肝炎的分子診斷與臨床應(yīng)用演示文稿

肝炎的分子診斷與臨床應(yīng)用演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有31頁\編輯于星期四（優(yōu)選）肝炎的分子診斷與臨床應(yīng)用現(xiàn)在是2頁\一共有31頁\編輯于星期四

我國乙肝病毒感染率概況現(xiàn)在是3頁\一共有31頁\編輯于星期四

《2006－2010年全國乙型病毒性肝炎防治規(guī)劃》顯示，中國是乙型肝炎病毒感染和發(fā)病人數(shù)最多的國家，全國有6.9億人曾感染過乙肝病毒，其中1.2億人長期攜帶乙肝病毒。目前全國慢性乙肝病人2000萬人，每年死于與乙肝相關(guān)的肝病患者達(dá)28萬例，發(fā)病率和死亡率都位居前三位。每年造成的直接經(jīng)濟(jì)損失約達(dá)3600億元人民幣。我國乙肝病毒感染率概況現(xiàn)在是4頁\一共有31頁\編輯于星期四什么是分子診斷

在臨床上應(yīng)用核酸（DNA/RNA)和分子生物學(xué)技術(shù),在基因水平診斷和監(jiān)控疾病情況和療效，評(píng)估疾病的檢測方法。現(xiàn)在是5頁\一共有31頁\編輯于星期四分子技術(shù)在乙肝診斷與治療中應(yīng)用HBV分子診斷的臨床應(yīng)用高靈敏度HBVDNA定量HBV感染監(jiān)測藥物療效檢測感染早期檢測HBV基因分型病情預(yù)后發(fā)展檢測抗病毒藥物效果預(yù)測P區(qū)耐藥檢測抗藥性監(jiān)測治療藥物選擇S區(qū)變異確定隱覓性病毒變異判斷疫苗效果判斷肝炎預(yù)后C區(qū)啟動(dòng)子變異確定病毒變異類型判斷治療效果確定治療方案現(xiàn)在是6頁\一共有31頁\編輯于星期四高靈敏度乙肝DNA檢測高精度病毒載量檢測系統(tǒng)

（COBASAmpliPrep/CobasTaqMan）

現(xiàn)在是7頁\一共有31頁\編輯于星期四高靈敏度乙肝DNA檢測優(yōu)勢(shì)定量PCR技術(shù)檢測患者的血清HBVDNA含量，能更準(zhǔn)確地反映病毒復(fù)制程度，對(duì)HBV相關(guān)疾病的診斷、治療、判斷預(yù)后意義重大。QF-PCR是國內(nèi)常用的定量檢測血清HBVDNA水平的方法，COBAS系統(tǒng)是美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)用于血清HBVDNA定量檢測的方法。它具有靈敏度高，線性范圍廣，實(shí)時(shí)監(jiān)控，重復(fù)性好，可檢測A、B、C、D、E、F、G、前C區(qū)變異等多基因型DNA載量優(yōu)點(diǎn)。由于本QF-PCR試劑盒的線性范圍為1.0x103copies／mL～1.0x108copies／mL，對(duì)于低于1.0x103copies／mL標(biāo)本的檢測結(jié)果不能給出具體拷貝值，有存在漏檢的可能。而COBAS系統(tǒng)線性范圍為20-1.7×108IU/mL，因此，COBAS系統(tǒng)更能準(zhǔn)確反映血清HBVDNA含量。現(xiàn)在是8頁\一共有31頁\編輯于星期四

