兒科學教學課件：先心肺炎病例查房

教學查房

CardiologyDepartment病史特點患兒，男，1歲11月發(fā)現(xiàn)心臟雜音1年余，平時感冒多，肺炎2次，吸奶有停頓，出汗多咳嗽6天，發(fā)熱2天體重：10Kg，無發(fā)紺，胸腹式呼吸，可見三凹征，心前區(qū)隆起，胸骨左緣3，4肋間可聞及Ⅳ/6級收縮期雜音，thrill(+)，P2亢進，二肺聞及細濕羅音，肝肋下2.5cm胸片：兩肺紋理多，心臟增大，C/T:0.56心電圖：左心室高電壓初步診斷先天性心臟病(CongenitalHeartDisease)：

左向右分流型急性支氣管肺炎慢性心功能不全心電圖左心室高電壓電軸左偏心臟超聲室間隔缺損（VentricularSeptalDefect,VSD）診斷(Diagnosis)先天性心臟?。菏议g隔缺損伴肺動脈高壓慢性心功能不全急性支氣管肺炎臨床表現(xiàn)癥狀與缺損大小有關(guān)小型缺損可無癥狀中型缺損易患呼吸道感染大型缺損可反復呼吸道感染、哭聲嘶啞、喂養(yǎng)困難、氣促、多汗、生長發(fā)育遲緩等，并有心力衰竭的表現(xiàn)。體征1、胸骨左緣3~4肋間可聞及Ⅲ~Ⅳ級粗糙的全收縮期雜音，向心前區(qū)及腋背部傳導，常伴震顫2、缺損較大導致左向右分流量較大時，心尖部可聞及相對性二尖瓣狹窄的舒張期雜音3、肺動脈高壓時，肺動脈第2音亢進并發(fā)癥●支氣管肺炎●充血性心力衰竭●感染性心內(nèi)膜炎鑒別診斷房間隔缺損動脈導管未閉伴肺動脈高壓房室通道嬰幼兒充血性心力衰竭的診斷嬰幼兒充血性心力衰竭往往不典型，多呈全心功能不全。慢性心功能不全時可以表現(xiàn)為喂養(yǎng)困難，吃奶時呼吸急促，多汗，體重不增，激惹，易哭和呼吸困難、肝腫大。急性心功能不全可表現(xiàn)為突發(fā)性呼吸困難、煩躁不安、面色蒼白或青紫、心動過速和奔馬律、肺部濕羅音和哮鳴音、肝腫大嬰兒充血性心力衰竭的診斷

012喂養(yǎng)情況（每次）喂奶量（ml）>100

>100

<60

喂奶時間（min）<40

>40

體檢呼吸次數(shù)(/min)<50

50~60

>60

心率(/min)<160

160-170

>170

呼吸形態(tài)正常

異常

末梢充盈正常

減少

第三心音無

存在肝肋下緣(cm)<2

2~3

>3

注：0~2分無心衰；3~6分輕度心衰；7~9分中度心衰；10~12分重度心衰年長兒充血性心力衰竭的臨床表現(xiàn)

年長兒充血性心力衰竭的臨床表現(xiàn)與成人相似，主要表現(xiàn)為乏力、勞累后氣急、食欲減退、腹痛及咳嗽。安靜時心率增快，呼吸淺促。左心衰竭時主要表現(xiàn)為肺循環(huán)瘀血，其特點為咳嗽、氣促、呼吸困難、肺部濕羅音和哮鳴音、奔馬律。右心衰竭時主要表現(xiàn)為體循環(huán)瘀血，其特點為食欲減退、腹痛、頸靜脈怒張、肝頸返流征陽性、肝腫大有壓痛、浮腫、尿量減少年長兒及成人臨床評價紐約心臟學會(NYHA)

Ⅰ：體力活動不受限制。一般的體力活動并不產(chǎn)生疲乏、呼吸困難或心悸Ⅱ：輕度體力限制。休息時毫無不適，但中等體力活動后可產(chǎn)生疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛Ⅲ：明顯體力受限。雖然休息時無癥狀，但一般的體力活動即可產(chǎn)生癥狀Ⅳ：任何體力活動都導致不適，休息時仍有癥狀胸部X線檢查

可見心影增大，心臟搏動減弱。有大的左向右分流的病人肺紋理增多，

肺門或肺門附近陰影增濃，肺血增多。嚴重心功能不全的病人可有肺靜脈郁血和急性肺水腫的表現(xiàn)

心電圖檢查

有助于病因診斷和指導洋地黃的應(yīng)用

超聲心動圖檢查

明確心臟的原發(fā)疾病。測定心功能及血液動力學參數(shù)，包括SF、EF、CO等，判斷心功能狀態(tài)治療病因治療：積極治療引起心力衰竭的原發(fā)疾病一般治療休息：臥床休息可以減輕心臟負擔，因此明顯心功能不全的病人應(yīng)該絕對臥床休息，可以取半臥位。同時保持病人的安靜，避免病人煩躁、哭鬧，必要時可適當應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑飲食：應(yīng)給予少量多餐易消化和營養(yǎng)豐富的食物，嬰兒宜少量多次喂奶。由于嚴重心力衰竭導致呼吸極度困難、全身情況差而無法吸吮時可以給予鼻胃管喂養(yǎng)。同時適當控制鈉鹽的攝入量控制液體量：靜脈補液時每日液體總量宜控制在75ml/kg，同時要注意電解質(zhì)和酸堿平衡吸氧和保持呼吸道通暢：對氣促和青紫的病人應(yīng)及時給予吸氧。同時需要保持呼吸道通暢。有嚴重肺水腫的病人可以應(yīng)用正壓通氣洋地黃制劑的應(yīng)用

