鄭民華微創(chuàng)手術(shù)能否成為胃腸腫瘤手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)？微創(chuàng)手術(shù)能否成為胃腸腫瘤手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)

微創(chuàng)手術(shù)能否成為胃腸腫瘤手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)？鄭民華上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院上海市微創(chuàng)外科臨床醫(yī)學(xué)中心現(xiàn)在是1頁\一共有96頁\編輯于星期二祝賀第六屆中國消化外科學(xué)術(shù)會議暨第七屆全軍肝膽外科學(xué)術(shù)會議勝利召開黃志強(qiáng)院士健康長壽、風(fēng)采依舊現(xiàn)在是2頁\一共有96頁\編輯于星期二何謂金標(biāo)準(zhǔn)？

在現(xiàn)有醫(yī)療條件下所有的最佳診斷與治療手段

術(shù)者經(jīng)驗+循證依據(jù)+患者知情最佳治療現(xiàn)在是3頁\一共有96頁\編輯于星期二流行病學(xué)現(xiàn)狀現(xiàn)在是4頁\一共有96頁\編輯于星期二世界及我國常見腫瘤分布世界--2008中國--2008現(xiàn)在是5頁\一共有96頁\編輯于星期二WHO流行病學(xué)調(diào)查

結(jié)直腸癌

現(xiàn)在是6頁\一共有96頁\編輯于星期二WHO流行病學(xué)調(diào)查

胃癌

現(xiàn)在是7頁\一共有96頁\編輯于星期二

WHO-世界常見腫瘤Male結(jié)直腸：66.4萬/年胃：64.0萬/年Female:結(jié)直腸：57.1萬/年胃：34.9萬/年結(jié)直腸：123.5萬/年胃：98.9萬/年現(xiàn)在是8頁\一共有96頁\編輯于星期二中國腫瘤流行病學(xué)調(diào)查

Male:胃：31.6萬/年結(jié)直腸12.5萬/年Female:胃：14.8萬/年結(jié)直腸：9.6萬/年400,000/year胃：46.4萬/年結(jié)直腸22.1萬/年現(xiàn)在是9頁\一共有96頁\編輯于星期二(1/100,000)上海常見腫瘤發(fā)病率現(xiàn)在是10頁\一共有96頁\編輯于星期二國際微創(chuàng)胃腸腫瘤手術(shù)手術(shù)現(xiàn)狀現(xiàn)在是11頁\一共有96頁\編輯于星期二美國腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)1998-2002年，1123家醫(yī)院，11038例醫(yī)院分布情況其他教學(xué)醫(yī)院退伍軍人醫(yī)院ArchSurg.2008;143(9):832-840現(xiàn)在是12頁\一共有96頁\編輯于星期二美國腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)1998-2002年，1123家醫(yī)院，11038例醫(yī)院分布情況其他教學(xué)醫(yī)院退伍軍人醫(yī)院國家癌癥中心下屬醫(yī)院/教學(xué)醫(yī)院社區(qū)醫(yī)院現(xiàn)在是13頁\一共有96頁\編輯于星期二1998-2002年，1123家醫(yī)院，11038例病理分期分布Ⅲ期I期美國腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)現(xiàn)在是14頁\一共有96頁\編輯于星期二1998-2002年，1123家醫(yī)院，11038例病理分期分布II期I期美國腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)現(xiàn)在是15頁\一共有96頁\編輯于星期二全國性多中心回顧研究Follow-upperiod

median45months1998-2002年，1123家醫(yī)院，11038例

左/右半結(jié)腸切除術(shù)

