兒科學(xué)教學(xué)課件：先心肺炎病例查房

教學(xué)查房

CardiologyDepartment病史特點(diǎn)患兒，男，1歲11月發(fā)現(xiàn)心臟雜音1年余，平時(shí)感冒多，肺炎2次，吸奶有停頓，出汗多咳嗽6天，發(fā)熱2天體重：10Kg，無(wú)發(fā)紺，胸腹式呼吸，可見(jiàn)三凹征，心前區(qū)隆起，胸骨左緣3，4肋間可聞及Ⅳ/6級(jí)收縮期雜音，thrill(+)，P2亢進(jìn)，二肺聞及細(xì)濕羅音，肝肋下2.5cm胸片：兩肺紋理多，心臟增大，C/T:0.56心電圖：左心室高電壓初步診斷先天性心臟病(CongenitalHeartDisease)：

左向右分流型急性支氣管肺炎慢性心功能不全心電圖左心室高電壓電軸左偏心臟超聲室間隔缺損（VentricularSeptalDefect,VSD）診斷(Diagnosis)先天性心臟?。菏议g隔缺損伴肺動(dòng)脈高壓慢性心功能不全急性支氣管肺炎臨床表現(xiàn)癥狀與缺損大小有關(guān)小型缺損可無(wú)癥狀中型缺損易患呼吸道感染大型缺損可反復(fù)呼吸道感染、哭聲嘶啞、喂養(yǎng)困難、氣促、多汗、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩等，并有心力衰竭的表現(xiàn)。體征1、胸骨左緣3~4肋間可聞及Ⅲ~Ⅳ級(jí)粗糙的全收縮期雜音，向心前區(qū)及腋背部傳導(dǎo)，常伴震顫2、缺損較大導(dǎo)致左向右分流量較大時(shí)，心尖部可聞及相對(duì)性二尖瓣狹窄的舒張期雜音3、肺動(dòng)脈高壓時(shí)，肺動(dòng)脈第2音亢進(jìn)并發(fā)癥●支氣管肺炎●充血性心力衰竭●感染性心內(nèi)膜炎鑒別診斷房間隔缺損動(dòng)脈導(dǎo)管未閉伴肺動(dòng)脈高壓房室通道嬰幼兒充血性心力衰竭的診斷嬰幼兒充血性心力衰竭往往不典型，多呈全心功能不全。慢性心功能不全時(shí)可以表現(xiàn)為喂養(yǎng)困難，吃奶時(shí)呼吸急促，多汗，體重不增，激惹，易哭和呼吸困難、肝腫大。急性心功能不全可表現(xiàn)為突發(fā)性呼吸困難、煩躁不安、面色蒼白或青紫、心動(dòng)過(guò)速和奔馬律、肺部濕羅音和哮鳴音、肝腫大嬰兒充血性心力衰竭的診斷

012喂養(yǎng)情況（每次）喂奶量（ml）>100

>100

<60

喂奶時(shí)間（min）<40

>40

體檢呼吸次數(shù)(/min)<50

50~60

>60

心率(/min)<160

160-170

>170

呼吸形態(tài)正常

異常

末梢充盈正常

減少

第三心音無(wú)

存在肝肋下緣(cm)<2

2~3

>3

注：0~2分無(wú)心衰；3~6分輕度心衰；7~9分中度心衰；10~12分重度心衰年長(zhǎng)兒充血性心力衰竭的臨床表現(xiàn)

年長(zhǎng)兒充血性心力衰竭的臨床表現(xiàn)與成人相似，主要表現(xiàn)為乏力、勞累后氣急、食欲減退、腹痛及咳嗽。安靜時(shí)心率增快，呼吸淺促。左心衰竭時(shí)主要表現(xiàn)為肺循環(huán)瘀血，其特點(diǎn)為咳嗽、氣促、呼吸困難、肺部濕羅音和哮鳴音、奔馬律。右心衰竭時(shí)主要表現(xiàn)為體循環(huán)瘀血，其特點(diǎn)為食欲減退、腹痛、頸靜脈怒張、肝頸返流征陽(yáng)性、肝腫大有壓痛、浮腫、尿量減少年長(zhǎng)兒及成人臨床評(píng)價(jià)紐約心臟學(xué)會(huì)(NYHA)

