老糖尿病胰島素治療演示文稿

老年糖尿病胰島素治療演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有51頁\編輯于星期四（優(yōu)選）老年糖尿病胰島素治療現(xiàn)在是2頁\一共有51頁\編輯于星期四老年糖尿病流行病學(xué)及特點(diǎn)老年糖尿病血糖管理目標(biāo)老年糖尿病胰島素治療選擇內(nèi)容現(xiàn)在是3頁\一共有51頁\編輯于星期四糖尿病在世界范圍內(nèi)呈增長(zhǎng)趨勢(shì)28.340.516.232.710.418.746.580.399.467.043％102％80％73％48％200720252007年全球有2.46億糖尿病患者，預(yù)計(jì)2025年將有3.80億糖尿病患者現(xiàn)在是4頁\一共有51頁\編輯于星期四糖尿病患病率隨著年齡增加而升高DiabetesandMetabolicSyndromeSurveyinChinaChineseDiabetesSociety2007.6-2008.5糖會(huì)Press.05101520253020-30-40-50-60-70-2.35510.6216.1822.6927.99患病率（%）年齡（歲）n=48431平均患病率11.28%現(xiàn)在是5頁\一共有51頁\編輯于星期四隨著年齡增長(zhǎng)糖尿病患病率增高

中國(guó)正步入老齡化社會(huì)

預(yù)計(jì)2030年，中國(guó)有4.5億60歲以上人群YuXu,GuangNing;etal.JAMA.2013;310(9):948-958.現(xiàn)在是6頁\一共有51頁\編輯于星期四1患病率高：中國(guó)老年人中糖尿病占1/5

WenyingYang,etal,PrevalenceofDiabetesamongMenandWomeninChina.NEWENGLANDJOURNALofMEDCINE,2010,362：1090-1101標(biāo)化后9.7%世界糖尿病第一大國(guó)糖尿病:

9240萬糖尿病前期:

1.482億老年糖尿?。?538萬，患病率20.4%，占總患病人數(shù)38.1%現(xiàn)在是7頁\一共有51頁\編輯于星期四2異質(zhì)性大，個(gè)體差異大老年糖尿病是指年齡在60歲以上（西方國(guó)家>65歲）的全部糖尿病患者，包括了兩部分病人60歲以后新診斷的60歲以前確診，而后進(jìn)入該年齡組的病人同一年齡人群，機(jī)體功能包括臟器功能、體力、認(rèn)知力、執(zhí)行力等相差很大現(xiàn)在是8頁\一共有51頁\編輯于星期四ADAconsensus:KirkmanMSetal,DiabetesCare,2012.PaolissoGetal,AdvTher(2012)29(3):218-233.老年人群糖尿病患病率高：22%~25%所有糖尿病患者中50%為≥65歲患者異質(zhì)性（+/-共?。┠I功能不全（1/3），心衰（1/5），肝功能認(rèn)知功能虛弱

多重用藥：藥物相互作用現(xiàn)在是9頁\一共有51頁\編輯于星期四老年糖尿病患者常合并并發(fā)癥與其他疾病SinclairAJ,etal.DiabetesCare2008;31:233–235.現(xiàn)在是10頁\一共有51頁\編輯于星期四隨著年齡增加糖尿病相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)病率增加ALAING.BERTONI,etal.DiabetesCare25:471–475,2002.現(xiàn)在是11頁\一共有51頁\編輯于星期四隨著年齡增加糖尿病患者的死亡率增加ALAING.BERTONI,etal.DiabetesCare25:471–475,2002.現(xiàn)在是12頁\一共有51頁\編輯于星期四老年糖尿病患者的標(biāo)準(zhǔn)化死亡比較普通人群高ALAING.BERTONI,etal.DiabetesCare25:471–475,2002.現(xiàn)在是13頁\一共有51頁\編輯于星期四異質(zhì)性與個(gè)體差異：相同年齡不同機(jī)能老年男性75歲，BMI25.5kg/m2DM1年二甲雙胍血糖控制理想否糖尿病并發(fā)癥有高血壓、血脂紊亂無心腦血管疾病及其他疾病