10450例

全結(jié)腸切除術(shù) 221例

結(jié)腸聯(lián)合其他臟器切除

205例

其他 162例美國腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)ArchSurg.2008;143(9):832-840現(xiàn)在是16頁\一共有96頁\編輯于星期二復(fù)發(fā)率（%）5年生存率（腫瘤相關(guān)）（%）全體病例LAP17.784.8OPEN19.778.7I期病例LAP5.698.4OPEN7.595.6II期病例LAP17.286.2OPEN16.083.0III期病例LAP33.863.3OPEN33.261.9美國腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)1998-2002年，1123家醫(yī)院，11038例復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移現(xiàn)在是17頁\一共有96頁\編輯于星期二美國腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)1998-2002年，1123家醫(yī)院，11038例復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移現(xiàn)在是18頁\一共有96頁\編輯于星期二日本的腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)現(xiàn)在是19頁\一共有96頁\編輯于星期二腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)已納入規(guī)范現(xiàn)在是20頁\一共有96頁\編輯于星期二1990年OhashiEGCIGMR，1991年KitanoEGCLADG(D1+α)B-I1992年OhagamiEGCLWR1995年WatsonEGCLADG(D1+α)B-II1996年TaniguchiEGCLAPPG1997年GohAGCLADG(D2)1999年UyamaAGCLATG(D2)+胰體尾、脾切除世界首例腹腔鏡胃切除術(shù)現(xiàn)在是21頁\一共有96頁\編輯于星期二目前腹腔鏡胃切除手術(shù)的趨勢EGC早期胃癌IGMRLWR1990EGC早期胃癌LADGD1+αD1+β1995EGC早期胃癌LADGLAPGLATGD22000AGC進(jìn)展期胃癌LADGD22005現(xiàn)在是22頁\一共有96頁\編輯于星期二手術(shù)技術(shù)成熟嗎?現(xiàn)在是23頁\一共有96頁\編輯于星期二胃手術(shù)的戳孔位置現(xiàn)在是24頁\一共有96頁\編輯于星期二胃手術(shù)的戳孔位置現(xiàn)在是25頁\一共有96頁\編輯于星期二現(xiàn)在是26頁\一共有96頁\編輯于星期二現(xiàn)在是27頁\一共有96頁\編輯于星期二現(xiàn)在是28頁\一共有96頁\編輯于星期二現(xiàn)在是29頁\一共有96頁\編輯于星期二現(xiàn)在是30頁\一共有96頁\編輯于星期二現(xiàn)在是31頁\一共有96頁\編輯于星期二‘90‘92‘94‘96‘98‘00‘02‘04‘91‘93‘95‘97‘99‘01‘03‘05日本的腹腔鏡胃癌手術(shù)(JSES,9thnationalsurvey)‘06‘07現(xiàn)在是32頁\一共有96頁\編輯于星期二LADG—

淋巴清掃方式

(JSES,9thnationalsurvey)現(xiàn)在是33頁\一共有96頁\編輯于星期二Nationalsurvey6th(n=1630)7th(n=2671)8th(n=3792)Intraoperativecomplications2.9％3.5％1.9％Postoperativecomplications15.5％14.3％9.0％

9th(n=6615)1.7％8.2％LADG—

并發(fā)癥

(JSES,6th-9thnationalsurvey)現(xiàn)在是34頁\一共有96頁\編輯于星期二LADG—

并發(fā)癥

Bleeding23(0.6%)Anastomoticstenosis129(3.4%)Anastomoticleakage55(1.5%)Abdominalabscess17(0.4%)Pancreaticinjury35(0.9%)ileus5(0.1%)Pulumonarycomplication15(0.3%)Woundinfection40(1.1%)Others21(0.5%)Port-sitemetastasis1(0.02%)(JSES,9thnationalsurvey)現(xiàn)在是35頁\一共有96頁\編輯于星期二LAG—并發(fā)癥Nationwidesurvey7th(2002-2003)8th(2004-2005)9th(2006-2007)IntraoperativecomplicationsLADG3.5%(94/2671)1.9%(71/3792)1.7%(112/6615)LATG0.8%(1/128)5.1%(16/312)2.1%(22/1023)LAPG8.3%(10/120)2.7%(6/223)1.3%(11/811)PostoperativecomplicationsLADG14.3%(383/2671)9.0%(341/3792)8.2%(543/6615)LATG28.9%(37/128)7.1%(22/312)14.1%(144/1023)LAPG33.3%(40/120)14.3%(32/2239.1%(74/811)現(xiàn)在是36頁\一共有96頁\編輯于星期二RetrospectivemulticenterstudyFollow-upperiodaverage39months

median36monthsTotal

1294cases(1991-2003)

LADG 1185cases

LATG

55casesLAPG54cases(AnnSurg,2007)Japanlaparoscopicsurgerystudygroup(JLSSG)現(xiàn)在是37頁\一共有96頁\編輯于星期二(AnnSurg,2007)隨訪時間

