老糖尿病胰島素治療演示文稿

老年糖尿病胰島素治療演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有51頁\編輯于星期四（優(yōu)選）老年糖尿病胰島素治療現(xiàn)在是2頁\一共有51頁\編輯于星期四老年糖尿病流行病學(xué)及特點老年糖尿病血糖管理目標(biāo)老年糖尿病胰島素治療選擇內(nèi)容現(xiàn)在是3頁\一共有51頁\編輯于星期四糖尿病在世界范圍內(nèi)呈增長趨勢28.340.516.232.710.418.746.580.399.467.043％102％80％73％48％200720252007年全球有2.46億糖尿病患者，預(yù)計2025年將有3.80億糖尿病患者現(xiàn)在是4頁\一共有51頁\編輯于星期四糖尿病患病率隨著年齡增加而升高DiabetesandMetabolicSyndromeSurveyinChinaChineseDiabetesSociety2007.6-2008.5糖會Press.05101520253020-30-40-50-60-70-2.35510.6216.1822.6927.99患病率（%）年齡（歲）n=48431平均患病率11.28%現(xiàn)在是5頁\一共有51頁\編輯于星期四隨著年齡增長糖尿病患病率增高

中國正步入老齡化社會

預(yù)計2030年，中國有4.5億60歲以上人群YuXu,GuangNing;etal.JAMA.2013;310(9):948-958.現(xiàn)在是6頁\一共有51頁\編輯于星期四1患病率高：中國老年人中糖尿病占1/5

WenyingYang,etal,PrevalenceofDiabetesamongMenandWomeninChina.NEWENGLANDJOURNALofMEDCINE,2010,362：1090-1101標(biāo)化后9.7%世界糖尿病第一大國糖尿病:

9240萬糖尿病前期:

1.482億老年糖尿病：3538萬，患病率20.4%，占總患病人數(shù)38.1%現(xiàn)在是7頁\一共有51頁\編輯于星期四2異質(zhì)性大，個體差異大老年糖尿病是指年齡在60歲以上（西方國家>65歲）的全部糖尿病患者，包括了兩部分病人60歲以后新診斷的60歲以前確診，而后進入該年齡組的病人同一年齡人群，機體功能包括臟器功能、體力、認知力、執(zhí)行力等相差很大現(xiàn)在是8頁\一共有51頁\編輯于星期四ADAconsensus:KirkmanMSetal,DiabetesCare,2012.PaolissoGetal,AdvTher(2012)29(3):218-233.老年人群糖尿病患病率高：22%~25%所有糖尿病患者中50%為≥65歲患者異質(zhì)性（+/-共?。┠I功能不全（1/3），心衰（1/5），肝功能認知功能虛弱

多重用藥：藥物相互作用現(xiàn)在是9頁\一共有51頁\編輯于星期四老年糖尿病患者常合并并發(fā)癥與其他疾病SinclairAJ,etal.DiabetesCare2008;31:233–235.現(xiàn)在是10頁\一共有51頁\編輯于星期四隨著年齡增加糖尿病相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)病率增加ALAING.BERTONI,etal.DiabetesCare25:471–475,2002.現(xiàn)在是11頁\一共有51頁\編輯于星期四隨著年齡增加糖尿病患者的死亡率增加ALAING.BERTONI,etal.DiabetesCare25:471–475,2002.現(xiàn)在是12頁\一共有51頁\編輯于星期四老年糖尿病患者的標(biāo)準(zhǔn)化死亡比較普通人群高ALAING.BERTONI,etal.DiabetesCare25:471–475,2002.現(xiàn)在是13頁\一共有51頁\編輯于星期四異質(zhì)性與個體差異：相同年齡不同機能老年男性75歲，BMI25.5kg/m2DM1年二甲雙胍血糖控制理想否糖尿病并發(fā)癥有高血壓、血脂紊亂無心腦血管疾病及其他疾病

