重癥患者腸內營養(yǎng)的選擇策略

主要內容常見ICU患者的類型及代謝特點ICU患者營養(yǎng)支持治療的背景ICU患者營養(yǎng)支持治療的選擇策略腸內營養(yǎng)治療的途徑ICU患者的血糖及代謝應激調理現在是1頁\一共有58頁\編輯于星期二重癥醫(yī)學與營養(yǎng)支持概念的發(fā)展重癥醫(yī)學定義對住院患者發(fā)生的危及器官功能和生命的急性病理生理變化進行全方位支持和綜合治療的學科關鍵保護和改善全身與各器官的氧輸送并使之與氧消耗相適應目的維持全身與各器官組織的新陳代謝手段營養(yǎng)支持是重要的手段中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)現在是2頁\一共有58頁\編輯于星期二常見ICU患者的類型及其代謝特點患者類型膿毒癥和MODS高代謝狀態(tài)且途徑異常；對外源性營養(yǎng)底物利用率低，對蛋白消耗增幅增大創(chuàng)傷胃腸屏障功能損害嚴重急性腎功能衰竭腎臟排泄功能的可逆性急劇惡化，發(fā)展過程中出現多種代謝改變(機體容量、電解質、酸堿平衡以及蛋白質與能量)肝功能不全及肝移植圍手術期蛋白質能量營養(yǎng)不良逐漸加重急性重癥胰腺炎高分解代謝，很快出現嚴重負氮平衡和低蛋白血癥，糖利用率及糖耐量降低急慢性呼吸衰竭代謝率高，體重減輕是營養(yǎng)不良的標志心功能不全不同程度的營養(yǎng)不良，體重下降，低蛋白血癥等心臟惡病質表現中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)現在是3頁\一共有58頁\編輯于星期二營養(yǎng)不良在ICU患者中常見營養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率~營養(yǎng)不良在ICU患者中非常常見，曾報道發(fā)生率最高可達到40%，并且與發(fā)病率和死亡率的增加相關。HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.現在是4頁\一共有58頁\編輯于星期二營養(yǎng)不良造成的危害ICU患者營養(yǎng)不良免疫功能損害換氣動力損害發(fā)病率死亡率上升呼吸肌衰弱換氣依賴延長HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.需要營養(yǎng)支持治療現在是5頁\一共有58頁\編輯于星期二ICU患者營養(yǎng)支持治療的意義營養(yǎng)支持治療的意義促進傷口愈合減少損傷的分解代謝反應改善消化道結構改善臨床結果降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關花費HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.現在是6頁\一共有58頁\編輯于星期二ICU患者營養(yǎng)支持治療的演變中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)早期側重于對熱卡和多種基本營養(yǎng)素的補充現代超越了以往提供能量、恢復“正氮平衡”的范疇，而通過代謝調理和免疫功能調節(jié)，從結構支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學營養(yǎng)”的重要作用，成為現代危重病治療的重要組成部分。現在是7頁\一共有58頁\編輯于星期二危重患者營養(yǎng)支持的目的供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結構與功能調節(jié)代謝紊亂，調節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉歸減少患者凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防止其并發(fā)癥中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)現在是8頁\一共有58頁\編輯于星期二危重患者營養(yǎng)支持原則重癥患者常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需給予營養(yǎng)支持重癥患者的營養(yǎng)支持應盡早開始延遲營養(yǎng)支持將導致重癥患者迅速出現營養(yǎng)不良，并難以為后期的