13-113月（中位36月）10080604020020406080100ｍ（n=781）

99.8％ｓｍ（n=513）

98.0％術(shù)后月數(shù)（月）無病生存率（％）早期胃癌（n=1294）現(xiàn)在是38頁\一共有96頁\編輯于星期二

進(jìn)展期胃癌Follow-upperiod:average30months

median23monthsTotal

414cases(1999-2007)

DistalGastrectomy(LADG) 281cases

TotalGastrectomy（LATG）105casesOthers 28cases(JLSSG,2008)現(xiàn)在是39頁\一共有96頁\編輯于星期二IB178（42.9％）IIIB

17（4.2％）II153（36.9％）IIIA51（12.3％）IV

15（3.7％）

病理分期

(TMN)現(xiàn)在是40頁\一共有96頁\編輯于星期二并發(fā)癥Intraoperative1.7%(7/414cases)Postoperative13.8%(57/414cases)Bleeding 3(0.7%)Injurytootherorgan 1(0.2%)Mechanicaltrouble 1(0.2%)Others 2(0.5%)Anastomoticleakage 11(2.7%)Anastomoticstenosis 9(2.2%)Abdominalabscess 8(1.9%)PancreaticJuiceleakage8(1.9%)Woundinfection 7(1.7%)ileus 3(0.7%)Bleeding 1(0.2%)Others 6(1.4%)現(xiàn)在是41頁\一共有96頁\編輯于星期二復(fù)發(fā)10.9%(45/414cases)腹膜播散17（38％）肝轉(zhuǎn)移14（31％）淋巴轉(zhuǎn)移6（13％）其他

4（9％）肺轉(zhuǎn)移3（7％）局部復(fù)發(fā)

1（2％）現(xiàn)在是42頁\一共有96頁\編輯于星期二504020020406080100103060無瘤生存Diseasefreesurvival(%)Postoperativemonths

5年82.2％T2N0orT2N1(N=414)Total現(xiàn)在是43頁\一共有96頁\編輯于星期二病理分期(TMN)無瘤生存率＊FromJapaneseGuidelineIB（N=178）

