重點環(huán)節(jié)、重點部位醫(yī)院感染預防與控制

由持續(xù)發(fā)酵的最新兩起醫(yī)院感染事件說起……

檢察機關提前介入浙江山東2起血液感染醫(yī)療事故案通報認定主要直接原因：違規(guī)操作；檢察機關介入意味：涉嫌犯罪從標準的角度審視兩起事件啟示1：標準，或許就是劃定合規(guī)與違規(guī)，違規(guī)與犯罪的界線啟示2：標準，是用來做的而不是用來看的，貫標比制標更關鍵啟示3：標準，并不只是關注專業(yè)性和技術性問題，也不因為簡單就意識著易行，日常工作中高頻重復且執(zhí)行簡單的事務也許蘊藏著更高更在的風險和隱患！執(zhí)行標準之難，不在于難做，而在于難以持之以恒！1第一頁，共73頁。一、重點環(huán)節(jié)重點部位醫(yī)院感染預防與控制內(nèi)容提要二、軟式內(nèi)鏡清洗與消毒

2第二頁，共73頁。安全注射123重點環(huán)節(jié)、重點部位醫(yī)院感染預防與控制4導尿管相關尿路感染的預防與控制措施呼吸機相關肺炎的預防與控制措施導管相關血流感染的預防與控制措施3第三頁，共73頁。重點環(huán)節(jié)——安全注射4第四頁，共73頁。5第五頁，共73頁。安全注射三要素一是對接受注射者無害二是對實施注射者無危險三是注射后物品（廢棄物）不對社會帶來危害6第六頁，共73頁。進行注射操作前半小時應停止清掃地面等工作，避免不必要的人員活動基本要點嚴禁使用過的針頭及注射器再次抽取藥液

嚴禁在非清潔區(qū)域進行注射準備等工作嚴格執(zhí)行注射器“一人一針一管一用”Clicktoedittitlestyle安全注射基本要點7第七頁，共73頁。抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明開啟日期和時間，放置時間超過2小時后不得使用基本要點盛放用于皮膚消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等應密閉保存，每周更換2次，同時更換滅菌容器啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用肌肉、皮下及靜脈注射等皮膚消毒方法：以注射或穿剌部位為中心，由內(nèi)向外緩慢旋轉，逐步涂擦2次，消毒面積≥5cm×5cm，作用時間≥2分鐘Clicktoedittitlestyle安全注射基本要點8第八頁，共73頁。一次性小包裝的瓶裝碘酒、酒精，啟封后使用時間不超過7天（注意：注明開啟時間）基本要點藥品保存應遵循廠家建議，不得保存在于患者密切接觸區(qū)域；疑有污染時應立即停止使用并按要求處置Clicktoedittitlestyle9第九頁，共73頁。衛(wèi)計委“安全注射”的三年國家行動計劃

（討論稿）除確無條件的邊遠地區(qū)外，全國各級各類醫(yī)療機構均

杜絕復用注射器具；確無條件使用一次性注射器具的

邊遠地區(qū)，由省級質(zhì)控中心評估后列出清單。主要存在問題：玻璃注射器清洗不到位，沒有去除熱源處理。下排氣小型壓力鍋滅菌，監(jiān)測不到位。用蒸鍋或家用壓力鍋消毒，達不到滅菌效果。10第十頁，共73頁。重點部位——三管監(jiān)測11第十一頁，共73頁。一、呼吸機相關肺炎預防與控制措施12第十二頁，共73頁。

定義：是指機械通氣（MV）48小時后至拔管后48小時內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，是醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）核心預防控制措施：無創(chuàng)通氣床頭抬高、口腔衛(wèi)生每日評估、盡早撥管呼吸機相關肺炎13第十三頁，共73頁。1、口腔護理或沖洗，每2~6h一次2、無禁忌，床頭抬高30°～45°；3、鼓勵術后早期下床活動，指導患

