護(hù)理文書書寫規(guī)范及常見的問題

護(hù)理文書書寫規(guī)范及常見的問題第1頁/共40頁護(hù)理文書規(guī)范書寫的依據(jù)

《醫(yī)療事故處理條例》第十條：患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院病歷、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。涉及到護(hù)理文書書寫有關(guān)的條例還有《醫(yī)療事故處理條例》的八、九、二十八條等。第2頁/共40頁《病歷書寫基本規(guī)范》：涉及護(hù)理文件的基本要求1-10條，門急診病歷有12、15條，住院病歷16、23、29、31等條，都是護(hù)理文件書寫的指南。

《衛(wèi)生廳關(guān)于修改醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理文書書寫要求的通知》

新疆省護(hù)理管理系列叢書《護(hù)理文書書寫指南》為依據(jù)。第3頁/共40頁護(hù)理文書書寫的基本要求一、概念

是指從病人入院建立護(hù)理文書之時起，到整理歸檔之前的資料。是護(hù)理人員對其護(hù)理的對象所進(jìn)行了一系列臨床觀察、護(hù)理活動的真實記錄，是護(hù)理人員在整個護(hù)理活動中形成的文字、符號、圖表等資料。第4頁/共40頁二.護(hù)理文書的作用信息溝通的作用質(zhì)量控制的依據(jù)效果評價的依據(jù)科研教學(xué)的依據(jù)法律依據(jù)：是護(hù)患雙方舉證的依據(jù)、是提供舉證責(zé)任倒置的依據(jù)。各種保險理賠的依據(jù)第5頁/共40頁三.書寫的基本要求1.五大原則：客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整?？陀^—護(hù)士對客觀和主觀的判斷和把握。是病人所患疾病實實在在的不以人的意志為轉(zhuǎn)移的一切現(xiàn)象，是在病人身上所反映出來的內(nèi)容。真實—記錄客觀事實。是護(hù)理人員將收集病人資料通過分析判斷用醫(yī)學(xué)術(shù)語進(jìn)行描述，是將觀察及整個護(hù)理行為進(jìn)行客觀的記錄。第6頁/共40頁準(zhǔn)確—觀察和描述準(zhǔn)確、時間準(zhǔn)確。指記錄的內(nèi)容必須在時間，內(nèi)容及可靠程度上真實無誤，尤其對病人的主訴和行為應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)、真實描述。記錄時間準(zhǔn)確是指實際給藥、治療、護(hù)理的時間。及時—記錄必須及時，不得拖延或提早，更不能漏記，以保證記錄的時效性，完整—眉欄、頁碼、各種表格、各種記錄、處理過程要完整記錄，體現(xiàn)連續(xù)性。第7頁/共40頁2.使用國家統(tǒng)一的計量單位，使用24小時時間制。3.文字工整、字跡清晰、語句通順、表達(dá)準(zhǔn)確、正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、不得用省略語及習(xí)慣用語、標(biāo)點正確、眉欄項目齊全，內(nèi)容應(yīng)當(dāng)尊重客觀事實。4.書寫過程發(fā)現(xiàn)錯誤，應(yīng)當(dāng)用雙線畫在錯字上后繼續(xù)書寫。一頁不得多于三處，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字樣。5.實習(xí)護(hù)生和新畢業(yè)的見習(xí)護(hù)士書寫的記錄由帶教注冊護(hù)士復(fù)簽名；進(jìn)修護(hù)生書寫護(hù)理記錄應(yīng)由指導(dǎo)老師審閱、修改并復(fù)簽名。不得以蓋章代簽名。民族護(hù)士可不簽父姓。第8頁/共40頁6.因搶救危重患者，未及時書寫護(hù)理記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并注明搶救的時間和補(bǔ)記的時間。7.上級護(hù)士有審查修改下級護(hù)士書寫護(hù)理記錄的責(zé)任，修改人員用藍(lán)黑筆修改，注明修改的日期，簽全名，并保持原紀(jì)錄清楚、可辨，關(guān)鍵詞不得修改。如：引流液200ml不能修改為40ml第9頁/共40頁四.護(hù)理文書的內(nèi)容