90.0％ 87.0％II（N=153）

83.7％ 68.3％IIIA（N=51）

75.9％ 50.1％IIIB（N=17）38.8％

30.8％5040200103060open＊Diseasefreesurvival(%)Postoperativemonths20406080100現(xiàn)在是44頁\一共有96頁\編輯于星期二MulticenterprospectivestudyoflaparoscopicgastrectomyforgastriccancerStudyJCOG0703PhasePrimaryendpointEstimatednumberIIT1N0Morbidityrate170T1N1T2N0(2007.11~)KLASSstudyIIIT1N0Overallsurvival1400T1N1T2N0(2006.4~)（OpenvsLap)（LADG,LAPPG)Inclusioncriteria(panc.fistula,anast.leakage)CLASSstudy(2009,10)現(xiàn)在是45頁\一共有96頁\編輯于星期二循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與手術(shù)指證現(xiàn)在是46頁\一共有96頁\編輯于星期二結(jié)直腸癌已完成的大宗病例RCT研究作者時間病例數(shù)隨訪時間腫瘤部位研究內(nèi)容CLASICC20057943月結(jié)直腸短期療效、生命質(zhì)量COLOR20051082---結(jié)腸短期療效Leung20044035年直乙結(jié)腸短期、遠(yuǎn)期療效COST20048724.4結(jié)腸短期、遠(yuǎn)期療效Lacy200221943月結(jié)腸短期、遠(yuǎn)期療效關(guān)注近期療效與腫瘤根治程度現(xiàn)在是47頁\一共有96頁\編輯于星期二大宗病例RCT研究結(jié)果作者病例數(shù)手術(shù)時間(min)手術(shù)出血(ml)淋巴結(jié)清掃胃腸道恢復(fù)(d)住院時間(d)lapopenlapopenlapopenlapopenlapopenLeung(中國香港)403189.9*144.216923811.112.12.4*3.18.2*8.7Lacy（西班牙）219142*118105*193------1.5*2.55.2*7.9COST(美國)872150*95------1212------5*6CLASICC(英國)794------------1213.556911COLOR(歐洲)1082145*115100*17510103.6*4.68.2*9.3RCT研究的近期療效（*與開腹組P<0.05）RCT研究結(jié)果提示：近期療效——腹腔鏡組顯著優(yōu)于開腹組現(xiàn)在是48頁\一共有96頁\編輯于星期二已完成的大宗病例RCT研究作者時間病例數(shù)隨訪時間腫瘤部位研究內(nèi)容Leung20044035年直乙結(jié)腸短期、遠(yuǎn)期療效COST20048724.4結(jié)腸短期、遠(yuǎn)期療效CLASICC20077943月結(jié)直腸遠(yuǎn)期療效、生命質(zhì)量COLOR20091248---結(jié)腸遠(yuǎn)期療效關(guān)注遠(yuǎn)期療效Lancet,2004,363:1187-92.NEnglJMed,2004,350(20):2050-2059.JClinOncol.2007;25(21):3061-8.LancetOncol.2009;10(1):44-52.現(xiàn)在是49頁\一共有96頁\編輯于星期二作者病例數(shù)復(fù)發(fā)率生存率lapopenlapopenLeung（中國香港）40337/16730/17076.1%72.9%COST(美國)87217.5%(76/435)19.6%(84/428)79.1%(91/435)77.8%(95/428)CLASICC(英國)794------68.4%66.7%COLOR(歐洲)1082------128/534125/542遠(yuǎn)期療效Lancet,2004,363:1187-92.NEnglJMed,2004,350(20):2050-2059.JClinOncol.2007;25(21):3061-8.LancetOncol.2009;10(1):44-52.大宗病例RCT研究結(jié)果現(xiàn)在是50頁\一共有96頁\編輯于星期二遠(yuǎn)期療效LeungCOSTCOLORCLASICCRCT結(jié)果提示：遠(yuǎn)期療效——腹腔鏡組與開腹組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義大宗病例RCT研究結(jié)果現(xiàn)在是51頁\一共有96頁\編輯于星期二腫瘤相關(guān)死亡率復(fù)發(fā)率RezaMM,etal.BrJSurg.2006;93(8):921-928.KuhryE,etal.CancerTreatRev.2008;34(6):498-504.Meta-分析結(jié)果提示：遠(yuǎn)期療效——腹腔鏡組與開腹組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義遠(yuǎn)期療效現(xiàn)在是52頁\一共有96頁\編輯于星期二腫瘤相關(guān)死亡率：結(jié)直腸腫瘤相關(guān)死亡率：結(jié)腸腫瘤相關(guān)死亡率：直腸Meta-分析結(jié)果提示：結(jié)腸癌和直腸癌的遠(yuǎn)期療效——腹腔鏡組與開腹組相當(dāng)遠(yuǎn)期療效KuhryE,etal.CancerTreatRev.2008;34(6):498-504?，F(xiàn)在是53頁\一共有96頁\編輯于星期二已完成的大宗病例RCT研究作者時間病例數(shù)隨訪時間腫瘤部位研究內(nèi)容CLASICC20057943月結(jié)直腸短期療效、生命質(zhì)量Janson(COLOR)200528512周結(jié)腸生命質(zhì)量Weeks(COST)20024492月結(jié)腸生命質(zhì)量CLASICC20077943年結(jié)直腸遠(yuǎn)期療效、生命質(zhì)量Janson(COLOR)200421012周結(jié)腸成本-效益Braga20045171月結(jié)直腸成本-效益生命質(zhì)量與成本效益分析現(xiàn)在是54頁\一共有96頁\編輯于星期二生命質(zhì)量COST： 術(shù)后2周綜合評估量表腹腔鏡組優(yōu)于開腹組CLASICC： 功能量表和生活質(zhì)量量表腹腔鏡組與開腹組均相當(dāng)COLOR： 術(shù)后2周社會和角色功能顯著改善 術(shù)后4周社會功能顯著改善性生活質(zhì)量軀體外貌對未來的預(yù)期性功能JAMA.2002;287(3):321-8.JClinOncol.2007;25(21):3061-8.SurgEndosc2007;21(5):747-53RCT研究結(jié)果：腹腔鏡結(jié)直腸切除的短期生活質(zhì)量等同或略優(yōu)于開腹組大宗病例RCT研究結(jié)果現(xiàn)在是55頁\一共有96頁\編輯于星期二成本效益分析平均費用