機(jī)體代償能力強(qiáng)，體能智能好優(yōu)化管理，相對(duì)強(qiáng)化老年男性75歲DM26年口服藥物+胰島素多種糖尿病并發(fā)癥冠心病、高血壓病、陳舊性腦梗塞老年癡呆治療風(fēng)險(xiǎn)大，獲益不明確注重安全性，相對(duì)寬松？現(xiàn)在是14頁\一共有51頁\編輯于星期四3.03.54.02.5動(dòng)脈血糖（mmol/L）年輕患者感知低血糖癥狀嚴(yán)重低血糖老年人不僅對(duì)低血糖癥狀感知的閾值下降而且嚴(yán)重低血糖的閾值高于年輕人MatykaKetal.DiabetesCare1997;20(2):135-141老年患者0.0±0.20.8±0.1P<0.0073老年糖尿病降糖治療嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增高現(xiàn)在是15頁\一共有51頁\編輯于星期四ADAconsensus:KirkmanMSetal,DiabetesCare,2012.PaolissoGetal,AdvTher(2012)29(3):218-233.嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn)更高磺脲類、格列奈類、胰島素未察覺的低血糖飲食結(jié)構(gòu)改變抑郁更加普遍高齡：心智衰退導(dǎo)致藥物依從性差腎功能不全導(dǎo)致SU誘發(fā)低血糖的發(fā)生幾率翻倍現(xiàn)在是16頁\一共有51頁\編輯于星期四4老年糖尿病患者常伴臟器功能的減退ChinJInternMed2008;47(11)301醫(yī)院老年內(nèi)分泌科236例住院病人資料老年糖尿病患者腎臟功能隨增齡的改變現(xiàn)在是17頁\一共有51頁\編輯于星期四5缺乏循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)/指南現(xiàn)在是18頁\一共有51頁\編輯于星期四老年糖尿病流行病學(xué)及特點(diǎn)老年糖尿病血糖管理目標(biāo)老年糖尿病胰島素治療選擇內(nèi)容現(xiàn)在是19頁\一共有51頁\編輯于星期四老年患者治療達(dá)標(biāo)的獲益和風(fēng)險(xiǎn)控制高血糖——低血糖控制高血壓——腦供血不足抗凝治療——消化道、皮下出血降膽固醇藥物——？引發(fā)嚴(yán)重心、腦、腎致命事件須充分考慮患者的承受能力、臟器功能水平，評(píng)估達(dá)標(biāo)的獲益和風(fēng)險(xiǎn)！現(xiàn)在是20頁\一共有51頁\編輯于星期四老年糖尿病的治療目標(biāo)治療目標(biāo)：改善高血糖引起的代謝異常；減緩血管病變的發(fā)生和發(fā)展；防止臟器功能衰竭；提高生活質(zhì)量，延年益壽。整體獲益！現(xiàn)在是21頁\一共有51頁\編輯于星期四個(gè)性化的降糖策略安全適度的血糖控制綜合評(píng)估效益和風(fēng)險(xiǎn)循證證據(jù)充分的降糖藥物血壓控制他汀降低膽固醇抗凝治療早期干預(yù)，安全降糖，多重危險(xiǎn)因素綜合控制