洋地黃制劑的作用機理：洋地黃制劑能增強心肌收縮力和加快收縮速度，增加心搏出量，興奮迷走神經(jīng)，減慢心率和房室傳導，減少心肌的耗氧量，同時可反射性緩解交感神經(jīng)興奮所致的周圍血管收縮，改善體、肺循環(huán)

洋地黃制劑的用法病情危重者可首先給予西地蘭靜注,首次給予洋地黃化總量的1/2，余量分兩次，每隔4~6小時給予，多數(shù)病人于8~12小時內(nèi)達到洋地黃化，12小時后可以給予維持量，常用地高辛維持量口服。

洋地黃制劑應(yīng)用前應(yīng)注意的情況（1）注意近期內(nèi)使用情況，以防藥物過量引起中毒（2）各種病因引起的心肌炎、早產(chǎn)兒、2周內(nèi)的新生兒在應(yīng)用洋地黃制劑時應(yīng)減1/3量使用（3）鈣劑對洋地黃有協(xié)同作用，故用洋地黃制劑時應(yīng)避免使用鈣劑（4）測定血電解質(zhì)水平，避免低血鉀小兒洋地黃中毒的表現(xiàn)（1）最常見的表現(xiàn)為心律失常，如房室傳導阻滯、室性早搏以及陣發(fā)性心動過速等（2）其次為惡心、嘔吐等胃腸道癥狀（3）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嗜睡、頭昏、色視等較少見

利尿劑的應(yīng)用當使用洋地黃制劑心力衰竭仍未能完全控制或伴有明顯水腫時，宜加用利尿劑。利尿劑能減少腎臟對水鈉的重吸收，結(jié)果減少血容量和回心血量，從而減輕心臟的前負荷，同時能減輕肺水腫。急性心功能不全時可使用速尿靜脈注射。

慢性心功能不全時可使用雙氫克尿噻和保鉀利尿劑口服

ACEI類藥物的應(yīng)用ACEI類藥物的主要作用機制：（1）抑制血管緊張素Ⅱ的生成從而抑制心肌重構(gòu)、擴張動脈減輕心臟的后負荷（2）擴張靜脈并通過抑制醛固酮分泌減少水鈉潴留，從而減輕心臟的前負荷（3）它具有保鉀利尿的作用開博通：0.5~1.0mg/kg/次,每日2~3次口服依那普利：0.08~0.1mg/kg/day，日服1次苯那普利：0.1mg/kg/day，日服1次，1周左右漸增至0.3~0.4mg/kg/dayACEI類藥物的慎用病例：（1）雙側(cè)腎動脈狹窄（2）血肌酐水平顯著增高（>225.2μmol/L）（3）高鉀血癥（>5mmol/L）（4）低血壓磷酸二酯酶抑制劑的應(yīng)用

通過抑制磷酸二酯酶增加細胞內(nèi)CAMP濃度，具有明顯的正性肌力和擴張周圍血管作用。常用于充血性心力衰竭及低心排綜合征，特別在心臟手術(shù)后

氨力農(nóng)(Amrinone)：首先給予負荷量0.75mg/kg靜脈注射，隨后5~10μg/kg/min靜脈注射維持。靜脈注射后2min起效，10min即可達高峰，作用呈濃度依賴性。有報道，氨力農(nóng)對新生兒心肌有負性肌力作用，因此新生兒禁忌

診斷依據(jù)患兒，男，1歲11月發(fā)現(xiàn)心臟雜音1年余，平時感冒多，肺炎2次，吸奶有停頓，出汗多，體重增加緩慢咳嗽6天，發(fā)熱2天氣促，心前區(qū)隆起，胸骨左緣3，4肋間可聞及Ⅳ/6級收縮期雜音，thrill(+)，P2亢進，二肺聞及細濕羅音，肝肋下2.5cm胸片：兩肺紋理多，可見斑片影，心臟增大，C/T:0.56心電圖：左心室高電壓，心超：室間隔缺損治療地高辛酏劑0.5mlq12h開搏通6.25mgq12h雙克5mgtid專業(yè)詞匯先天性心臟病CongenitalHeartDisease充血性心力衰竭CongestiveHeartFailure房間隔缺損

AtrialSeptalDefect室間隔缺損

VentricularSeptalDefect動脈導管未閉

PatentDuctusArteriosus專業(yè)詞匯肺動脈高壓PulmonaryHypertension法洛氏四聯(lián)征

TetralogyofFallot差異性青紫

DifferentialCyanosis思考題充血性心力衰竭的治療原則？心力衰竭的診斷要點？左向右分流型先天性心臟病的共同特點？參考文獻周愛卿主編.心導管術(shù)—先天性心臟病診斷與治療.濟南:山東科學技術(shù)出版社,1997.楊思源主編，小兒心臟病學，第3版，北京，人民衛(wèi)生出版社，2005，153-161.KarlsenKA,TaniLY.ImprovingNeonatalOutcomes-withEducati