LapOpen費用差額(Euro)P

值

總手術(shù)費用349323221171(962,1379)<0.001

手術(shù)室時間1241976265

麻醉時間703555148

蘇醒室時間287366-79

一次性手術(shù)器械費用982249733

其他費用280176104

再入院或再手術(shù)費用725296429

誤工費21812579-398

總費用1166098141846(-336,4027)

0.104RCT研究：COLORRCT研究結(jié)果：腹腔鏡結(jié)直腸切除的總體治療成本于開腹組相當(dāng)BriJSurg2004;91:409–417大宗病例RCT研究結(jié)果現(xiàn)在是56頁\一共有96頁\編輯于星期二結(jié)腸癌循證醫(yī)學(xué)證據(jù)美國(COST)英國(CLASICC)COLORLeung短期療效√√√√腫瘤根治性√√√√遠(yuǎn)期療效√√√√生命質(zhì)量√√√-成本-效益-√√-國際現(xiàn)行RCT試驗的比較現(xiàn)在是57頁\一共有96頁\編輯于星期二腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)：循證醫(yī)學(xué)臨床證據(jù)的獲得與分級腫瘤部位數(shù)據(jù)性質(zhì)參考文獻(xiàn)證據(jù)等級短期療效結(jié)腸/直腸支持NEnglJMed,2004,350(20):2050-2059.Lancet.2005;365(9472):1718-26LancetOncol.2005;6(7):477-84Lancet,2002,359(9325):2224-2229

Ib腫瘤根治性結(jié)腸/直腸支持BrJSurg.2006;93:921-928.CancerTreatRev.2008;34:498-504.LangenbecksArchSurg,2003,387:366-71IaNEnglJMed,2004,350(20):2050-2059.Lancet.2005;365(9472):1718-26LancetOncol.2005;6(7):477-84Lancet,2002,359(9325):2224-2229Ib直腸支持IntJColorectalDis.2005;20(5):428-3II遠(yuǎn)期療效結(jié)腸/直腸支持BrJSurg.2006;93:921-928.CancerTreatRev.2008;34:498-504.LangenbecksArchSurg,2003,387:366-71IaNEnglJMed,2004,350(20):2050-2059.Lancet,2002,359(9325):2224-2229JClinOncol.2007;25(21):3061-8LancetOncol.2009;10(1):44-52Ib生命質(zhì)量結(jié)腸/直腸支持JAMA.2002;287(3):321-8LancetOncol.2009;10(1):44-52Ib成本-效益結(jié)腸/直腸支持AnnSurg2005;242:890–896BrJSurg.2004;91(4):409-17Ib現(xiàn)在是58頁\一共有96頁\編輯于星期二美國(COST)英國(CLASICC)歐洲(COLOR)禁忌證1.局部浸潤或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2.急性梗阻或腫瘤穿孔3.合并妊娠4.合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病5.腹部嚴(yán)重粘連1.不能耐受氣腹（慢性心肺功能障礙）2.急性腸梗阻3.合并其他腫瘤4.合并妊娠1.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2.合并其他腫瘤3.急診病例（穿孔，梗阻等）中國目前標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相似相對禁忌證腫瘤手術(shù)無法切除與周圍組織廣泛浸潤腹部嚴(yán)重粘連重度肥胖、合并妊娠結(jié)腸直腸癌的急癥手術(shù)心肺功能不良者國際現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)的比較腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證絕對禁忌證全身情況不良，術(shù)前不能糾正嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾患現(xiàn)在是59頁\一共有96頁\編輯于星期二腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