老年糖尿病的綜合治療模式1234567現(xiàn)在是22頁\一共有51頁\編輯于星期四

老年患者嚴(yán)格降糖是否獲益？

——大型研究的啟示特征ACCORDADVANCEVADT研究樣本量10251111401791平均年齡626660.4T2DM病程10年8年11.5年CVD病史35%32%40%BMI322831基線A1c8.3%7.5%9.4%A1c達(dá)標(biāo)6.4%vs.7.5%6.5%vs.7.3%6.9%vs.8.4%CVD事件相對(duì)降低0.90(0.78-1.04)0.94(0.84-1.06)0.88(0.74-1.05)死亡率相對(duì)降低1.22(1.01-1.46)0.93(0.83-1.06)1.07(0.80-1.42)NEnglJMed2008;358:2545-59.NEngJMed2008;358(24):2560-72NEnglJMed.2009;360(2):129-139.*三項(xiàng)研究均為中老年、心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)人群現(xiàn)在是23頁\一共有51頁\編輯于星期四標(biāo)準(zhǔn)血糖控制組強(qiáng)化血糖控制組死亡數(shù)，例203(11/1000/年)257(14/1000/年)%現(xiàn)在是24頁\一共有51頁\編輯于星期四老年糖尿病降糖治療的兩種態(tài)度放松對(duì)老年糖尿病的管理？堅(jiān)持達(dá)標(biāo)態(tài)度，不能區(qū)別對(duì)待？一定要嚴(yán)格控制血糖才能降低并發(fā)癥！都這么老了，差不多行了！2012ADA/EASD立場(chǎng)聲明強(qiáng)調(diào)個(gè)體化兼顧“安全”和“療效”-安全達(dá)標(biāo)現(xiàn)在是25頁\一共有51頁\編輯于星期四2012ADA/EASD立場(chǎng)聲明強(qiáng)調(diào)個(gè)體化血糖控制目標(biāo)和降糖治療必須個(gè)體化2型糖尿病治療的基石依然是飲食、運(yùn)動(dòng)和教育如果沒有禁忌癥，二甲雙胍是首選的一線藥物二甲雙胍以外的降糖藥物應(yīng)用，目前的循證資料有限。1-2種OAD或注射藥物聯(lián)合治療是合理的，目的是盡可能減少副作用為了保持血糖控制，大部分患者最終需要胰島素單用或聯(lián)合其他藥物治療如果可能，患者應(yīng)參與所有的治療決定，應(yīng)關(guān)注患者的意愿、需求和價(jià)值治療的主要核心是全面減少心血管危險(xiǎn)因素InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.現(xiàn)在是26頁\一共有51頁\編輯于星期四DiabetesCare,

Diabetologia.19

April2012[Epubaheadofprint]患者態(tài)度和期望治療的努力程度低血糖和其他不良反應(yīng)的潛在風(fēng)險(xiǎn)病程預(yù)期壽命重要的合并癥已有的心血管疾病資源及及支持系統(tǒng)更嚴(yán)格更寬松糖尿病患者個(gè)體化降糖目標(biāo)的制定現(xiàn)在是27頁\一共有51頁\編輯于星期四需要考慮的年齡因素老年人：血糖控制目標(biāo)：＜％降糖藥物選擇關(guān)注安全性：低血糖（風(fēng)險(xiǎn)較小的藥物是首選）心衰腎功能異常骨折藥物的相互作用預(yù)期壽命長(zhǎng)的老年患者：血糖控制目標(biāo)：＜％嚴(yán)格控制體重、血壓、血脂DiabetesCare,

Diabetologia.19

April2012[Epubaheadofprint]現(xiàn)在是28頁\一共有51頁\編輯于星期四老年糖尿病患者的血糖管理策略需個(gè)體化

應(yīng)評(píng)估患者的危險(xiǎn)分層根據(jù)合并癥、認(rèn)知和體能等情況，老年糖尿病患者分為3種情況：身體健康：即無慢性合并癥以及認(rèn)知功能和體能狀態(tài)良好；身體狀況復(fù)雜/健康狀況中等：即多種慢性合并癥，2個(gè)以上日?；净顒?dòng)障礙，或輕中度認(rèn)知功能受損；身體狀況非常復(fù)雜/健康狀況極差：需長(zhǎng)期護(hù)理或終末期慢性疾病，或中重度認(rèn)知功能障礙，或2個(gè)以上日?；净顒?dòng)依賴他人?；谏鲜龇诸惡突颊哳A(yù)期壽命情況，共識(shí)分別提出了不同的血糖、血壓和血脂控制目標(biāo)。JAmGeriatrSoc.2012Dec;60(12):2342-56.doi:10.1111/jgs.12035.Epub2012Oct25?2012bytheAmericanDiabetesAssociationandtheAmericanGeriatricsSociety2012年老年糖尿病的共識(shí)聲明

