艾滋病抗病毒治療

（優(yōu)選）艾滋病抗病毒治療現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期五成人醫(yī)學(xué)入選標(biāo)準(zhǔn)臨床標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)處理意見(jiàn)急性感染期任何CD4+T淋巴細(xì)胞水平建議治療WHO臨床分期Ⅲ、Ⅳ期任何CD4+T淋巴細(xì)胞水平治療WHO任何分期CD4+T淋巴細(xì)胞<350/mm3治療WHO任何分期CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)在350～500/mm之間當(dāng)患者符合以下任何一種情況時(shí)：1、高病毒載量（>100000拷貝/ml）;2、CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)下降較快（每年降低>100個(gè)/mm3）3、合并活動(dòng)性HBV；4、HIV相關(guān)腎臟疾??；5、年齡>65歲建議治療，但患者必須具有治療意愿，可保證良好的依從性

WHO任何分期任何CD4+T淋巴細(xì)胞水平當(dāng)患者符合以下任何一種情況時(shí)：

1、妊娠**

2、配偶或固定性伴中HIV陽(yáng)性的一方***建議治療，但患者必須具有治療意愿，可保證良好的依從性。

現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期五

延遲治療的益處

延遲治療的危險(xiǎn)

3延遲治療的危險(xiǎn)和益處現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期五

延遲治療的益處

避免影響生活質(zhì)量(如，不方便)

避免藥物不良反應(yīng)延緩耐藥的產(chǎn)生當(dāng)HIV疾病的危險(xiǎn)性最高時(shí)，保存最大限度的藥物選擇余地

4延遲治療的危險(xiǎn)和益處現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期五

延遲治療的危險(xiǎn)

可能導(dǎo)致免疫系統(tǒng)的損害不可逆轉(zhuǎn)

抑制病毒的復(fù)制可能更困難

可能增加HIV傳播的危險(xiǎn)性5延遲治療的危險(xiǎn)和益處現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期五早期治療的益處

較早控制并維持病毒的低復(fù)制

延緩或防止免疫系統(tǒng)的破壞

降低病毒完全耐藥的危險(xiǎn)性

可能會(huì)減少HIV傳播的危險(xiǎn)

6早期治療的益處和危險(xiǎn)現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期五

早期治療的危險(xiǎn)

因藥物治療導(dǎo)致的生存質(zhì)量下降

藥物副反應(yīng)的累積

如果抑制病毒不滿(mǎn)意，會(huì)較早產(chǎn)生耐藥

未來(lái)抗病毒治療的選擇余地有限7早期治療的益處和危險(xiǎn)現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期五實(shí)驗(yàn)室診斷和基線(xiàn)評(píng)估必要檢測(cè)項(xiàng)目（所有治療方案）體重全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi)（包含血細(xì)胞、血紅蛋白、血小板）肝功能腎功能CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)胸部X線(xiàn)檢查現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期五抗病毒治療的適宜性的評(píng)估在服用特定藥物時(shí)必須檢測(cè)項(xiàng)目如果準(zhǔn)備使用含有d4T或者ddI方案時(shí)：血淀粉酶如果準(zhǔn)備使用含有蛋白酶抑制劑或者d4T方案時(shí)：膽固醇、三酰甘油（空腹）如果準(zhǔn)備使用含有EFV方案時(shí)：妊娠檢測(cè)現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期五抗病毒治療的適宜性的評(píng)估在有條件地區(qū)建議檢測(cè)下列項(xiàng)目痰涂片（有咳嗽、咳痰時(shí)）HbSAg、Anti-HCV血糖（空腹）除了上述提到方案外其他方案：膽固醇、三酰甘油（空腹）除了上述提到方案外其他方案：血淀粉酶梅毒檢測(cè)：患者癥狀/體征提示時(shí)檢測(cè)HIV血漿病毒載量現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期五推遲治療的幾種情況