機體代償能力強，體能智能好優(yōu)化管理，相對強化老年男性75歲DM26年口服藥物+胰島素多種糖尿病并發(fā)癥冠心病、高血壓病、陳舊性腦梗塞老年癡呆治療風(fēng)險大，獲益不明確注重安全性，相對寬松？現(xiàn)在是14頁\一共有51頁\編輯于星期四3.03.54.02.5動脈血糖（mmol/L）年輕患者感知低血糖癥狀嚴(yán)重低血糖老年人不僅對低血糖癥狀感知的閾值下降而且嚴(yán)重低血糖的閾值高于年輕人MatykaKetal.DiabetesCare1997;20(2):135-141老年患者0.0±0.20.8±0.1P<0.0073老年糖尿病降糖治療嚴(yán)重低血糖風(fēng)險相對增高現(xiàn)在是15頁\一共有51頁\編輯于星期四ADAconsensus:KirkmanMSetal,DiabetesCare,2012.PaolissoGetal,AdvTher(2012)29(3):218-233.嚴(yán)重低血糖風(fēng)險更高磺脲類、格列奈類、胰島素未察覺的低血糖飲食結(jié)構(gòu)改變抑郁更加普遍高齡：心智衰退導(dǎo)致藥物依從性差腎功能不全導(dǎo)致SU誘發(fā)低血糖的發(fā)生幾率翻倍現(xiàn)在是16頁\一共有51頁\編輯于星期四4老年糖尿病患者常伴臟器功能的減退ChinJInternMed2008;47(11)301醫(yī)院老年內(nèi)分泌科236例住院病人資料老年糖尿病患者腎臟功能隨增齡的改變現(xiàn)在是17頁\一共有51頁\編輯于星期四5缺乏循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)/指南現(xiàn)在是18頁\一共有51頁\編輯于星期四老年糖尿病流行病學(xué)及特點老年糖尿病血糖管理目標(biāo)老年糖尿病胰島素治療選擇內(nèi)容現(xiàn)在是19頁\一共有51頁\編輯于星期四老年患者治療達標(biāo)的獲益和風(fēng)險控制高血糖——低血糖控制高血壓——腦供血不足抗凝治療——消化道、皮下出血降膽固醇藥物——？引發(fā)嚴(yán)重心、腦、腎致命事件須充分考慮患者的承受能力、臟器功能水平，評估達標(biāo)的獲益和風(fēng)險！現(xiàn)在是20頁\一共有51頁\編輯于星期四老年糖尿病的治療目標(biāo)治療目標(biāo)：改善高血糖引起的代謝異常；減緩血管病變的發(fā)生和發(fā)展；防止臟器功能衰竭；提高生活質(zhì)量，延年益壽。整體獲益！現(xiàn)在是21頁\一共有51頁\編輯于星期四個性化的降糖策略安全適度的血糖控制綜合評估效益和風(fēng)險循證證據(jù)充分的降糖藥物血壓控制他汀降低膽固醇抗凝治療早期干預(yù)，安全降糖，多重危險因素綜合控制

老年糖尿病的綜合治療模式1234567現(xiàn)在是22頁\一共有51頁\編輯于星期四

老年患者嚴(yán)格降糖是否獲益？

——大型研究的啟示特征ACCORDADVANCEVADT研究樣本量10251111401791平均年齡626660.4T2DM病程10年8年11.5年CVD病史35%32%40%BMI322831基線A1c8.3%7.5%9.4%A1c達標(biāo)6.4%vs.7.5%6.5%vs.7.3%6.9%vs.8.4%CVD事件相對降低0.90(0.78-1.04)0.94(0.84-1.06)0.88(0.74-1.05)死亡率相對降低1.22(1.01-1.46)0.93(0.83-1.06)1.07(0.80-1.42)NEnglJMed2008;358:2545-59.NEngJMed2008;358(24):2560-72NEnglJMed.2009;360(2):129-139.*三項研究均為中老年、心血管疾病高風(fēng)險人群現(xiàn)在是23頁\一共有51頁\編輯于星期四標(biāo)準(zhǔn)血糖控制組強化血糖控制組死亡數(shù)，例203(11/1000/年)257(14/1000/年)%現(xiàn)在是24頁\一共有51頁\編輯于星期四老年糖尿病降糖治療的兩種態(tài)度放松對老年糖尿病的管理？堅持達標(biāo)態(tài)度，不能區(qū)別對待？一定要嚴(yán)格控制血糖才能降低并發(fā)癥！都這么老了，差不多行了！2012ADA/EASD立場聲明強調(diào)個體化兼顧“安全”和“療效”-安全達標(biāo)現(xiàn)在是25頁\一共有51頁\編輯于星期四2012ADA/EASD立場聲明強調(diào)個體化血糖控制目標(biāo)和降糖治療必須個體化2型糖尿病治療的基石依然是飲食、運動和教育如果沒有禁忌癥，二甲雙胍是首選的一線藥物二甲雙胍以外的降糖藥物應(yīng)用，目前的循證資料有限。1-2種OAD或注射藥物聯(lián)合治療是合理的，目的是盡可能減少副作用為了保持血糖控制，大部分患者最終需要胰島素單用或聯(lián)合其他藥物治療如果可能，患者應(yīng)參與所有的治療決定，應(yīng)關(guān)注患者的意愿、需求和價值治療的主要核心是全面減少心血管危險因素InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.現(xiàn)在是26頁\一共有51頁\編輯于星期四DiabetesCare,

