K、a、MA、LY30特殊價(jià)值：MAADP,ADP，AA抑制率高嶺土激活---基礎(chǔ)圖形ADP+A激活---ADP圖AA+A激活---AA圖A激活----纖維蛋白圖現(xiàn)在是16頁\一共有44頁\編輯于星期二TEG?的圖形能綜合反映凝血和纖溶2方面功能（以普通檢測(cè)為例）血栓形成的動(dòng)力學(xué)原理反應(yīng)時(shí)間，形成首個(gè)明顯血栓血栓達(dá)到特定硬度LY30最大凝塊強(qiáng)度–血栓的最大強(qiáng)度在最大凝塊強(qiáng)度(MA)值確定30分鐘后血栓溶解的百分比TEG參數(shù)凝血參數(shù)：

R時(shí)間K時(shí)間AngleMA纖溶參數(shù)：LY30現(xiàn)在是17頁\一共有44頁\編輯于星期二*Copyright?2012HaemoneticsCorporationTEG每個(gè)參數(shù)都有明確的臨床意義R凝血時(shí)間IIa生成，纖維蛋白形成凝血旁路參數(shù)凝血狀況凝血成分低凝高凝-R延長(zhǎng)(min)R縮短(min)

K延長(zhǎng)(min)a變小(deg)K縮短(min)-a增大(deg)

MA降低-MA增大血塊穩(wěn)定性血塊強(qiáng)度的減弱纖維溶解血塊速率纖維蛋白血小板凝血旁路血小板Ka最大血塊強(qiáng)度（血小板–纖維蛋白原)相互作用血小板(~80%)纖維蛋白原(~20%)MA30minLY30EPLLY30>7.5%EPL>15%N/A功能紊亂凝血因子纖維蛋白原血小板聚集功能纖維蛋白溶解現(xiàn)在是18頁\一共有44頁\編輯于星期二TEG技術(shù)的優(yōu)勢(shì)全血檢測(cè)，綜合了凝血過程中血漿成分（凝血因子、纖維蛋白）和細(xì)胞組分（血小板、RBC、白細(xì)胞）的貢獻(xiàn)檢測(cè)結(jié)果與臨床癥狀相符合。與凝血細(xì)胞機(jī)制的“三個(gè)階段”相吻合；又檢測(cè)了纖溶狀態(tài)R——啟動(dòng)階段K——放大階段a角——擴(kuò)增階段，凝血酶爆發(fā)LY30——纖溶4.

快速檢測(cè)，輔助臨床治療現(xiàn)在是19頁\一共有44頁\編輯于星期二TEG圖形更為直觀，能反應(yīng)凝血因子、纖維蛋白原、血小板和纖溶異常123451234凝血因子功能不足血小板功能不足纖維蛋白原功能不足原發(fā)性纖溶亢進(jìn)凝血因子和血小板功能不足血小板功能亢進(jìn)凝血因子功能亢進(jìn)凝血因子+血小板功能亢進(jìn)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)出血風(fēng)險(xiǎn)血栓風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)在是20頁\一共有44頁\編輯于星期二肝素酶對(duì)比檢測(cè)綠色=高嶺土+肝素酶(KH)黑色=高嶺土(K)R時(shí)間KH=K

提示血樣本中沒有肝素存在R時(shí)間KH<K

提示血樣本中有肝素存在R-R’普通TEGR>10min(低凝)，R-R’>2min,提示有肝素存在對(duì)于臨床接受低分子肝素、普通肝素類治療的患者（CPB手術(shù)、透析、深靜脈血栓、ACS的患者），發(fā)生臨床出血時(shí)，可助于判斷出血是否由肝素殘留/過量/反跳導(dǎo)致現(xiàn)在是21頁\一共有44頁\編輯于星期二血小板圖檢測(cè)---血小板功能評(píng)估的可靠工具，可監(jiān)測(cè)阿司匹林和氯吡格雷等藥物療效ADP(Adenosinediphosphate)–檢測(cè)ADP抑制劑氯吡格雷(波立維)普拉格雷(Effient?)噻氯吡啶(Ticlid?)AA(ArachidonicAcid)–檢測(cè)COX-1(環(huán)氧酶)抑制劑阿司匹林

Full(ADP&AA)基線藥物作用(ADP,AA)纖維蛋白血小板圖描記圖血小板圖3個(gè)重要參數(shù)抑制率（ADP/AA抑制率）MAADP幅度MACKTEG小板圖檢測(cè)原理MACKMAADP/AAMAAA全部血小板對(duì)血凝塊強(qiáng)度的貢獻(xiàn)B