者正確排痰；4、保持氣管插管氣囊壓力在25~30cmH2O，無漏氣；5、控制血糖在正常水平，減少或停用預防應激性潰瘍的藥物；6、不常規(guī)采用選擇性消化道脫污染；7、鼓勵早期腸內(nèi)營養(yǎng)，促進腸道功能恢復；8、嚴格掌握氣管插管或切開適應證，優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣。如要插管，盡量使用經(jīng)口氣管插管；9、嚴格遵循無菌操作原則，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生10、每周更換螺紋管及濕化器，每天更換濕化水（無菌水），正確進行呼吸機及相關配件的消毒；11、每日評估是否停用鎮(zhèn)靜劑和是否撤機和拔管。呼吸機相關肺炎的預防與控制措施14第十四頁，共73頁。二、導管相關血流感染預防與控制措施15第十五頁，共73頁。

定義：患者在留置中央導管期間或拔除中央導管48h內(nèi)發(fā)生的原發(fā)性、且與其他部位存在的感染無關的血流感染。導管相關血流感染第十六頁，共73頁。1.嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，鋪大無菌單（巾）2.洗手戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術衣3.置管使用的醫(yī)療用品和各種敷料必須達到滅菌水平4.選擇合適的穿刺點，首選鎖骨下靜脈5.皮膚消毒：自穿刺點由內(nèi)向外以同心圓方式消毒，消毒范圍應當符合置管要求6.攜帶或有感染疾病的醫(yī)務人員不應當參加手術2.1

中心靜脈導管置管時的感染預防措施17第十七頁，共73頁。1.使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點2.定期更換置管穿刺點覆蓋的敷料：無菌紗布為1次/2天，無菌透明敷料為1-2次/周，如果紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動、可見污染時應當立即更換3.

嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范4.保持導管連接端口的清潔，注射藥物前，應進行消毒5.告知置管患者注意保護導管2.2

中心靜脈導管置管后的感染預防措施18第十八頁，共73頁。7.嚴格保證輸注液體的無菌8.緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無菌原則，應當在48小時內(nèi)盡快拔除導管9.懷疑感染時及時拔管，必要時行導管尖端的微生物培養(yǎng)10.每日評估，盡早拔管11.不宜常規(guī)更換導管2.2

中心靜脈導管置管后的感染預防措施6.及時更換輸液管路，常規(guī)用生理鹽水或肝素鹽水沖管；19第十九頁，共73頁。三、導尿管相關尿路感染預防與控制措施20第二十頁，共73頁。

定義：患者留置導尿管期間或拔除導尿管后48h內(nèi)發(fā)生的尿路感染。導尿管相關尿路感染第二十一頁，共73頁。4.留置導尿管的患者采用密閉式引流裝置4.1、導尿管置管前的感染預防措施5.告知患者留置導尿管的目的，配合要點和置管后的注意事項1.嚴格掌握留置導尿管的適應征2.仔細檢查無菌導尿包，無過期、無潮濕、無破損等3.選擇合適大小、材質(zhì)的導尿管22第二十二頁，共73頁。落實手衛(wèi)生操作時嚴格遵循無菌操作技術原則，動作輕柔正確鋪無菌巾，保持最大的無菌屏障充分消毒尿道口及周圍皮膚粘膜導尿管插入深度適宜，向水囊注無菌水10~15ML，并固定穩(wěn)妥。置尿管被污染應當重新更換尿管4.2、導尿管置管時的感染預防措施23第二十三頁，共73頁。

妥善固定尿管，集尿袋低于患者膀胱水平，尿袋不拖地1保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整使用個人專用的收集容器，及時清空集尿袋中尿液正確留取尿標本進行微生物病原學檢測不常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進行膀胱沖洗或灌注4.3、導尿管置管后的感染預防措施234524第二十四頁，共73頁。