Diabetologia.19

April2012[Epubaheadofprint]患者態(tài)度和期望治療的努力程度低血糖和其他不良反應(yīng)的潛在風(fēng)險病程預(yù)期壽命重要的合并癥已有的心血管疾病資源及及支持系統(tǒng)更嚴(yán)格更寬松糖尿病患者個體化降糖目標(biāo)的制定現(xiàn)在是27頁\一共有51頁\編輯于星期四需要考慮的年齡因素老年人：血糖控制目標(biāo)：＜％降糖藥物選擇關(guān)注安全性：低血糖（風(fēng)險較小的藥物是首選）心衰腎功能異常骨折藥物的相互作用預(yù)期壽命長的老年患者：血糖控制目標(biāo)：＜％嚴(yán)格控制體重、血壓、血脂DiabetesCare,

Diabetologia.19

April2012[Epubaheadofprint]現(xiàn)在是28頁\一共有51頁\編輯于星期四老年糖尿病患者的血糖管理策略需個體化

應(yīng)評估患者的危險分層根據(jù)合并癥、認知和體能等情況，老年糖尿病患者分為3種情況：身體健康：即無慢性合并癥以及認知功能和體能狀態(tài)良好；身體狀況復(fù)雜/健康狀況中等：即多種慢性合并癥，2個以上日常基本活動障礙，或輕中度認知功能受損；身體狀況非常復(fù)雜/健康狀況極差：需長期護理或終末期慢性疾病，或中重度認知功能障礙，或2個以上日常基本活動依賴他人。基于上述分類和患者預(yù)期壽命情況，共識分別提出了不同的血糖、血壓和血脂控制目標(biāo)。JAmGeriatrSoc.2012Dec;60(12):2342-56.doi:10.1111/jgs.12035.Epub2012Oct25?2012bytheAmericanDiabetesAssociationandtheAmericanGeriatricsSociety2012年老年糖尿病的共識聲明

美國糖尿病學(xué)會（ADA）和美國老年醫(yī)學(xué)會（AGS）現(xiàn)在是29頁\一共有51頁\編輯于星期四老年糖尿病管理共識推薦

血糖，血壓，血脂異常的控制目標(biāo)JAmGeriatrSoc.2012Dec;60(12):2342-56.doi:10.1111/jgs.12035.Epub2012Oct25?2012bytheAmericanDiabetesAssociationandtheAmericanGeriatricsSociety患者特點/健康狀態(tài)理由合理的A1C目標(biāo)（如無反復(fù)或嚴(yán)重低血糖以及不增加治療成本的情況下，可設(shè)定更低的目標(biāo)值）空腹或餐前血糖（mmol/L)睡前血糖（mmol/L)血壓（mmHg)血脂健康預(yù)期壽命較長<7.5%5-7.25-8.3<140/80他汀類，除非有禁忌癥或不耐受復(fù)雜/健康狀況中等預(yù)期壽命中等，治療成本高，容易低血糖，有跌倒風(fēng)險<8%5-8.35.6-10<140/80他汀類，除非有禁忌癥或不耐受非常復(fù)雜/健康狀況極差預(yù)期壽命有限，獲益不確定<8.5%5.6-106.1-11.1<150/90需要考慮他汀類治療獲益的可能性（二級預(yù)防的意義大于一級預(yù)防）現(xiàn)在是30頁\一共有51頁\編輯于星期四HbA1c水平適用人群＜6.0%新診斷、年輕，無并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，降糖治療無低血糖和體重增加等副作用；勿需降糖藥物干預(yù)者；糖尿病合并妊娠；妊娠期新發(fā)現(xiàn)的糖尿?。?.5%＜65歲無糖尿病并發(fā)癥和嚴(yán)重伴發(fā)疾?。惶悄虿∮媱澣焉铮?.0%＜65歲口服降糖藥物不能達標(biāo)合用或改用胰島素治療；≥65歲，無低血糖風(fēng)險，臟器功能良好，預(yù)期生存期＞15年；胰島素治療的糖尿病計劃妊娠＜7.5%已有心血管疾?。–VD）或CVD極高危＜8.0%≥65歲，預(yù)期生存期5-15年＜9.0%≥65歲或惡性腫瘤預(yù)期生存期＜5年；低血糖高危人群；執(zhí)行治療方案困難者如精神或智力或視力障礙等；醫(yī)療等條件太差注：達標(biāo)的前提是安全可行；HbA1c較高者應(yīng)防止高血糖癥狀和急性代謝紊亂及感染中國專家共識