美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）和美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)（AGS）現(xiàn)在是29頁\一共有51頁\編輯于星期四老年糖尿病管理共識(shí)推薦

血糖，血壓，血脂異常的控制目標(biāo)JAmGeriatrSoc.2012Dec;60(12):2342-56.doi:10.1111/jgs.12035.Epub2012Oct25?2012bytheAmericanDiabetesAssociationandtheAmericanGeriatricsSociety患者特點(diǎn)/健康狀態(tài)理由合理的A1C目標(biāo)（如無反復(fù)或嚴(yán)重低血糖以及不增加治療成本的情況下，可設(shè)定更低的目標(biāo)值）空腹或餐前血糖（mmol/L)睡前血糖（mmol/L)血壓（mmHg)血脂健康預(yù)期壽命較長(zhǎng)<7.5%5-7.25-8.3<140/80他汀類，除非有禁忌癥或不耐受復(fù)雜/健康狀況中等預(yù)期壽命中等，治療成本高，容易低血糖，有跌倒風(fēng)險(xiǎn)<8%5-8.35.6-10<140/80他汀類，除非有禁忌癥或不耐受非常復(fù)雜/健康狀況極差預(yù)期壽命有限，獲益不確定<8.5%5.6-106.1-11.1<150/90需要考慮他汀類治療獲益的可能性（二級(jí)預(yù)防的意義大于一級(jí)預(yù)防）現(xiàn)在是30頁\一共有51頁\編輯于星期四HbA1c水平適用人群＜6.0%新診斷、年輕，無并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，降糖治療無低血糖和體重增加等副作用；勿需降糖藥物干預(yù)者；糖尿病合并妊娠；妊娠期新發(fā)現(xiàn)的糖尿?。?.5%＜65歲無糖尿病并發(fā)癥和嚴(yán)重伴發(fā)疾病；糖尿病計(jì)劃妊娠＜7.0%＜65歲口服降糖藥物不能達(dá)標(biāo)合用或改用胰島素治療；≥65歲，無低血糖風(fēng)險(xiǎn)，臟器功能良好，預(yù)期生存期＞15年；胰島素治療的糖尿病計(jì)劃妊娠＜7.5%已有心血管疾?。–VD）或CVD極高危＜8.0%≥65歲，預(yù)期生存期5-15年＜9.0%≥65歲或惡性腫瘤預(yù)期生存期＜5年；低血糖高危人群；執(zhí)行治療方案困難者如精神或智力或視力障礙等；醫(yī)療等條件太差注：達(dá)標(biāo)的前提是安全可行；HbA1c較高者應(yīng)防止高血糖癥狀和急性代謝紊亂及感染中國(guó)專家共識(shí)

中國(guó)成人2型糖尿病HbA1c目標(biāo)值建議《中國(guó)成人2型糖尿病HbA1c控制目標(biāo)的專家共識(shí)》中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).中華內(nèi)分泌代謝雜志,2011,27,05:372-374.現(xiàn)在是31頁\一共有51頁\編輯于星期四老年糖尿病流行病學(xué)及特點(diǎn)老年糖尿病血糖的管理目標(biāo)老年糖尿病胰島素治療選擇內(nèi)容現(xiàn)在是32頁\一共有51頁\編輯于星期四降糖藥物是導(dǎo)致老年患者急診入院