包括體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)記錄單、?？朴涗泦危ㄒ唬w溫單：表格式體溫單內(nèi)容：患者姓名、科室、床號、住院病歷號(或病案號)、入院日期、出院日期、手術(shù)后天數(shù)、分娩天數(shù)、死亡時間、轉(zhuǎn)科時間、體溫、脈膊、呼吸、血壓、大便次數(shù)、體重、出入液量、過敏藥物等。第10頁/共40頁

四.護(hù)理文書的內(nèi)容

體溫單要求：1.眉欄各項均用藍(lán)黑筆填寫。2.病人姓名填全名（和身份證一樣）特別是少數(shù)民族病人。3.入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、死亡時間等標(biāo)記應(yīng)用藍(lán)黑筆記錄在體溫單40～42℃之間，縱向頂格填寫，時間用漢字書寫，使用24h時間制，一字一格填寫，除手術(shù)不寫時間，其余均寫時間，具體到分。第11頁/共40頁

四.護(hù)理文書的內(nèi)容

體溫單要求：

4.

手術(shù)（或分娩）當(dāng)日填寫“0”次日，以術(shù)后（分娩）第一天依次填寫到14天為止，如在14天內(nèi)行第二次手術(shù)，將第二次手術(shù)作為分母，手術(shù)日作為分子。如0/2、1/2依次填寫到14/2。第12頁/共40頁體溫單的繪制1、物理降溫30分鐘后測得的體溫，以紅圈表示，以紅虛線與降溫前的體溫相連；異常高溫或是與病情不相符時，應(yīng)重復(fù)測試，無誤者在原來的體溫符號上用藍(lán)筆寫“v”字。2、體溫低于35°時，在緊靠35°橫線下縱向填寫“不升”，如患者拒測或因特殊原因（請假回家、擅自離院、外出檢查等）離院時，應(yīng)在相應(yīng)的日期、時間欄的35℃以下縱向填寫“請假”、“拒測”，前后兩次體溫斷開不予相連，檢查病人返病房后測量體溫，應(yīng)在體溫單相應(yīng)的時間欄內(nèi)繪制。第13頁/共40頁體溫單的繪制3、新入院病人體溫（腋溫）每日測量四次，連續(xù)測三天。如體溫在38.5°以上每四小時測量一次，體溫正常三天后，改為一天一次，手術(shù)病人手術(shù)當(dāng)日晨測體溫一次，術(shù)后三天每日四次，正常后改為一日一次。危重病人不得少于四次。4、有短處脈時、心率用紅“0”表示，兩次心率之間用紅線相連，心率與脈搏之間用紅直線相連。第14頁/共40頁體溫單的繪制5.

呼吸欄：用數(shù)字表示填在呼吸格內(nèi)，相鄰的2次呼吸應(yīng)先上后下錯開記錄。使用呼吸機(jī)時應(yīng)在35°橫線以下縱向填寫“輔助呼吸”或“停輔助呼吸”不填寫呼吸次數(shù)。6.血壓：新入院病人（7歲以上患兒），首次測得血壓記錄在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)，以后每周測量一次，醫(yī)囑有特殊要求按醫(yī)囑執(zhí)行。手術(shù)病人在麻醉科接病人前測血壓一次，記錄于體溫單，術(shù)后按醫(yī)囑要求執(zhí)行。7.