中國成人2型糖尿病HbA1c目標(biāo)值建議《中國成人2型糖尿病HbA1c控制目標(biāo)的專家共識》中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2011,27,05:372-374.現(xiàn)在是31頁\一共有51頁\編輯于星期四老年糖尿病流行病學(xué)及特點老年糖尿病血糖的管理目標(biāo)老年糖尿病胰島素治療選擇內(nèi)容現(xiàn)在是32頁\一共有51頁\編輯于星期四降糖藥物是導(dǎo)致老年患者急診入院

最常見的內(nèi)分泌科藥物

華法令

胰島素口服抗血小板藥物口服降糖藥

阿片類藥物抗生素地高辛抗腫瘤藥物抗腎上腺素能藥物腎素-血管緊張素抑制劑鎮(zhèn)靜或安眠藥物利尿劑抗驚厥藥物估計入院例數(shù)Budnitzetal.NEnglJMed2011;365:2002-2012美國老年人因藥物不良事件急診入院情況數(shù)據(jù)來源于具有代表性的58家非兒科醫(yī)院，分析2007-2009年12,666例病例，評價哪些藥物種類容易發(fā)生藥物不良事件現(xiàn)在是33頁\一共有51頁\編輯于星期四增加老年糖尿病低血糖風(fēng)險的因素年齡相關(guān)的變化多種藥物的聯(lián)合使用與藥物的副作用錯判的胰島素用量不穩(wěn)定的營養(yǎng)攝入老年人癥狀、體征不明顯ScottKOber,etal.ClinicalInterventionsinAging2006:1(2)107–113.合并并發(fā)癥與其他疾病情況現(xiàn)在是34頁\一共有51頁\編輯于星期四老年患者低血糖特點自覺癥狀評分神經(jīng)癥狀評分老年人

中年人DiabetesCare2009;32:1513-7.現(xiàn)在是35頁\一共有51頁\編輯于星期四老年患者低血糖特點老年人

中年人DiabetesCare2009;32:1513-7.反應(yīng)時間現(xiàn)在是36頁\一共有51頁\編輯于星期四如何避免老年糖尿病低血糖的發(fā)生？加強糖尿病教育力度，尤其是低血糖相關(guān)的癥狀與處理方法全面評估老年糖尿病的功能狀態(tài)，制定較為寬松的個體化的降糖目標(biāo)與合理的胰島素用量用法在長期住院的老年糖尿病患者中，盡量減少任意短效胰島素浮動法應(yīng)用在使用短效胰島素促泌劑后，格列本脲應(yīng)停藥SeaquistER,etal.DiabetesCare.2013May;36(5):1384-95.現(xiàn)在是37頁\一共有51頁\編輯于星期四老年糖尿病患者的胰島素治療盡早啟用胰島素治療，適時優(yōu)化胰島素治療對任何糖尿病患者均適用，老年患者尤應(yīng)如此OAD種類不宜過多，劑量不宜過大OAD的相對禁忌癥、不良反應(yīng)使選擇受限已服用許多治療其他疾病的藥物高糖毒性危害相對更大，應(yīng)盡快擺脫高糖毒性BudntzDS.etal.NEnglJMed.2011;365:2002-2012現(xiàn)在是38頁\一共有51頁\編輯于星期四老年糖尿病胰島素治療的方案選擇原則安全性第一，有效性第二；絕對避免發(fā)生嚴(yán)重低血糖盡量選擇胰島素類似物治療以降低低血糖風(fēng)險；盡量選擇簡單的治療方案：起始：一針或兩針；強化：單一劑型的三針強化現(xiàn)在是39頁\一共有51頁\編輯于星期四40胰島素類似物更符合平衡原則胰島素類似物有效性靈活性安全性現(xiàn)在是40頁\一共有51頁\編輯于星期四基礎(chǔ)胰島素類似物臨床試驗應(yīng)用-SOLVE預(yù)混胰島素類似物臨床試驗應(yīng)用-A1chieve