最常見的內(nèi)分泌科藥物

華法令

胰島素口服抗血小板藥物口服降糖藥

阿片類藥物抗生素地高辛抗腫瘤藥物抗腎上腺素能藥物腎素-血管緊張素抑制劑鎮(zhèn)靜或安眠藥物利尿劑抗驚厥藥物估計(jì)入院例數(shù)Budnitzetal.NEnglJMed2011;365:2002-2012美國(guó)老年人因藥物不良事件急診入院情況數(shù)據(jù)來源于具有代表性的58家非兒科醫(yī)院，分析2007-2009年12,666例病例，評(píng)價(jià)哪些藥物種類容易發(fā)生藥物不良事件現(xiàn)在是33頁\一共有51頁\編輯于星期四增加老年糖尿病低血糖風(fēng)險(xiǎn)的因素年齡相關(guān)的變化多種藥物的聯(lián)合使用與藥物的副作用錯(cuò)判的胰島素用量不穩(wěn)定的營(yíng)養(yǎng)攝入老年人癥狀、體征不明顯ScottKOber,etal.ClinicalInterventionsinAging2006:1(2)107–113.合并并發(fā)癥與其他疾病情況現(xiàn)在是34頁\一共有51頁\編輯于星期四老年患者低血糖特點(diǎn)自覺癥狀評(píng)分神經(jīng)癥狀評(píng)分老年人

中年人DiabetesCare2009;32:1513-7.現(xiàn)在是35頁\一共有51頁\編輯于星期四老年患者低血糖特點(diǎn)老年人

中年人DiabetesCare2009;32:1513-7.反應(yīng)時(shí)間現(xiàn)在是36頁\一共有51頁\編輯于星期四如何避免老年糖尿病低血糖的發(fā)生？加強(qiáng)糖尿病教育力度，尤其是低血糖相關(guān)的癥狀與處理方法全面評(píng)估老年糖尿病的功能狀態(tài)，制定較為寬松的個(gè)體化的降糖目標(biāo)與合理的胰島素用量用法在長(zhǎng)期住院的老年糖尿病患者中，盡量減少任意短效胰島素浮動(dòng)法應(yīng)用在使用短效胰島素促泌劑后，格列本脲應(yīng)停藥SeaquistER,etal.DiabetesCare.2013May;36(5):1384-95.現(xiàn)在是37頁\一共有51頁\編輯于星期四老年糖尿病患者的胰島素治療盡早啟用胰島素治療，適時(shí)優(yōu)化胰島素治療對(duì)任何糖尿病患者均適用，老年患者尤應(yīng)如此OAD種類不宜過多，劑量不宜過大OAD的相對(duì)禁忌癥、不良反應(yīng)使選擇受限已服用許多治療其他疾病的藥物高糖毒性危害相對(duì)更大，應(yīng)盡快擺脫高糖毒性BudntzDS.etal.NEnglJMed.2011;365:2002-2012現(xiàn)在是38頁\一共有51頁\編輯于星期四老年糖尿病胰島素治療的方案選擇原則安全性第一，有效性第二；絕對(duì)避免發(fā)生嚴(yán)重低血糖盡量選擇胰島素類似物治療以降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)；盡量選擇簡(jiǎn)單的治療方案：起始：一針或兩針；強(qiáng)化：?jiǎn)我粍┬偷娜槒?qiáng)化現(xiàn)在是39頁\一共有51頁\編輯于星期四40胰島素類似物更符合平衡原則胰島素類似物有效性靈活性安全性現(xiàn)在是40頁\一共有51頁\編輯于星期四基礎(chǔ)胰島素類似物臨床試驗(yàn)應(yīng)用-SOLVE預(yù)混胰島素類似物臨床試驗(yàn)應(yīng)用-A1chieve

臨床研究看胰島素類似物優(yōu)勢(shì)現(xiàn)在是41頁\一共有51頁\編輯于星期四SOLVETM

國(guó)際研究的研究設(shè)計(jì)在真實(shí)臨床環(huán)境中觀察口服藥失效的T2DM患者起始一天一次基礎(chǔ)胰島素類似物治療的安全性和有效性沒有隨機(jī)過程，沒有預(yù)先設(shè)定的方案胰島素劑量調(diào)整由研究者決定收集基線、12周、24周的訪視資料基線

0周研究中期

12周研究結(jié)束24周OAD失效的T2DM患者起始一天一次基礎(chǔ)胰島素治療DzidaetalIDF201121stWorldCongressAbstractBook.IDF:Dubai,2011;p349andPosterdiscussionD-1048.