)種類國際現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)的比較美國(COST)英國(CLASICC)歐洲(COLOR)適應(yīng)證腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)腹腔鏡乙結(jié)腸切除術(shù)腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)腹腔鏡乙結(jié)腸切除術(shù)腹腔鏡直腸前切除術(shù)腹腔鏡腹會陰聯(lián)合切除術(shù)腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)腹腔鏡乙結(jié)腸切除術(shù)中國目前標(biāo)準(zhǔn)：腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)種類包括： 腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù) 腹腔鏡橫結(jié)腸切除術(shù) 腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù) 腹腔鏡乙結(jié)腸切除術(shù) 腹腔鏡直腸前切除術(shù) 腹腔鏡腹會陰聯(lián)合切除術(shù)現(xiàn)在是60頁\一共有96頁\編輯于星期二腹腔鏡結(jié)直腸癌中轉(zhuǎn)開腹指證中國目前標(biāo)準(zhǔn)在腹腔鏡手術(shù)過程中，確實因出于病人安全考慮而須行開腹手術(shù)者術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤在腹腔鏡下不能切除或腫瘤切緣不充分者美國(COST)參考標(biāo)準(zhǔn)遇到如下情況時，由手術(shù)醫(yī)師根據(jù)患者安全考慮決定是否需中轉(zhuǎn)開腹：1.技術(shù)上操作困難2.條件限制3.無法獲得充分腫瘤切緣國際現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在是61頁\一共有96頁\編輯于星期二腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)美國(NCCN)英國(NICE)歐洲(ESMO)意大利參考標(biāo)準(zhǔn)1.由具有腹腔鏡下結(jié)腸切除術(shù)經(jīng)驗的外科醫(yī)師進(jìn)行操作2.非局部晚期或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移3.須行仔細(xì)的全腹部探查4.術(shù)前對小病灶進(jìn)行定位1.由具有腹腔鏡下結(jié)直腸切除術(shù)經(jīng)驗的外科醫(yī)師進(jìn)行操作2.對于開腹和腹腔鏡手術(shù)均合適的病例，腹腔鏡手術(shù)可作為開腹手術(shù)的替代3.術(shù)前充分的告知---T4期腫瘤不考慮行腹腔鏡手術(shù)國際現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)的比較中國目前標(biāo)準(zhǔn)：腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)應(yīng)當(dāng)由經(jīng)驗豐富的腹腔鏡結(jié)直腸外科醫(yī)師進(jìn)行術(shù)中應(yīng)對腹腔進(jìn)行探查對于腫瘤較小者宜進(jìn)行術(shù)前定位標(biāo)記或術(shù)中腸鏡定位現(xiàn)在是62頁\一共有96頁\編輯于星期二Long-termoutcomeJapanLaparoscopicSurgeryStudyGroup(JLSSG)OpenLaparoscopic進(jìn)展期胃癌的RCT研究(T2及以上)現(xiàn)在是63頁\一共有96頁\編輯于星期二OpengastrectomyGroupAGroupBAdvancedgastriccancer(T2-3,N0-2,M0)LocationM/L/ML/LMcompleteresectionbydistalgastrectomy20y-80yPS0/1BMI<30RandomizationCancerdepth（T2orT3)Lymphnodemetastasis(N0orN1orN2)ProtocoloftheRCTLap.gastrectomy現(xiàn)在是64頁\一共有96頁\編輯于星期二腫瘤浸潤深度≤T2cStageI、II、IIIa腹腔鏡下分期轉(zhuǎn)流手術(shù)（Bypasssurgery）胃間質(zhì)瘤惡性淋巴瘤