應當保持尿道口清潔，每日清潔尿道口6患者沐浴或擦身時應注意對導管的保護不頻繁更換導尿管，若有阻塞、脫出或尿路感染時，及時更換每日評估，盡早拔管；拔除導尿管時應訓練膀胱功能嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生4.3、導尿管置管后的感染預防措施7891025第二十五頁，共73頁。內(nèi)鏡室醫(yī)院感染預防與控制26第二十六頁，共73頁。名稱：軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術規(guī)范類別:中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準編號：WS507-2016單位：國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布：2016-12-27實施：2017-06-0127第二十七頁，共73頁。《規(guī)范》引用文件GB5749生活引用水衛(wèi)生標準GB15982醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準GB28234酸性氧化電位水生成器安全與衛(wèi)生標準GB30689內(nèi)鏡自動清洗消毒機衛(wèi)生要求WS/T311醫(yī)院隔離技術規(guī)范WS/T313醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范WS/T367醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范28第二十八頁，共73頁。建筑布局123內(nèi)鏡室醫(yī)院感染預防與控制措施4清洗消毒管理設施配備人員管理5質(zhì)量控制29第二十九頁，共73頁。一、建筑布局

要求分區(qū)明確、布局合理，設辦公區(qū)、候診室、診療室、清洗消毒室、內(nèi)鏡儲藏庫（柜）等

布局合理是降低醫(yī)院內(nèi)交叉感染的重要環(huán)節(jié)！30第三十頁，共73頁。一、建筑布局設診療間（面積不少于20m2）設專用清洗消毒間（便于操作，通風良好）31第三十一頁，共73頁。一、建筑布局有條件設儲鏡間、柜（有消毒設施）32第三十二頁，共73頁。

1、按照工作需要配備相應內(nèi)鏡及清洗消毒設備內(nèi)鏡及附件配備:其數(shù)量與醫(yī)院規(guī)模及接診病人數(shù)相適應診療室：診療床、主機（含顯示器）、吸引器、診療車等應配備手衛(wèi)生裝置，采用非手觸式水龍頭應配備個人防護用品二、設施配備33第三十三頁，共73頁。

2、清洗消毒室水：應有自來水、純化水、無菌水專用流水清洗消毒槽、全管道灌流器、壓力水槍、氣槍、各種內(nèi)鏡專用刷、超聲清洗器、計時器、通風設施等。應配備清洗劑、潤滑劑、消毒劑、干燥劑等宜配備內(nèi)鏡自動清洗消毒機（符合GB30689的規(guī)定）二、設施配備34第三十四頁，共73頁。

3、使用的消毒劑、消毒器械或者其它消毒設備必須符合《消毒管理辦法》要求。目前常用消毒劑：戌二醛（≥2%）鄰苯二甲醛（0.55%）酸性氧化電位水二、設施配備35第三十五頁，共73頁。

Diagram培訓內(nèi)容內(nèi)鏡的構造及保養(yǎng)知識標準預防原則與方法清洗劑、消毒劑及清洗消毒設備的使用方法醫(yī)院感染預防與控制的相關知識三、人員管理內(nèi)鏡及附件清洗消毒、滅菌的知識與技能職業(yè)防護知識36第三十六頁，共73頁。

Contents

PowerPoint2002+清洗消毒內(nèi)鏡時，穿戴必要的防護用品1室內(nèi)消毒劑濃度不能超標（通風一定要良好）2對員工要定期體檢33有條件的醫(yī)院接種疫苗44標準預防5三、人員管理重視個人防護37第三十七頁，共73頁。