DiabetesinSpecial&AgeingPopulations,Dec8th,14:00-15:00現(xiàn)在是42頁\一共有51頁\編輯于星期四SOLVETM

國(guó)際研究老年亞組的基線特征年齡<75歲年齡≥75歲N(%)14873（86.1%）2398（13.9%）

性別(男性%)5445

年齡(歲)59±1079±4

體重(kg)81.7±17.875.6±14.8

口服藥治療時(shí)間(年)8±612±8HbA1c(%)8.9±1.68.8±1.5FPG(mmol/L)10.1±3.110.9±2.9DzidaetalIDF201121stWorldCongressAbstractBook.IDF:Dubai,2011;p349andPosterdiscussionD-1048.

DiabetesinSpecial&AgeingPopulations,Dec8th,14:00-15:00現(xiàn)在是43頁\一共有51頁\編輯于星期四SOLVETM

國(guó)際研究老年亞組：

老年患者的HbA1c和FPG同樣顯著改善

*P<0.001基線研究結(jié)束HbA1c的變化（%）空腹血糖的變化（mmol/L）-1.3*-1.2*-3.1*-3.1*DzidaetalIDF201121stWorldCongressAbstractBook.IDF:Dubai,2011;p349andPosterdiscussionD-1048.

DiabetesinSpecial&AgeingPopulations,Dec8th,14:00-15:00<75歲

≥75歲

現(xiàn)在是44頁\一共有51頁\編輯于星期四SOLVETM

國(guó)際研究老年亞組：

嚴(yán)重低血糖顯著降低-0.037*-0.050***P<0.001;**P<0.01事件/患者年DzidaetalIDF201121stWorldCongressAbstractBook.IDF:Dubai,2011;p349andPosterdiscussionD-1048.

DiabetesinSpecial&AgeingPopulations,Dec8th,14:00-15:00≥75歲

<75歲

現(xiàn)在是45頁\一共有51頁\編輯于星期四SOLVETM

國(guó)際研究老年亞組：

輕度低血糖略有增加*P<0.001;ns=notsignificant事件/患者年0.168*0.845nsDzidaetalIDF201121stWorldCongressAbstractBook.IDF:Dubai,2011;p349andPosterdiscussionD-1048.

DiabetesinSpecial&AgeingPopulations,Dec8th,14:00-15:00≥75歲

<75歲

現(xiàn)在是46頁\一共有51頁\編輯于星期四SOLVETM國(guó)際研究老年亞組：

基礎(chǔ)胰島素類似物治療24周體重?zé)o增加體重變化（kg）<75歲≥75歲胰島素劑量：0.27U/kg0.26U/kg0.6kg0.5kgDzidaetalIDF201121stWorldCongressAbstractBook.IDF:Dubai,2011;p349andPosterdiscussionD-1048.

DiabetesinSpecial&AgeingPopulations,Dec8th,14:00-15:00現(xiàn)在是47頁\一共有51頁\編輯于星期四A1chieve?研究是全球糖尿病領(lǐng)域迄今為止關(guān)于胰島素應(yīng)用最大的觀察性研究n=1138n=4039n=14976n=22447n=11020n=10032n=307466726名患者28個(gè)國(guó)家3168位研究者16時(shí)區(qū)67GB數(shù)據(jù)

(>100萬頁)

11020名患者

131家中心

>800位研究者HomeP,DiabetesResClinPract.2011;94(3):352-63Releasedon2011IDFWorldDiabetesCongress,lat