營養(yǎng)治療所糾正營養(yǎng)攝入不足和蛋白質能量負平衡與發(fā)生營養(yǎng)不良與血源性感染相關，直接影響患者預后重癥患者的營養(yǎng)支持應充分考慮到受損器官的耐受能力嚴重肝功能障礙、肝性腦病、嚴重氮質血癥、嚴重高血糖未得到有效控制情況下，營養(yǎng)支持很難有效實施中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)現在是9頁\一共有58頁\編輯于星期二主要內容常見ICU患者的類型及代謝特點ICU患者營養(yǎng)支持治療的背景ICU患者營養(yǎng)支持治療的選擇策略腸內營養(yǎng)治療的途徑ICU患者的血糖及代謝應激調理現在是10頁\一共有58頁\編輯于星期二營養(yǎng)支持治療的途徑腸外營養(yǎng)(Parenteralnutrition,PN)腸內營養(yǎng)(Enteralnutrition,EN)通過外周或中心靜脈途徑通過喂養(yǎng)管經胃腸道途徑中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)現在是11頁\一共有58頁\編輯于星期二危重病人營養(yǎng)支持方式？外科重癥病人：循證醫(yī)學TEN：80%可耐受。EN+PN：10%可接受混合形式。TPN：10%無法耐受EN。TPN給我們喘息的機會，但最終想辦法是如何使用EN。現在是12頁\一共有58頁\編輯于星期二腸外營養(yǎng)的應用指征適用患者類型胃腸道功能障礙的重癥患者由于手術或解剖問題禁止適用胃腸道的重癥患者存在有尚未控制的腹部情況者如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等適用對象不能耐受腸內的重癥患者腸內營養(yǎng)禁忌的重癥患者中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)現在是13頁\一共有58頁\編輯于星期二腸外營養(yǎng)的禁忌禁忌患者類型早期復蘇階段、血流動力學尚未穩(wěn)定或存在嚴重的水電解質與酸堿失衡嚴重肝功能衰竭急性腎功能衰竭存在嚴重氮質血癥嚴重高血糖尚未控制一旦患者胃腸道可以安全使用時，則應逐漸向腸內營養(yǎng)或口服飲食過度中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)現在是14頁\一共有58頁\編輯于星期二腸內營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)的優(yōu)勢小結生存-0.6%感染并發(fā)癥-8%高血糖-30%住院時間-1.2天KoretzRLetal,AmJGastroenterol2007;102:412-429.PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.只要胃腸道解剖與功能允許并能安全應用，應積極采用腸內營養(yǎng)支持任何原因導致胃腸道功能不能應用或應用不足，應考慮腸外營養(yǎng)，或聯合應用腸內營養(yǎng)現在是15頁\一共有58頁\編輯于星期二長達10年的外科ICU營養(yǎng)支持的研究報告“Ifthegutfunction,usethegut!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.”“如果腸道有功能，就可以使用腸道，如果可以有效地使用腸內營養(yǎng)，這個重危病人就有救了?！爆F在是16頁\一共有58頁\編輯于星期二腸內營養(yǎng)的重要作用維持和改善腸粘膜屏障功能促進腸蠕動功能的恢復加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)促進胃腸道激素的分泌營養(yǎng)物質中的營養(yǎng)因子直接進入肝臟黎介壽,中國臨床營養(yǎng)雜志2003;11(3):171-172.現在是17頁\一共有58頁\編輯于星期二腸內營養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學說”機械屏障生物屏障免疫屏障化學屏障維持腸黏膜細胞的正常結構維持腸道固有菌叢的正常生長刺激胃酸及蛋白酶分泌腸內營養(yǎng)張崇廣,中國現代醫(yī)學雜志2003;13(12):46-47.有助于腸道細胞正常分泌IgA現在是18頁\一共有58頁\編輯于星期二腸內營養(yǎng)的應用指征?經口攝食不能、不足或禁忌者；?