配備手衛(wèi)生設施（洗手池、洗手液、干手設施、速干手消毒液）遵守手衛(wèi)生指征（除手衛(wèi)生五大時刻外，接觸污染內(nèi)鏡、彎盤、口圈后，取拿消毒后內(nèi)鏡洗手、戴手套）三、人員管理加強手衛(wèi)生38第三十八頁，共73頁。Clicktoedittitlestyle洗消原則進入人體無菌組織、器官或者經(jīng)外科切口進入人體無菌腔室的內(nèi)鏡及附件必須滅菌凡進入人體消化道與粘膜接觸的內(nèi)鏡，如胃鏡、腸鏡，應當進行高水平消毒凡穿破粘膜的內(nèi)鏡附件，如活檢鉗、高頻電刀等必須滅菌內(nèi)鏡及附件用后應當立即清洗、消毒或者滅菌四、清洗消毒管理39第三十九頁，共73頁。Clicktoedittitlestyle洗消原則醫(yī)療機構使用的消毒劑、消毒器械或者其它消毒設備，必須符合《消毒管理辦法》的規(guī)定禁止使用非流動水對內(nèi)鏡進行清洗內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌時間應當使用計時器控制。四、清洗消毒管理40第四十頁，共73頁。四、清洗消毒管理軟式內(nèi)鏡清洗消毒流程41第四十一頁，共73頁。內(nèi)鏡從患者體內(nèi)取出后，在與光源和視頻處理器拆離之前，應立即用含有清洗液的濕巾或濕紗布擦去外表面污物，擦拭用品應一次使用。反復送氣與送水至少10s將內(nèi)鏡的先端置入裝有清洗液的容器中，啟動吸引功能，抽吸清洗液直至其流入吸引管；放入運送容器，送到清洗消消毒室。蓋好內(nèi)鏡防水蓋1、預處理42第四十二頁，共73頁。床旁預處理43第四十三頁，共73頁。2、測漏測漏要求：1）宜每次清洗前測漏，如發(fā)現(xiàn)滲漏，應及時報修送檢2）條件不允許，應至少每天測漏一次測漏器44第四十四頁，共73頁。Clicktoedittitlestyle在清洗槽內(nèi)配制清洗液，將內(nèi)鏡、按鈕和閥門完全浸沒于清洗液中3、清洗

用擦拭布反復擦洗鏡身，應重點擦洗插入部和操作部。擦拭布應一用一更換連接全管道灌流器，將各管道內(nèi)充滿清洗液，浸泡時間應遵循產(chǎn)品說明書

刷洗所有管道，刷洗時應兩

頭見刷頭，并洗凈刷頭上的

污物；刷洗至無可見污染物124345第四十五頁，共73頁。Clicktoedittitlestyle刷洗按鈕和閥門，適合超聲清洗的按鈕和閥門應按廠家的使用說明進行超聲清洗3、清洗

每清洗1條內(nèi)鏡后清洗液應更換。以上為清洗過程的所有步驟，完成后進入下一步漂洗

將清洗刷清洗干凈，

高水平消毒后備用。568746第四十六頁，共73頁。用動力泵或壓力水槍沖洗內(nèi)鏡各管道至無清洗液殘留用流動水沖洗內(nèi)鏡外表面、按鈕和閥門用動力泵或壓力氣槍向管道充氣至少30S，去除管道內(nèi)的水份擦拭布擦干內(nèi)鏡，擦拭布一用一換4、漂洗47第四十七頁，共73頁。常用消毒劑：0.55%鄰苯二甲醛2%堿性戊二醛電離子酸化水常規(guī)消毒時間：

消化道內(nèi)鏡：鄰苯二甲醛5分鐘2%戊二醛不少于10分鐘

支氣管鏡：鄰苯二甲醛5分鐘

2%的戊二醛不少于20分鐘5、消毒48第四十八頁，共73頁。特殊感染者使用后的內(nèi)鏡浸泡2%戊二醛不少于45分鐘當日不再繼續(xù)使用內(nèi)鏡消毒時間30分鐘（2%堿性戊二醛）當日首次使用內(nèi)鏡消毒時間20分鐘（2%堿性戊二醛）酸化水常規(guī)消毒時間流動灌流消毒3~5分鐘

注意：進入消毒水槽取出內(nèi)鏡時必須更換手套，向各管道至少充氣30S，去除管道內(nèi)的消毒液5、消毒49第四十九頁，共73頁。6、終末漂洗用動力泵或壓力水槍向各管腔注入純化水或無菌水，沖洗內(nèi)鏡各管道至少2分鐘，去除殘留消毒液純化水或無菌水沖洗內(nèi)鏡的外表面、按鈕和閥門50第五十頁，共73頁。