有嚴(yán)重慢性病者（如嚴(yán)重的心功能不全、肝功能衰竭等）或并發(fā)嚴(yán)重的機(jī)會(huì)性感染等，需要先處理并發(fā)的疾病。有酗酒史、藥物依賴(lài)史，或患有嚴(yán)重的神經(jīng)及精神疾病，這些疾病狀態(tài)可影響患者治療的依從性和辨別藥物副作用的能力。此外，如果患者未能完成預(yù)約門(mén)診隨訪(fǎng)，并且在各種改善其依從性的努力均未能奏效的情況下，臨床醫(yī)生也可做出推遲抗病毒治療的決定。但需通過(guò)更多次的門(mén)診隨訪(fǎng)對(duì)患者及其同伴進(jìn)行教育，穩(wěn)定其生活狀態(tài)，以便今后有可能向其提供抗病毒治療

現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期五抗病毒藥物種類(lèi)抗病毒治療概述12CCR5抑制劑Maraviroc現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期五一線(xiàn)治療方案成人和青少年艾滋病患者（特殊人群抗病毒治療除外）抗病毒治療的標(biāo)準(zhǔn)一線(xiàn)方案（表3-10）表3-10未接受過(guò)抗病毒治療患者的一線(xiàn)抗病毒治療方案[WHO2010]TDF或AZT+3TC+EFV或NVP劑量：TDF：300mg，每天一次AZT：300mg，每天兩次3TC：300mg，每天一次EFV：600mg，每晚一次NVP：初治2周為誘導(dǎo)期，200mg，每天一次，之后200mg，每天兩次（男性CD>400,女性>250慎用）?，F(xiàn)在是13頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期五影響治療方案選擇的因素1414現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期五免疫功能與機(jī)會(huì)性感染的相關(guān)性

years200CD4counts白念菌Zona卡波濟(jì)肉瘤淋巴瘤卡氏肺孢子蟲(chóng)弓型體CMV非典型分枝桿菌48艾滋病期HIVload210現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期五抗病毒治療方案與避孕16

懷孕前3個(gè)月使用EFV一線(xiàn)治療方案16現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期五抗病毒治療監(jiān)測(cè)17現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期五抗病毒治療監(jiān)測(cè)18一線(xiàn)治療方案1818現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期五19抗病毒治療療效評(píng)估1919CD4淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)/mm3增加了150基線(xiàn)開(kāi)始治療1年開(kāi)始治療30天6個(gè)月治療成功增加了25-50Copy/ml病毒載量下降了0.5-1.0log10檢測(cè)不到(<50或<400)基線(xiàn)不成功成功基線(xiàn)體重成功增加減輕(正常飲食攝入)現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期五抗病毒藥物毒性監(jiān)測(cè)20所有治療方案全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi)肝功能特定藥物毒性監(jiān)測(cè)PIs：血脂血糖TDF：肌酐EFV:孕檢、皮疹d4T:淀粉酶、神經(jīng)障礙CHO,TG(空腹)2020現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期五一線(xiàn)治療方案21內(nèi)容基線(xiàn)月月月月月月月月月00.512369121518隨訪(fǎng)時(shí)間××××××××××所有治療方案檢測(cè)項(xiàng)目體重×××××××××全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi)×××××××尿常規(guī)×××××××肝功能××××××××腎功能×CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)××××病毒載量每半年1次胸部X線(xiàn)檢查×服用特定藥物時(shí)d4T/ddI臨床：神經(jīng)障礙×××××××淀粉酶