臨床應(yīng)用指證

現(xiàn)在是65頁\一共有96頁\編輯于星期二sT3但侵犯區(qū)域≤10cm2

減負(fù)手術(shù)

臨床研究指證

現(xiàn)在是66頁\一共有96頁\編輯于星期二LADG的指證T1(m,sm)T2(mp,ss)T3(se,si)N0N1N2AcceptedClinicaltrialWaitingJapaneseGastricCancerAssociation現(xiàn)在是67頁\一共有96頁\編輯于星期二中國手術(shù)指證N0N1N2N3T1T2T3T4IIIAIIIBH1P1CY1M1IVIAIBIBIIIIIIIAIIIIIAIIIB現(xiàn)在是68頁\一共有96頁\編輯于星期二Laparoscopy-assistedGastrectomyLaparoscopy-assisteddistalgastrectomy(LADG)Laparoscopy-assistedproximalgastrectomy(LAPG)Laparoscopy-assistedtotalgastrectomy(LATG)LymphNodeDissectionD1D1+αD1+βD2現(xiàn)在是69頁\一共有96頁\編輯于星期二兩個主要國際分期InternationalUnionAgainstCancer(UICC)TNMclassification(7thed,2010)

JapaneseGastricCancerAssociation

(JGCA)

TheJapaneseClassificationForGastricCarcinoma(14thed,2010)現(xiàn)在是70頁\一共有96頁\編輯于星期二N0N1(1~2)N2(3~6)N3(>7)M1T1a(M)T1b(SM)IAIBIIAIIBIVT2(MP)IBIIAIIBIIIAT3(SS)IIAIIBIIIAIIIBT4a(SE)IIBIIIAIIIBIIICT4b(SI)IIIBIIIBIIICIIICM1IV14th,JGCA 2010現(xiàn)在是71頁\一共有96頁\編輯于星期二JGCA2010LD/L13th34d5614th134sb/4d567

178a911p12a14v8a911p12a現(xiàn)在是72頁\一共有96頁\編輯于星期二我國微創(chuàng)胃腸腫瘤手術(shù)研究現(xiàn)狀與存在問題現(xiàn)在是73頁\一共有96頁\編輯于星期二腹腔鏡胃腸腫瘤手術(shù)操作指南

中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會腹腔鏡外科學(xué)組腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)操作指南腹腔鏡胃癌根治手術(shù)操作指南現(xiàn)在是74頁\一共有96頁\編輯于星期二微創(chuàng)結(jié)直腸手術(shù)存在問題微創(chuàng)仍不普及全國1000家主要醫(yī)院2009年結(jié)直腸手術(shù)量約為130,000臺，其中微創(chuàng)手術(shù)不到10％培訓(xùn)體系不全來自醫(yī)生的強(qiáng)烈學(xué)習(xí)需求，相對缺乏全國性的規(guī)范的腔鏡結(jié)直腸手術(shù)培訓(xùn)體系循證醫(yī)學(xué)薄弱腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的優(yōu)勢已經(jīng)普遍被接受，然而缺少中國的多中心研究數(shù)據(jù)現(xiàn)在是75頁\一共有96頁\編輯于星期二問卷調(diào)查表明廣大醫(yī)生的強(qiáng)烈學(xué)習(xí)需求

93％受訪者認(rèn)為腹腔鏡將成為結(jié)直腸手術(shù)首選術(shù)式

72％有學(xué)習(xí)腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的強(qiáng)烈緊迫感現(xiàn)在是76頁\一共有96頁\編輯于星期二培訓(xùn)對象需求開展第一例腔鏡結(jié)直腸遇到的最困難的部分助手的配合解剖層面的尋找腔鏡器械操作現(xiàn)在是77頁\一共有96頁\編輯于星期二培訓(xùn)對象需求前50例最常導(dǎo)致中轉(zhuǎn)的原因腫瘤難以分離腫瘤過大術(shù)中出血腫瘤轉(zhuǎn)移現(xiàn)在是78頁\一共有96頁\編輯于星期二微創(chuàng)培訓(xùn)中心SimulatorTrainingCourseAnimalLabTraining

inaccreditedlaparoscopiccenterSkillQualification（CSLES)Clinicalpractice現(xiàn)在是79頁\一共有96頁\編輯于星期二大中華結(jié)直腸腔鏡外科學(xué)院現(xiàn)在是80頁\一共有96頁\編輯于星期二多中心臨床研究區(qū)域性多中心研究參與國際性多中心研究大中華區(qū)多中心研究推動全國均衡普及發(fā)展現(xiàn)在是81頁\一共有96頁\編輯于星期二微創(chuàng)胃腫瘤手術(shù)存在問題早期胃癌診斷率不高，進(jìn)展期胃癌為主培訓(xùn)體系不全循證醫(yī)學(xué)薄弱現(xiàn)在是82頁\一共有96頁\編輯于星期二OperationstatusofearlygastriccancerinChinaHospitalLengthoftimeTotalcasesEGCOperationrateofEGC（%）Harbin242Hospital1994-20042132763.56ChineseConcordHospital1995-20021946723.7ChineseVeteran’sHospital1980-1999283165.65ZhejiangYKHospital1983-1997602447.31ZhejiangNBHospital1991-2001584478.06ZhejiangYQHospital1991-1999391328.2DalianPeople’sHospital1994-2003708649.03BeijingConcordHospital1990-20017898510.8ShanghaiRuijinHospital2001-2005120318415.3現(xiàn)在是83頁\一共有96頁\編輯于星期二現(xiàn)在是84頁\一共有96頁\編輯于星期二上海瑞金醫(yī)院資料GastricCaEGC%1996181116.11997177137.31998259238.919992232310.320003033411.220012053215.620022242410.720032523112.320042493815.32