營養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等；?胃腸道疾?。憾棠c綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等；?其它：術前、后的營養(yǎng)補充，肝、腎功能不全的患者等。只有腸內營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng)Q：早期腸內營養(yǎng)與延遲腸內營養(yǎng)，哪個更好？中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)現在是19頁\一共有58頁\編輯于星期二早期腸內營養(yǎng)比延遲腸內營養(yǎng)的優(yōu)勢小結生存52%任何感染-28%吻合開裂-47%與延遲腸內營養(yǎng)比較，早期腸內營養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，改善營養(yǎng)攝取，減少住院費用重癥患者在條件允許情況下，應盡早使用腸內營養(yǎng)早期腸內營養(yǎng)指：進入ICU24小時或48小時內，并且血流動力學穩(wěn)定，無腸內營養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.現在是20頁\一共有58頁\編輯于星期二腸內營養(yǎng)的禁忌癥中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)腸管過度擴張，腸道血運惡化，甚至腸壞死、腸穿孔腸梗阻腸道缺血嚴重腹脹或腹腔間室綜合征增加腹腔壓力，增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，呼吸循環(huán)功能進一步惡化嚴重腹脹腹瀉經一般處理無改善患者，建議暫時停用腸內營養(yǎng)。現在是21頁\一共有58頁\編輯于星期二如何判斷腸內營養(yǎng)是否能開展？?第一天：4-6小時檢測胃潴留，胃潴留液<200ml，只要無明顯腹脹，無腸內營養(yǎng)禁忌癥，可給予腸內營養(yǎng)。?美藍吸收實驗。腸鳴音：危重病人聽不到腸鳴音很常見，并不意味小腸沒有吸收功能。不要因為沒有腸鳴音，而停止EN或降低速度?，F在是22頁\一共有58頁\編輯于星期二重癥病人腸內營養(yǎng)實施時機進入ICU24-48小時內，血液動力學穩(wěn)定、無腸內營養(yǎng)禁忌癥。如存在休克或使用大劑量升壓藥等急性復蘇早期階段暫緩。現在是23頁\一共有58頁\編輯于星期二重癥患者營養(yǎng)支持應盡早開始延遲營養(yǎng)支持將導致重癥患者迅速出現營養(yǎng)不良，并很難為后期的營養(yǎng)治療所糾正。營養(yǎng)攝入不足：蛋白質、能量負平衡與發(fā)生營養(yǎng)不良及血源性感染相關，直接影響患者預后。重癥患者的營養(yǎng)支持應充分考慮到受損器官的耐受能力。嚴重肝功能障礙、肝性腦病、嚴重氮質血癥、嚴重高血糖未得到有效控制情況下，營養(yǎng)支持很難有效實施。---這往往是預后差的病人。中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)現在是24頁\一共有58頁\編輯于星期二腸內營養(yǎng)最少給多少？

重癥病人急性應激期營養(yǎng)支持

允許性低熱卡喂養(yǎng)原則現在是25頁\一共有58頁\編輯于星期二允許性低熱卡喂養(yǎng)目的：避免營養(yǎng)支持的相關并發(fā)癥，高血糖、高血脂、高氮血癥、高碳酸血癥。供能超出機體代謝負荷將加重代謝紊亂，臟器功能損害。--過度喂養(yǎng)。能量：20-25千卡/KG/DAY應激期渡過，增加，目標喂養(yǎng)30-35千卡/KG/DAY。現在是26頁\一共有58頁\編輯于星期二主要內容常見ICU患者的類型及代謝特點ICU患者營養(yǎng)支持治療的背景ICU患者營養(yǎng)支持治療的選擇策略腸內營養(yǎng)治療的途徑ICU患者的血糖及代謝應激調理現在是27頁\一共有58頁\編輯于星期二腸內營養(yǎng)制劑的分類中文名稱英文名稱劑型氨基酸型腸內營養(yǎng)劑EnteralNutrition(AminoAcid)口服散劑短肽型腸內營養(yǎng)劑(百普系列)EnteralNutrition(ShortPeptide)口服散劑口服液體劑整蛋白型腸內營養(yǎng)劑EnteralNutrition(Intracted-Protein)口服散劑口服液體劑疾病特異型腸內營養(yǎng)劑EnteralNutrition(DiseaseSpecific)口服散劑現在是28頁\一共有58頁\編輯于星期二整蛋白、多肽、短肽、氨基酸整蛋白–外源性蛋白質形式，消化水解后吸收氨基酸–游離形式存在，直接吸收短肽(oligopeptide)由10個以內的氨基酸相連而成的肽多肽(polypeptide)由10個以上的氨基酸相連而成的肽李勇等,肽營養(yǎng)學,北京大學醫(yī)學出版社.