其它欄作為機(jī)動，根據(jù)病情需要填寫，如：CVP，胸腔引流液等。第15頁/共40頁體溫單欄內(nèi)各項記錄均采用阿拉伯?dāng)?shù)字，不用注明單位。

（二）醫(yī)囑單：是指經(jīng)治醫(yī)師在醫(yī)療活動中為診治患者而下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。下達(dá)的治療和護(hù)理分為長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑。第16頁/共40頁長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上，至醫(yī)生注明停止后醫(yī)囑方才失效?？煞譃椋憾ㄆ陂L期醫(yī)囑：如一級護(hù)理、維生素c30mg、tid。長期備用醫(yī)囑（prn)：病情需要時才執(zhí)行兩次執(zhí)行之間有間隔時間。如：派替啶50mg

q6hprn。臨時醫(yī)囑：有效期在24小時內(nèi)，一般只執(zhí)行一次。分三種：指定執(zhí)行時間的醫(yī)囑：如立刻執(zhí)行的醫(yī)囑。。。臨時備用醫(yī)囑（sos):12小時內(nèi)有效，在病情需要時才執(zhí)行的，只執(zhí)行一次，過期未執(zhí)行則失效。如安定5mg口服SOS。需一日內(nèi)連續(xù)執(zhí)行數(shù)次的也可按臨時醫(yī)囑處理：如10%氯化鉀10mlQ4h*5次口服。第17頁/共40頁醫(yī)囑單要求：1.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、清楚、每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)醫(yī)囑的時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2．醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間、用藥劑量、用途、用法等應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫，實習(xí)醫(yī)師開具的醫(yī)囑應(yīng)由帶教醫(yī)師審閱、簽名。同一時間若有數(shù)條醫(yī)囑，簽名者只需在最后一行簽名，特殊用藥、藥物過敏試驗的醫(yī)囑執(zhí)行者要在對應(yīng)欄內(nèi)注明執(zhí)行時間并簽全名。第18頁/共40頁醫(yī)囑單要求：3．醫(yī)囑不得涂改，需要取消時，醫(yī)師在需要取消的醫(yī)囑上應(yīng)用紅墨水筆寫“取消”，并在該醫(yī)囑的右下角用紅墨水筆簽全名。4．一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，因搶救危重患者需下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，搶救結(jié)束后醫(yī)師應(yīng)立即據(jù)實補(bǔ)記醫(yī)囑（不得超過6h）。。第19頁/共40頁醫(yī)囑單要求

5.藥物過敏實驗，陰性用藍(lán)黑筆(—)表示，陽性用（+）紅筆表示，對24小時出現(xiàn)遲緩反應(yīng)者，應(yīng)及時記錄在護(hù)理記錄單上和體溫單相應(yīng)的欄內(nèi)。凡出現(xiàn)藥物過敏的，由執(zhí)行者將過敏的藥物用紅筆填寫在一覽表及床頭卡相應(yīng)的欄內(nèi)，并及時告知患者。第20頁/共40頁醫(yī)囑單要求6.醫(yī)生當(dāng)日開出的臨時醫(yī)囑，需要次日執(zhí)行時必須簽署執(zhí)行的日期及時間，以免造成糾紛。如：阿托平1mg術(shù)前30分肌肉注射。第21頁/共40頁長期醫(yī)囑執(zhí)行單：表格式和粘貼式兩種。表格式常用于口服藥等執(zhí)行記錄，執(zhí)行欄內(nèi)的內(nèi)容應(yīng)填寫完整，包括姓名、床號、病歷號、頁碼等。護(hù)士執(zhí)行后簽時間，簽全名。（如服藥單、ICU治療單）執(zhí)行卡用于靜脈輸液、靜脈注射、肌肉注射、皮下注射等內(nèi)容。要求：（1）執(zhí)行卡欄的內(nèi)容填寫齊全。（2）護(hù)士執(zhí)行卡上的醫(yī)囑后及時簽執(zhí)行的時間和簽全名。（3）因故未執(zhí)行的醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)用紅筆在執(zhí)行單上注明原因并簽全名。（如死亡、轉(zhuǎn)院、醫(yī)生停止的醫(yī)囑等。（長期）（4）執(zhí)行后及時粘貼于長期遺囑執(zhí)行單上（粘貼式）第22頁/共40頁（三）護(hù)理記錄單