Ⅰ：體力活動(dòng)不受限制。一般的體力活動(dòng)并不產(chǎn)生疲乏、呼吸困難或心悸Ⅱ：輕度體力限制。休息時(shí)毫無(wú)不適，但中等體力活動(dòng)后可產(chǎn)生疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛Ⅲ：明顯體力受限。雖然休息時(shí)無(wú)癥狀，但一般的體力活動(dòng)即可產(chǎn)生癥狀Ⅳ：任何體力活動(dòng)都導(dǎo)致不適，休息時(shí)仍有癥狀胸部X線檢查

可見(jiàn)心影增大，心臟搏動(dòng)減弱。有大的左向右分流的病人肺紋理增多，

肺門(mén)或肺門(mén)附近陰影增濃，肺血增多。嚴(yán)重心功能不全的病人可有肺靜脈郁血和急性肺水腫的表現(xiàn)

心電圖檢查

有助于病因診斷和指導(dǎo)洋地黃的應(yīng)用

超聲心動(dòng)圖檢查

明確心臟的原發(fā)疾病。測(cè)定心功能及血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)，包括SF、EF、CO等，判斷心功能狀態(tài)治療病因治療：積極治療引起心力衰竭的原發(fā)疾病一般治療休息：臥床休息可以減輕心臟負(fù)擔(dān)，因此明顯心功能不全的病人應(yīng)該絕對(duì)臥床休息，可以取半臥位。同時(shí)保持病人的安靜，避免病人煩躁、哭鬧，必要時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑飲食：應(yīng)給予少量多餐易消化和營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，嬰兒宜少量多次喂奶。由于嚴(yán)重心力衰竭導(dǎo)致呼吸極度困難、全身情況差而無(wú)法吸吮時(shí)可以給予鼻胃管喂養(yǎng)。同時(shí)適當(dāng)控制鈉鹽的攝入量控制液體量：靜脈補(bǔ)液時(shí)每日液體總量宜控制在75ml/kg，同時(shí)要注意電解質(zhì)和酸堿平衡吸氧和保持呼吸道通暢：對(duì)氣促和青紫的病人應(yīng)及時(shí)給予吸氧。同時(shí)需要保持呼吸道通暢。有嚴(yán)重肺水腫的病人可以應(yīng)用正壓通氣洋地黃制劑的應(yīng)用

洋地黃制劑的作用機(jī)理：洋地黃制劑能增強(qiáng)心肌收縮力和加快收縮速度，增加心搏出量，興奮迷走神經(jīng)，減慢心率和房室傳導(dǎo)，減少心肌的耗氧量，同時(shí)可反射性緩解交感神經(jīng)興奮所致的周?chē)苁湛s，改善體、肺循環(huán)

洋地黃制劑的用法病情危重者可首先給予西地蘭靜注,首次給予洋地黃化總量的1/2，余量分兩次，每隔4~6小時(shí)給予，多數(shù)病人于8~12小時(shí)內(nèi)達(dá)到洋地黃化，12小時(shí)后可以給予維持量，常用地高辛維持量口服。

洋地黃制劑應(yīng)用前應(yīng)注意的情況（1）注意近期內(nèi)使用情況，以防藥物過(guò)量引起中毒（2）各種病因引起的心肌炎、早產(chǎn)兒、2周內(nèi)的新生兒在應(yīng)用洋地黃制劑時(shí)應(yīng)減1/3量使用（3）鈣劑對(duì)洋地黃有協(xié)同作用，故用洋地黃制劑時(shí)應(yīng)避免使用鈣劑（4）測(cè)定血電解質(zhì)水平，避免低血鉀小兒洋地黃中毒的表現(xiàn)（1）最常見(jiàn)的表現(xiàn)為心律失常，如房室傳導(dǎo)阻滯、室性早搏以及陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速等（2）其次為惡心、嘔吐等胃腸道癥狀（3）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嗜睡、頭昏、色視等較少見(jiàn)