臨床研究看胰島素類似物優(yōu)勢現(xiàn)在是41頁\一共有51頁\編輯于星期四SOLVETM

國際研究的研究設(shè)計在真實臨床環(huán)境中觀察口服藥失效的T2DM患者起始一天一次基礎(chǔ)胰島素類似物治療的安全性和有效性沒有隨機過程，沒有預(yù)先設(shè)定的方案胰島素劑量調(diào)整由研究者決定收集基線、12周、24周的訪視資料基線

0周研究中期

12周研究結(jié)束24周OAD失效的T2DM患者起始一天一次基礎(chǔ)胰島素治療DzidaetalIDF201121stWorldCongressAbstractBook.IDF:Dubai,2011;p349andPosterdiscussionD-1048.

DiabetesinSpecial&AgeingPopulations,Dec8th,14:00-15:00現(xiàn)在是42頁\一共有51頁\編輯于星期四SOLVETM

國際研究老年亞組的基線特征年齡<75歲年齡≥75歲N(%)14873（86.1%）2398（13.9%）

性別(男性%)5445

年齡(歲)59±1079±4

體重(kg)81.7±17.875.6±14.8

口服藥治療時間(年)8±612±8HbA1c(%)8.9±1.68.8±1.5FPG(mmol/L)10.1±3.110.9±2.9DzidaetalIDF201121stWorldCongressAbstractBook.IDF:Dubai,2011;p349andPosterdiscussionD-1048.

DiabetesinSpecial&AgeingPopulations,Dec8th,14:00-15:00現(xiàn)在是43頁\一共有51頁\編輯于星期四SOLVETM

國際研究老年亞組：

老年患者的HbA1c和FPG同樣顯著改善

*P<0.001基線研究結(jié)束HbA1c的變化（%）空腹血糖的變化（mmol/L）-1.3*-1.2*-3.1*-3.1*DzidaetalIDF201121stWorldCongressAbstractBook.IDF:Dubai,2011;p349andPosterdiscussionD-1048.

DiabetesinSpecial&AgeingPopulations,Dec8th,14:00-15:00<75歲

≥75歲

現(xiàn)在是44頁\一共有51頁\編輯于星期四SOLVETM

國際研究老年亞組：

嚴(yán)重低血糖顯著降低-0.037*-0.050***P<0.001;**P<0.01事件/患者年DzidaetalIDF201121stWorldCongressAbstractBook.IDF:Dubai,2011;p349andPosterdiscussionD-1048.

DiabetesinSpecial&AgeingPopulations,Dec8th,14:00-15:00≥75歲

<75歲

現(xiàn)在是45頁\一共有51頁\編輯于星期四SOLVETM

國際研究老年亞組：

輕度低血糖略有增加*P<0.001;ns=notsignificant事件/患者年0.168*0.845nsDzidaetalIDF201121stWorldCongressAbstractBook.IDF:Dubai,2011;p349andPosterdiscussionD-1048.

DiabetesinSpecial&AgeingPopulations,Dec8th,14:00-15:00≥75歲

<75歲

現(xiàn)在是46頁\一共有51頁\編輯于星期四SOLVETM國際研究老年亞組：

基礎(chǔ)胰島素類似物治療24周體重?zé)o增加體重變化（kg）<75歲≥75歲胰島素劑量：0.27U/kg0.26U/kg0.6kg0.5kgDzidaetalIDF201121stWorldCongressAbstractBook.IDF:Dubai,2011;p349andPosterdiscussionD-1048.

DiabetesinSpecial&AgeingPopulations,Dec8th,14:00-15:00現(xiàn)在是47頁\一共有51頁\編輯于星期四A1chieve?研究是全球糖尿病領(lǐng)域迄今為止關(guān)于胰島素應(yīng)用最大的觀察性研究n=1138n=4039n=14976n=22447n=11020n=10032n=307466726名患者28個國家3168位研究者16時區(qū)67GB數(shù)據(jù)

(>100萬頁)

11020名患者

131家中心

>800位研究者HomeP,DiabetesResClinPract.2011;94(3):352-63Releasedon2011IDFWorldDiabetesCongress,lat