周愛儒,生物化學第6版,人民衛(wèi)生出版社.現在是29頁\一共有58頁\編輯于星期二人體內蛋白質消化吸收的過程(整蛋白)蛋白質經胃蛋白酶等消化分解成多肽(胃)經胰蛋白酶等消化分解成短肽和游離氨基酸(小腸)短肽和游離氨基酸經刷狀緣吸收進入門靜脈轉氨基和脫氨基作用蛋白質合成(肝臟)(以短肽吸收為主)現在是30頁\一共有58頁\編輯于星期二短肽吸收是蛋白吸收的主要途徑蛋白質在正常人體中的吸收形式主要為短肽

(67%)，

其次為游離氨基酸(33%)，而非僅僅游離氨基酸。ZalogaGPetal,NutritioninClinicalPractice1990;5:231-237.現在是31頁\一共有58頁\編輯于星期二短肽比游離氨基酸更易吸收李勇等,肽營養(yǎng)學,北京大學醫(yī)學出版社.蛋白質在肽的形式下極具活性，小分子的二肽和三肽比游離氨基酸更易吸收短肽的吸收率是游離氨基酸的2-2.5倍短肽從腸道進入血液只需幾-十幾分鐘短肽的吸收利用程度幾乎達到100%短肽的生物效價及營養(yǎng)價值均高于游離氨基酸現在是32頁\一共有58頁\編輯于星期二短肽的營養(yǎng)學作用提高食物氨基酸的利用率，促進蛋白質的合成提高礦物質的利用率促進生長發(fā)育阻礙脂肪吸收降低腸道疾病的發(fā)生率李勇等,肽營養(yǎng)學,北京大學醫(yī)學出版社.現在是33頁\一共有58頁\編輯于星期二短肽吸收機制的六大特點不需消化，直接吸收，完整進入人體循環(huán)系統(tǒng)吸收速度快，如同靜脈針劑注射，快速發(fā)揮作用100%被吸收，完全被人體利用主動吸收，H++依賴性載體介導吸收與擴散吸收并存不需消耗人體能量或很少，不增加胃腸道負氮起載體作用，運輸人體所需營養(yǎng)物質到組織器官李勇等,肽營養(yǎng)學,北京大學醫(yī)學出版社.現在是34頁\一共有58頁\編輯于星期二不同腸內營養(yǎng)制劑的滲透不同腸內營養(yǎng)制劑的滲透壓(mOsmol/L)550臨界值*游離氨基酸制劑百普力百普素*指>550mOsmol/L范輝，腸內腸外營養(yǎng)制劑及特點。滲透壓過高*會導致胃潴留、惡心、嘔吐、嚴重腹瀉及相關水及電解質不足等現在是35頁\一共有58頁\編輯于星期二谷氨酰胺的重要作用增強免疫細胞功能不增加促炎因子的產生促進肌肉蛋白的合成改善氮平衡避免腸粘膜細胞的萎縮保護腸粘膜屏障減少感染并發(fā)癥中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)現在是36頁\一共有58頁\編輯于星期二腸內營養(yǎng)的耐受標準能耐受應用EN未出現不適較能耐受應用EN后出現腹痛、腹脹或腹瀉，但經治療可緩解不能耐受應用EN出現嚴重腹痛、腹脹或腹瀉，被迫中斷EN謝小平等,中華胃腸外科雜志2005;8(6):539-540.現在是37頁\一共有58頁\編輯于星期二不同腸內營養(yǎng)制劑比較：小結百普系列游離氨基酸制劑整蛋白制劑消化功能無需無需需要吸收功能需要需要需要滲透壓吸收通道雙單雙吸收率殘渣無無有現在是38頁\一共有58頁\編輯于星期二危重患者腸內營養(yǎng)決策流程圖腸內營養(yǎng)無腸外營養(yǎng)經口進食(能攝入80%以上的營養(yǎng))是否有中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)胃腸道是否有功能？病人能經口進食嗎？消化吸收功能是否正常是整蛋白配方否預消化配方特殊疾病配方現在是39頁\一共有58頁\編輯于星期二危重癥病人普遍存在胃腸道功能障礙胃腸功能障礙消化、吸收障礙粘膜屏障功能障礙動力障礙黎介壽腸衰竭—概念、營養(yǎng)支持與腸粘膜屏障維護腸外與腸內營養(yǎng)2004，311（2）65-67現在是40頁\一共有58頁\編輯于星期二危重癥病人普遍存在胃腸道功能障礙消化吸收功能不全常見：老年人，重度創(chuàng)傷，消化系統(tǒng)問題及疾病，術后，長期臥床……。胃腸道粘膜結構功能不全常見：創(chuàng)傷或者手術后應激，胃腸道疾病，胃腸道手術，進食不能或者不足。