利尿劑的應(yīng)用當(dāng)使用洋地黃制劑心力衰竭仍未能完全控制或伴有明顯水腫時(shí)，宜加用利尿劑。利尿劑能減少腎臟對(duì)水鈉的重吸收，結(jié)果減少血容量和回心血量，從而減輕心臟的前負(fù)荷，同時(shí)能減輕肺水腫。急性心功能不全時(shí)可使用速尿靜脈注射。

慢性心功能不全時(shí)可使用雙氫克尿噻和保鉀利尿劑口服

ACEI類(lèi)藥物的應(yīng)用ACEI類(lèi)藥物的主要作用機(jī)制：（1）抑制血管緊張素Ⅱ的生成從而抑制心肌重構(gòu)、擴(kuò)張動(dòng)脈減輕心臟的后負(fù)荷（2）擴(kuò)張靜脈并通過(guò)抑制醛固酮分泌減少水鈉潴留，從而減輕心臟的前負(fù)荷（3）它具有保鉀利尿的作用開(kāi)博通：0.5~1.0mg/kg/次,每日2~3次口服依那普利：0.08~0.1mg/kg/day，日服1次苯那普利：0.1mg/kg/day，日服1次，1周左右漸增至0.3~0.4mg/kg/dayACEI類(lèi)藥物的慎用病例：（1）雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄（2）血肌酐水平顯著增高（>225.2μmol/L）（3）高鉀血癥（>5mmol/L）（4）低血壓磷酸二酯酶抑制劑的應(yīng)用

通過(guò)抑制磷酸二酯酶增加細(xì)胞內(nèi)CAMP濃度，具有明顯的正性肌力和擴(kuò)張周?chē)茏饔?。常用于充血性心力衰竭及低心排綜合征，特別在心臟手術(shù)后

氨力農(nóng)(Amrinone)：首先給予負(fù)荷量0.75mg/kg靜脈注射，隨后5~10μg/kg/min靜脈注射維持。靜脈注射后2min起效，10min即可達(dá)高峰，作用呈濃度依賴性。有報(bào)道，氨力農(nóng)對(duì)新生兒心肌有負(fù)性肌力作用，因此新生兒禁忌

診斷依據(jù)患兒，男，1歲11月發(fā)現(xiàn)心臟雜音1年余，平時(shí)感冒多，肺炎2次，吸奶有停頓，出汗多，體重增加緩慢咳嗽6天，發(fā)熱2天氣促，心前區(qū)隆起，胸骨左緣3，4肋間可聞及Ⅳ/6級(jí)收縮期雜音，thrill(+)，P2亢進(jìn)，二肺聞及細(xì)濕羅音，肝肋下2.5cm胸片：兩肺紋理多，可見(jiàn)斑片影，心臟增大，C/T:0.56心電圖：左心室高電壓，心超：室間隔缺損治療地高辛酏劑0.5mlq12h開(kāi)搏通6.25mgq12h雙克5mgtid專(zhuān)業(yè)詞匯先天性心臟病CongenitalHeartDisease充血性心力衰竭CongestiveHeartFailure房間隔缺損

AtrialSeptalDefect室間隔缺損

VentricularSeptalDefect動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

PatentDuctusArteriosus專(zhuān)業(yè)詞匯肺動(dòng)脈高壓PulmonaryHypertension法洛氏四聯(lián)征

TetralogyofFallot差異性青紫

DifferentialCyanosis思考題充血性心力衰竭的治療原則？心力衰竭的診斷要點(diǎn)？左向右分流型先天性心臟病的共同特點(diǎn)？參考文獻(xiàn)周愛(ài)卿主編.心導(dǎo)管術(shù)—先天性心臟病診斷與治療.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,1997.楊思源主編，小兒心臟病學(xué)，第3版，北京，人民衛(wèi)生出版社，2005，153-161.KarlsenKA,TaniLY.ImprovingNeonatalOutcomes-withEducati