被抑制的血小板部分A/B%就是藥物對(duì)血小板的抑制率AB枸櫞酸抗凝管肝素抗凝管現(xiàn)在是22頁\一共有44頁\編輯于星期二TEG的每種檢測(cè)參數(shù)都有明確的正常范圍和對(duì)應(yīng)的臨床意義*SambuN,etal。Heart,2012,98(9):706-711.現(xiàn)在是23頁\一共有44頁\編輯于星期二TEG異常參數(shù)---對(duì)應(yīng)臨床處理措施ByProf.JiBlidenKP,etal.JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,2007,49(6):657-666.現(xiàn)在是24頁\一共有44頁\編輯于星期二TEG臨床應(yīng)用范圍廣泛抗血小板藥物監(jiān)測(cè)阿司匹林/氯吡格雷抵抗抗血小板藥物引起的出血風(fēng)險(xiǎn)圍術(shù)期凝血/出血監(jiān)測(cè)術(shù)前準(zhǔn)備服用阿司匹林/氯吡格雷及抗凝藥物治療者血友病等特殊患者術(shù)中監(jiān)測(cè)肝素抗凝效果出血原因成分輸血術(shù)后肝素中和是否完全（CPB手術(shù)）手術(shù)切口出血2次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估血栓事件評(píng)估（肺栓塞、支架內(nèi)血栓/橋血管血栓）急危重癥患者是否合并DIC？分期？危重程度/預(yù)后評(píng)估出血原因/成分輸血嚴(yán)重外傷患者纖溶亢進(jìn)診治是否需要大輸血臨床不明原因出血出血原因？成分輸血？抗凝藥物效果監(jiān)測(cè)（尤其反復(fù)血栓事件者）低分子肝素/普通肝素X因子抑制劑DTI其他：溶栓治療/腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等現(xiàn)在是25頁\一共有44頁\編輯于星期二多項(xiàng)指南推薦使用TEG指導(dǎo)臨床用血現(xiàn)在是26頁\一共有44頁\編輯于星期二多項(xiàng)指南推薦使用TEG指導(dǎo)臨床用血現(xiàn)在是27頁\一共有44頁\編輯于星期二麻醉指南

---歐洲麻醉學(xué)會(huì)(ESA)“圍手術(shù)期嚴(yán)重出血管理指南”（2013）歐洲麻醉學(xué)會(huì)(ESA)近期發(fā)布“圍手術(shù)期嚴(yán)重出血管理指南”2013現(xiàn)在是28頁\一共有44頁\編輯于星期二麻醉指南

---歐洲麻醉學(xué)會(huì)(ESA)“圍手術(shù)期嚴(yán)重出血管理指南”（2013）凝血狀態(tài)評(píng)估該指南建議，根據(jù)床旁（POC）凝血監(jiān)測(cè)分析，將輸血原則與預(yù)定義的干預(yù)指征相結(jié)合，以此來指導(dǎo)心外術(shù)中出血的止血干預(yù)（1C）。血小板功能評(píng)估該指南建議，術(shù)前進(jìn)行血小板功能檢測(cè)來辨別因治療和使用抗血小板藥所致的血小板功能減退（2C）。凝血管理血漿纖維蛋白原水平<1.5~2.0g/L或血栓彈力圖檢測(cè)結(jié)果為功能性纖維蛋白原不足時(shí)，都可以進(jìn)行纖維蛋白原替代治療（1C）。醫(yī)療費(fèi)用在外傷、心臟手術(shù)和肝移植中，采取輸血與凝血管理（基于血栓彈力圖）能夠減少輸血相關(guān)費(fèi)用（B）。在血栓彈力圖指導(dǎo)下，應(yīng)用纖維蛋白原和（或）PCC靶向治療與血栓栓塞事件發(fā)生率增加無關(guān)（C）?，F(xiàn)在是29頁\一共有44頁\編輯于星期二麻醉指南

---歐洲麻醉學(xué)會(huì)(ESA)“圍手術(shù)期嚴(yán)重出血管理指南”（2013）心外科停用阿司匹林、氯吡咯雷治療會(huì)增加血栓形成發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；持續(xù)使用增加出血風(fēng)險(xiǎn)（A）。在行復(fù)雜的心血管手術(shù)時(shí)，建議在床旁血栓彈力圖監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下，輸注纖維蛋白原濃縮物，以減少圍術(shù)期出血（1B）。對(duì)于心血管手術(shù)后早期出現(xiàn)出血的患者，在不增加術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)的情況下，建議使用阿司匹林和氯吡格雷雙重抗血小板治療（2C）。

產(chǎn)科出血

APTT和PT對(duì)嚴(yán)重產(chǎn)后出血（PPH）具有較小的預(yù)測(cè)意義（C）。應(yīng)用血栓彈力圖可以鑒別產(chǎn)科凝血病和纖溶亢進(jìn)，亦可指導(dǎo)止血治療（C）。兒科手術(shù)建議根據(jù)床旁血栓彈力圖監(jiān)測(cè)，對(duì)圍術(shù)期凝血功能進(jìn)行分析，以及時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能缺陷，包括稀釋性凝血病和纖溶亢進(jìn)（2C）。