1.一般護(hù)理記錄：是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者在住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。一般護(hù)理記錄單要求：1）護(hù)士應(yīng)在患者入院8小時完成首次護(hù)理記錄。2）根據(jù)醫(yī)囑和護(hù)理級別的要求決定記錄的頻次，病情有變化應(yīng)及特殊治療、護(hù)理時隨時記錄。特殊檢查、治療前后各記錄一次，有創(chuàng)檢查、治療有告知內(nèi)容。如特殊檢查前有記錄。3）手術(shù)前要記錄術(shù)前準(zhǔn)備的情況，病人接走的時間，手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后一日要有術(shù)后護(hù)理情況的記錄。第23頁/共40頁（三）護(hù)理記錄單

4）一般情況下每周至少記錄一次，患者病情惡化時，一般護(hù)理記錄暫停，改危重患者護(hù)理記錄單，并加以說明。5）如醫(yī)囑提出特殊的觀察要求，可根據(jù)專科的特點、醫(yī)囑的要求以及患者的情況增加相應(yīng)的附頁。如：神志、瞳孔、血壓、胎心檢測記錄、出入量單等。第24頁/共40頁

一般護(hù)理記錄單內(nèi)容：眉欄填寫齊全、記錄時間、日期、病情情況、醫(yī)囑執(zhí)行情況、治療和護(hù)理措施，效果評價，護(hù)士簽名。一般患者護(hù)理記錄單示例：新入病人：入院時間+入院方式+性別+年齡+初步醫(yī)療診斷+首測生命體征+入院的原因（主訴+體征）檢查的陽性結(jié)果+陽性體征+通知醫(yī)師的時間+護(hù)理級別+飲食要求+治療護(hù)理措施實施+入院告知事項及效果。第25頁/共40頁術(shù)后病人護(hù)理記錄示例：返回病室的時間+麻醉的方式+手術(shù)名稱+首測生命體征+神志+（瞳孔）+返回病室的狀況+創(chuàng)口情況+引流情況+治療護(hù)理措施+術(shù)后體位。轉(zhuǎn)科病人護(hù)理記錄示例：患者當(dāng)時的一般轉(zhuǎn)科情況：生命體征+主訴不適癥狀+將轉(zhuǎn)入的科室名稱。2.危重患者護(hù)理記錄：是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者在住院期間護(hù)理過程的客觀記錄第26頁/共40頁危重護(hù)理記錄單要求：

護(hù)士在醫(yī)囑開出后6小時完成首次護(hù)理記錄。(2)生命體征記錄按醫(yī)囑、護(hù)理常規(guī)要求執(zhí)行。體溫?zé)o特殊醫(yī)囑要求時每日記錄得少于4次。(3)

病情記錄要求動態(tài)連續(xù)性記錄，PIO記錄方式記錄，內(nèi)容應(yīng)反映患者病情變化時采取的醫(yī)療護(hù)理措施和效果，生命體征、出入量內(nèi)容等，記錄的頻次按醫(yī)囑要求，各項實施措施應(yīng)及時記錄。如：測T、P、R、BP、q1h。(4)

治療、搶救、護(hù)理措施及表格中的項目應(yīng)具體填寫，并注明時間、簽名。第27頁/共40頁(5)監(jiān)護(hù)病人護(hù)理記錄，按醫(yī)囑要求及時記錄。要詳細(xì)記錄監(jiān)護(hù)的各項相關(guān)數(shù)據(jù)。(6)

使用呼吸機(jī)的病人應(yīng)描述呼吸機(jī)的模式及各參數(shù)。如：CMV模式、vt500ml、Fio250%f18次/分P10bmer等。(7)