現在是41頁\一共有58頁\編輯于星期二危重癥病人普遍存在胃腸道功能障礙重癥病人普遍存在胃腸道功能障礙。開展腸內營養(yǎng)采取序貫性腸內營養(yǎng)支持。現在是42頁\一共有58頁\編輯于星期二什么是序貫腸內營養(yǎng)治療（SENT*）根據胃腸道功能，選擇合適的腸內營養(yǎng)制劑對于胃腸道功能不全的患者首先提供短肽型腸內營養(yǎng)制劑（當腸內營養(yǎng)耐受困難時，可加上部分胃腸外營養(yǎng)）逐步過渡到胃腸道功能完整后提供含多種膳食纖維的整蛋白型腸內營養(yǎng)。中國卒中患者營養(yǎng)管理的專家共識.“中國卒中患者營養(yǎng)管理的專家共識”專家小組.2006現在是43頁\一共有58頁\編輯于星期二主要內容常見ICU患者的類型及代謝特點ICU患者營養(yǎng)支持治療的背景ICU患者營養(yǎng)支持治療的選擇策略腸內營養(yǎng)治療的途徑ICU患者的血糖及代謝應激調理現在是44頁\一共有58頁\編輯于星期二腸內營養(yǎng)治療的途徑(1)經鼻胃管途徑常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經短時間管飼即可過渡到口服飲食的患者優(yōu)點：簡單易行缺點：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加經鼻空腸置管優(yōu)點：返流與誤吸的發(fā)生率降低、患者對腸內營養(yǎng)的耐受性增加缺點：喂養(yǎng)開始階段，營養(yǎng)液滲透壓不宜過高中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)現在是45頁\一共有58頁\編輯于星期二腸內營養(yǎng)治療的途徑(2)胃造口螺旋型空腸管PEJ在內鏡引導下行經皮胃造口，并在內鏡引導下，將營養(yǎng)管置入空腸上段，可以在空腸營養(yǎng)的同時行胃腔減壓，可長期留置優(yōu)點：減少鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥、減少返流與誤吸風險、可在喂養(yǎng)同時進行胃十二指腸減壓適用：有誤吸風險、胃動力障礙、十二指腸淤滯等需要胃十二指腸減壓的重癥患者經皮內窺鏡引導下胃造口管PEG指在纖維胃鏡引導下經皮胃造口，將營養(yǎng)管置入胃腔優(yōu)點：減少鼻咽與上呼吸道感染并發(fā)癥；可長期留置營養(yǎng)管適用：昏迷、食道梗阻等長時間不能進食，但胃排空良好的重癥患者中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)現在是46頁\一共有58頁\編輯于星期二腸內營養(yǎng)的管飼喂養(yǎng)途徑選擇鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風險鼻胃(腸)管飼否胃造口術否空腸造口術是高度肺吸入風險胃腸造口術是預測時間>6周?管飼喂養(yǎng)現在是47頁\一共有58頁\編輯于星期二復爾凱家族：專業(yè)腸內營養(yǎng)輸注系統(tǒng)現在是48頁\一共有58頁\編輯于星期二主要內容常見ICU患者的類型及代謝特點ICU患者營養(yǎng)支持治療的背景ICU患者營養(yǎng)支持治療的選擇策略腸內營養(yǎng)治療的途徑ICU患者的血糖及代謝應激調理現在是49頁\一共有58頁\編輯于星期二腸內營養(yǎng)支持治療的三大常見問題腹瀉高血糖腹脹現在是50頁\一共有58頁\編輯于星期二重癥患者的血糖控制與強化胰島素治療應激性高血糖ICU中普遍存在的一種臨床現象直接影響各類重癥患者預后的獨立因素高血糖的發(fā)病原因接受高熱卡膳：(6.28~8.37)×103kJ/L糖尿病高代謝或皮質激素治療期間老年患者：糖耐量不足中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)彭承宏等,中國實用外科雜志1995;15(6):362-364.現在是51頁\一共有58頁\編輯于星期二重癥患者的血糖控制與強化胰島素治療嚴格控制血糖的意義降低病死率(多器官功能衰竭引起的死亡)降低并發(fā)癥(感染、膿毒血癥等等)縮短機械通氣時間與住院時間降低住院總費用中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)理想的目標血糖：6.1-8.3mmol/L現在是52頁\一共有58頁\編輯于