Diagrama用75%~95%酒精灌注所有管道內(nèi)鏡、按鈕和閥門置于鋪設無菌巾的干燥臺，無菌巾每4小時更換一次壓力氣槍向所有管道充氣至少30S，用無菌擦拭布干燥內(nèi)鏡、按鈕和閥門安裝按鈕和閥門

7、干燥bcd51第五十一頁，共73頁。注意

必須對所有的內(nèi)鏡進行人工編號、做好清洗消毒登記內(nèi)鏡清洗消毒登記52第五十二頁，共73頁。全自動洗消機的應用優(yōu)點：節(jié)省人力減少消毒液的暴露流程質(zhì)量可控注意：進行機洗前必須進行

手工預清洗53第五十三頁，共73頁。符合國家衛(wèi)生部規(guī)范標準掌握洗消機基本性能自動加溫控制調(diào)節(jié)系統(tǒng)具備測漏系統(tǒng)具有自潔消毒功能不同消毒機耗材不同故障的排除酶必須加足量不同消毒液的兼容全自動洗消機的選擇與注意事項54第五十四頁，共73頁。Clicktoedittitlestyle使用中消毒液監(jiān)測1.內(nèi)鏡消毒質(zhì)量監(jiān)測手衛(wèi)生質(zhì)量監(jiān)測環(huán)境消毒質(zhì)量監(jiān)測五、質(zhì)量控制2.3.4.55第五十五頁，共73頁。

Diagram濃度監(jiān)測重復使用的消毒劑或滅菌劑配制后應測定一次濃度，每次使用前進行監(jiān)測；消毒內(nèi)鏡數(shù)量達到規(guī)定數(shù)量一半后，應在每條內(nèi)鏡消毒前進行測定。1、消毒液監(jiān)測染菌量監(jiān)測每季度監(jiān)測一次，使用中消毒液細菌總數(shù)應小于100cfu/ml，不得檢出致病菌一次性使用的消毒劑或滅菌劑應每批次進行濃度監(jiān)測56第五十六頁，共73頁。

Diagram監(jiān)測頻率每季度監(jiān)測一次，每次按25%的比例抽檢，內(nèi)鏡數(shù)量≤5條，每次全部監(jiān)測；多于5條，每次監(jiān)測數(shù)量應至少5條2、內(nèi)鏡消毒質(zhì)量監(jiān)測合格標準消毒后的內(nèi)鏡合格標準為細菌總數(shù)<20cfu/件，不能檢出致病菌；滅菌后內(nèi)鏡合格標準為：無菌生長當懷疑醫(yī)院感染與內(nèi)鏡診療操作相關時，應進行致病微生物檢測，方法應遵循GB15982的規(guī)定。57第五十七頁，共73頁。

Diagram手衛(wèi)生每季度對醫(yī)務人員手消毒效果進行監(jiān)測，監(jiān)測結果應

≤10cfu/cm23、手衛(wèi)生與環(huán)境消毒質(zhì)量監(jiān)測環(huán)境

每季度對診療室、清洗消毒室的物表進行監(jiān)測，結果應

≤10cfu/cm258第五十八頁，共73頁。六、基層醫(yī)院內(nèi)鏡清洗消毒常見問題重視程度不夠—設施、設備、人力投入不足內(nèi)鏡供需矛盾突出—內(nèi)鏡數(shù)量與接診病人數(shù)之間不相適應基礎設施差—環(huán)境狹小，上下消化道檢查室混用，人員少，無定

時器，無干燥設備，無超聲清洗機清洗消毒不規(guī)范—任意省略或縮短清洗、消毒流程職業(yè)防護差—防護用品配備不足，依從性較差手衛(wèi)生執(zhí)行不夠—設施、執(zhí)行力59第五十九頁，共73頁。七、重點問題解讀60第六十頁，共73頁。

Diagram新規(guī)范新要求手工清洗流程的調(diào)整個人防護測漏殘留液體去除和干燥不同系統(tǒng)內(nèi)鏡“分開”問題終末漂洗用水61第六十一頁，共73頁。1、個人防護62第六十二頁，共73頁。診療操作時63第六十三頁，共73頁。診療操作時64第六十四頁，共7