現(xiàn)在是30頁\一共有44頁\編輯于星期二麻醉指南

---歐洲麻醉學(xué)會(huì)(ESA)“圍手術(shù)期嚴(yán)重出血管理指南”（2013）骨科與神經(jīng)外科出血在行緊急神經(jīng)外科顱內(nèi)手術(shù)前，建議中斷雙重抗血小板治療。在神經(jīng)外科手術(shù)中，應(yīng)權(quán)衡持續(xù)使用阿司匹林治療的獲益與風(fēng)險(xiǎn)（1B）。術(shù)前應(yīng)用二磷酸腺苷（ADP）受體拮抗劑或口服新型抗凝血藥可增加嚴(yán)重出血和腦出血(ICH)，二者聯(lián)合使用時(shí)尤為如此（B）。在大型骨科和神經(jīng)外科手術(shù)中，建議使用血栓彈力圖來監(jiān)測(cè)圍術(shù)期止血情況（2C）。內(nèi)臟手術(shù)和移植手術(shù)出血在慢性肝?。–LD）中，術(shù)前PT和INR輕中度延長(zhǎng)不預(yù)示患者存在出血（C）。建議根據(jù)血栓彈力圖監(jiān)測(cè)，對(duì)凝血病進(jìn)行靶向管理（1C）。該指南建議，使用抗纖溶藥治療纖維蛋白溶解（微血管滲漏明顯或血栓彈力圖監(jiān)測(cè)示血塊溶解），而非給予常規(guī)預(yù)防。邊緣供體（如心臟死亡供體）可增加再灌注后纖維蛋白溶解的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（1C）。對(duì)于服用抗血小板藥物的患者，床旁血小板功能試驗(yàn)可能有助于量化患者的風(fēng)險(xiǎn)，也可使血小板輸注更合理化（C）?，F(xiàn)在是31頁\一共有44頁\編輯于星期二新鮮冰凍血漿（FFP）當(dāng)PT、APTT>1.5倍參考值，INR>1.5或者TEG參數(shù)R值延長(zhǎng)時(shí)，推薦輸入FFP（1B）Fib和冷沉淀推薦根據(jù)TEG參數(shù)K值和a角決定是否繼續(xù)輸入，緊急情況下，應(yīng)使Fib濃度至少達(dá)到1.0g/L(1C)血小板推薦根據(jù)TEG參數(shù)MA值及時(shí)調(diào)整血小板輸注量（1C）如果術(shù)中出現(xiàn)不可控制的滲血，或存在低體溫，TEG檢測(cè)顯示MA值降低，提示血小板功能低下時(shí)，血小板輸注量不受上述限制（1C）成分輸血應(yīng)根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（包括TEG）及時(shí)調(diào)整血液成分的輸注量抗纖溶治療根據(jù)TEG參數(shù)指導(dǎo)抗纖溶藥物（2C）共識(shí)摘要現(xiàn)在是32頁\一共有44頁\編輯于星期二成分輸血將TEG用于指導(dǎo)輸血管理、緊急情況下15-30min提供同型相容紅細(xì)胞（而非直接發(fā)放O型紅細(xì)胞）等觀點(diǎn)，對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者的輸血治療提出了較合理的推薦意見。Fib和冷沉淀當(dāng)或TEG表現(xiàn)為功能性Fib缺乏時(shí)，應(yīng)輸注Fib或冷沉淀，而對(duì)于產(chǎn)科大出血患者，F(xiàn)ib下降的更快，更加推薦早期補(bǔ)充冷沉淀。DICD-二聚體及TEG檢測(cè)可提供早期預(yù)警信號(hào)。大量輸血早期輸注足量的FFP、血小板和冷沉淀，早期防治創(chuàng)傷性凝血病，可有效預(yù)防DIC總則常規(guī)的凝血指標(biāo)實(shí)惠，但也有一定的局限性。PT、APTT、Fib需要在血漿水平進(jìn)行檢測(cè)，而血小板計(jì)數(shù)，也不能反應(yīng)其功能狀況，缺乏實(shí)時(shí)性，不能及時(shí)反應(yīng)患者的凝血功能。而TEG包括凝血和纖溶兩部分，能動(dòng)態(tài)反映凝血狀態(tài)。因此，對(duì)于有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，推薦使用TEG動(dòng)態(tài)評(píng)估創(chuàng)傷性凝血病的特征和指導(dǎo)輸血。共識(shí)解讀摘要現(xiàn)在是33頁\一共有44頁\編輯于星期二TEG是非常成熟的檢測(cè)技術(shù)，已寫入教科書，可常規(guī)應(yīng)用于臨床十二五普通高等教育本科國(guó)家規(guī)劃教材《診斷學(xué)》人民衛(wèi)生出版社第8版萬學(xué)紅、盧雪峰TEG是一項(xiàng)非常成熟的技術(shù)，可常規(guī)應(yīng)用于臨床現(xiàn)在是34頁\一共有44頁\編輯于星期二輸血科---血液管理現(xiàn)在是35頁\一共有44頁\編輯于星期二TE