如患者病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定解除病危時，危重患者護(hù)理記錄單暫停，改一般護(hù)理記錄單，并加以說明。(8)每班記錄一次。病情變化時隨時記錄。第28頁/共40頁危重護(hù)理記錄單內(nèi)容：眉欄填齊全、記錄時間、日期、出入量、生命體征、神志、瞳孔、病情觀察、執(zhí)行醫(yī)囑、給藥情況、治療護(hù)理措施和效果，護(hù)士簽名。危重病人護(hù)理記錄單示例：入院時間+入院方式+性別+年齡+初步醫(yī)療診斷+首測生命體征+神志+瞳孔（必要時）+入院的原因（主訴+體征）特殊檢查的陽性結(jié)+?？魄闆r+通知醫(yī)師的時間+護(hù)理級別+飲食要求+治療護(hù)理措施實施（搶救措施）+入院告知事項及效果。第29頁/共40頁危重病人護(hù)理記錄時必須

書寫生命體征的數(shù)據(jù)

3.手術(shù)患者護(hù)理記錄單：是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中的情況、所用器械、敷料的記錄，應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后及時完成。第30頁/共40頁手術(shù)護(hù)理記錄單要求：1、由巡回護(hù)士填寫，器械護(hù)士在手術(shù)結(jié)束后與巡回護(hù)士一同在手術(shù)記錄單上簽名。不得代簽和蓋章。2、如果需要復(fù)印也用圓珠筆書寫。3、術(shù)中如有特殊情況可在備注欄內(nèi)書寫。第31頁/共40頁手術(shù)護(hù)理記錄單內(nèi)容：患者姓名、住院號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點、核對、巡回護(hù)士和器械護(hù)士簽名。附：輸血護(hù)理記錄單要求：所有項目填寫齊全，不得漏項。采交叉血時，配血單上須有采血護(hù)士的簽名。輸血速度開始宜慢不超過20滴/分，成人一般為40-60滴/分，小兒酌減，對年老體弱、心衰、重度貧血患者應(yīng)謹(jǐn)慎，速度宜慢。觀察輸血進(jìn)程。（輸血反應(yīng)）第32頁/共40頁五、護(hù)理文書書寫中存在的問題1、字跡潦草無法辨認(rèn)，眉欄項目不全，錯字、別字、涂、刮、粘，一頁超過三處改錯。2、記錄不及時，沒按醫(yī)囑要求和護(hù)理級別要求記錄，病情變化時不能按時記錄。如：醫(yī)囑要求測血壓q2h，護(hù)士未按時執(zhí)行未按時記錄。3、記錄不準(zhǔn)確：如醫(yī)囑要求記錄每小時尿量，護(hù)士未能認(rèn)真測量，讓家屬代辦或是估量。出入量計算錯誤。第33頁/共40頁五、護(hù)理文書書寫中存在的問題4、記錄不全面，只記錄了生命體征，忽略專科情況或是心理狀態(tài)、健康宣教內(nèi)容過于簡單化。5、記錄內(nèi)容不能按PIO程序記錄，如：T39°c，實施降溫措施后，無降溫體溫，或是實施措施后體溫未降，也無相應(yīng)的記錄。6、記錄的重點內(nèi)容不突出：記錄時慣用一般模式，沒能突出重點。如：心律失常（房顫），使用抗心律失常的藥物后，護(hù)士只記錄脈搏次數(shù)，沒有描述脈搏的性質(zhì)，沒測量心率。第34頁/共40頁五、護(hù)理文書書寫中存在的問題7、護(hù)理記錄與醫(yī)療記錄不相符。如醫(yī)生報宣布11點死亡，護(hù)理記錄寫11：10死亡。醫(yī)生在病程記錄的同一時間書寫意識呈昏睡狀，護(hù)士寫意識呈淺昏迷狀。8、記錄內(nèi)容不真實：護(hù)士沒及時認(rèn)真觀察病情變化主觀臆斷病人表現(xiàn)。如：心衰病人使用強(qiáng)心利尿藥前未認(rèn)真記錄病人的客觀表現(xiàn)，使用后未觀察