出現(xiàn)嚴(yán)重上腹痛、惡心、嘔吐、懷疑胰腺炎時(shí)檢測(cè)EFV妊娠檢測(cè)×皮疹×××d4T，LPV/rCHO、TG（空腹）××××TDF腎功能××××ABCHLA-B5701×注：當(dāng)出現(xiàn)副作用相關(guān)臨床癥狀時(shí)應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測(cè)相關(guān)檢查項(xiàng)目現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期五22抗病毒藥物常見(jiàn)不良反應(yīng)開(kāi)始ART所有ARV：胃腸道反應(yīng)皮疹和肝損害：NNRTIs,ABC,部分PIs6個(gè)月18個(gè)月12個(gè)月線(xiàn)粒體毒性：NRTIs代謝性疾?。篜Is腎小管功能障礙(TDF)1個(gè)月貧血/中性粒細(xì)胞減少癥(AZT)現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期五23抗病毒藥物常見(jiàn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)常見(jiàn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)血液系統(tǒng)其他神經(jīng)系統(tǒng)皮膚胃腸道總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)Hb,血小板ALT/AST、膽紅素,脂肪酶淀粉酶變態(tài)反應(yīng)精神狀態(tài),神經(jīng)肌肉,感覺(jué)神經(jīng),性格/行為/情緒膽固醇,乳酸甘油三酯,血糖現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期五24抗病毒藥物常見(jiàn)不良反應(yīng)現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期五藥物常見(jiàn)毒性-AZT/TDF25現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期五藥物常見(jiàn)毒性-NVP/EFV2626

NVP所致皮疹現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期五27胃腸道反應(yīng)現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期五28乳酸酸中毒常見(jiàn)癥狀：腹部疼痛/脹氣，惡心嘔吐,缺乏食欲，體重減輕呼吸困難疲倦，虛弱診斷：乳酸>5mmol/L伴隨pH<7.25現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期五29乳酸酸中毒處理原則停止抗病毒治療考慮維生素吸氧和靜脈補(bǔ)液現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期五30急性胰腺炎現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期五31黃疸肝毒性現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期五

皮疹32現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期五33輕度皮疹CourtesyofHIVWebStudy,EFVNVP現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期五嚴(yán)重皮疹34NVP:S-J中毒性表皮壞死松懈癥+S-J水皰，占體表的10%斑丘疹NVP:S-JDr.V.Sirisanthana,現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期五35超敏反應(yīng)ABC現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期五36脂肪代謝異常脂肪萎縮與NRTIs有關(guān),特別是d4T和AZT面部、臀部及四肢危險(xiǎn)因素為老年人和服用NRTIs用ABC/TDF代替d4T/AZT脂肪堆積有些類(lèi)型與PIs有關(guān)腹部、胸部和背部危險(xiǎn)因素為老年人,基線(xiàn)CD4低,BMI高用NNRTIs代替PIs現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期五37脂肪萎縮CourtesyofHIVInsiteKnowledgeBase/ChowDC,DayLJ,ShikumaCM.現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期五38脂肪堆積CourtesyofDr.StefanMaussCourtesyofDominicC.Chow,,Univ.ofHawaii;LarryJ.Day,Univ.ofMichigan;CeciliaM.Shikuma,Univ.ofHawaii治療前治療4個(gè)月后水牛背一線(xiàn)治療方案現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期五新陳代謝異常39現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期五脂肪代謝異常/新陳代謝異常40現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期五41骨髓抑制現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期五骨質(zhì)異常藥物不良反應(yīng)42現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期五43外周神經(jīng)病現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期五

治療失敗

現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期五治療失敗45時(shí)間現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期五病毒學(xué)失敗46病毒抑制不完全或病毒復(fù)制反彈現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期五免疫學(xué)失敗4747治療1年后未升至預(yù)期水平或低于基線(xiàn)水平現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期五臨床失敗4848現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期五治療失敗的原因4949藥量不足藥物-食物和藥物-藥物相互作用吸收減少新陳代謝加強(qiáng)其他消化道疾病現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期五治療失敗更換方案入選標(biāo)準(zhǔn)WHOI期WHOII期WHOIII期WHOIV期耐藥檢測(cè)a顯示耐藥突變換藥換藥換藥換藥免疫學(xué)失敗+VL>10000考慮換藥考慮換藥換藥換藥免疫學(xué)失敗無(wú)法進(jìn)行VL檢測(cè)暫不換藥密切隨訪(fǎng)暫不換藥