COBAS?AmpliPrep/COBAS?TaqMan?HBVTest,v2.0COBAS?AmpliPrep/COBAS?TaqMan?HBVTest,v2.0檢測靈敏度20IU/mL線性范圍20–1.7x108IU/mL檢測基因型A-H檢測樣本量650mLSampleType血清或EDTA抗凝血漿SFDA注冊(cè)證Q3現(xiàn)在是9頁\一共有31頁\編輯于星期四Cobas?高靈敏度乙肝：20IU/mL準(zhǔn)確判斷治療起點(diǎn)/終點(diǎn)線性范圍乙肝：20-1.7×108IU/mL極佳的重復(fù)性，結(jié)果可靠正確指導(dǎo)抗病毒治療每批試劑均使用WHO標(biāo)準(zhǔn)品校準(zhǔn)保證定量結(jié)果的準(zhǔn)確性和可溯源性每個(gè)樣本使用同源性內(nèi)標(biāo)定量避免結(jié)果不準(zhǔn)確采用AmpErase酶減少交叉污染目前在國內(nèi)唯一滿足治療指南和專家共識(shí)的HBVDNA和HCVRNA檢測試劑現(xiàn)在是10頁\一共有31頁\編輯于星期四HBVDNA監(jiān)測的重要性

口服核苷（酸）類似物療效評(píng)估部分病毒學(xué)應(yīng)答60–2,000IU/mL加其他藥物治療每3個(gè)月監(jiān)測HBVDNA開始治療---基于HBVDNA、ALT水平和疾病發(fā)展階段治療第12周評(píng)估是否存在原發(fā)性無應(yīng)答

(較基線下降<1log)治療第24周評(píng)估完全病毒學(xué)應(yīng)答<60IU/mL繼續(xù)治療每6個(gè)月監(jiān)測HBVDNA不充分病毒學(xué)應(yīng)答>2,000IU/mL改用或加用更強(qiáng)藥物每6個(gè)月監(jiān)測HBVDNA*Keefe,E.ClinGastroHepatology.2007;(5):890-897.

抗病毒治療應(yīng)將HBVDNA降至盡可能低的濃度，理想是低于實(shí)時(shí)定量PCR方法（靈敏度10-15IU/mL）的最低檢出限1

1.EASLHBVGuidelines.JHepatology.2009;50:277-242現(xiàn)在是11頁\一共有31頁\編輯于星期四CHB疾病管理:治療目標(biāo)HBsAg清除及血清學(xué)轉(zhuǎn)換治療終點(diǎn)ALT正常組織學(xué)改善HBVDNA降低/消失HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換HBeAg消失cccDNA清除*Lok,A.S.Fet.al.“ChronicHepatitisB:Update2009.”HEPATOLOGY,Vol50,No.3,2009,pgs8-9現(xiàn)在是12頁\一共有31頁\編輯于星期四治療終點(diǎn)

2009年EASL指南提出的治療終點(diǎn)：最理想的治療終點(diǎn)：持續(xù)的HBsAg消失，伴或不伴抗HBs抗體出現(xiàn)。滿意的治療終點(diǎn)：在HBeAg陽性患者中，出現(xiàn)持續(xù)的HBeAg血清轉(zhuǎn)換次級(jí)的滿意治療終點(diǎn)：盡可能降低病毒DNA水平（降至實(shí)時(shí)定量PCR檢測限以下：10-15IU/ml）現(xiàn)在是13頁\一共有31頁\編輯于星期四HBV基因分型

根據(jù)HBV全基因核苷酸序列的差異，分為不同基因型:共8個(gè)型不同的基因型具有不同地域分布我國主要是B\C型為主，偶有A型北方－C型現(xiàn)在是14頁\一共有31頁\編輯于星期四HBV基因分型檢測臨床意義特征基因型B型C型感染性低高HbeAg陽性率低高HbeAg自然清除時(shí)間短長HBVDNA載量低高致病性輕重HCC發(fā)生率低（低年齡組高）高（高年齡組高）干擾素治療完全應(yīng)答率高低抗病毒治療效果高低肝癌手術(shù)治療預(yù)后好差癌栓栓塞治療效果好差現(xiàn)在是15頁\一共有31頁\編輯于星期四HBV變異的基礎(chǔ)乙肝病毒:高變異性1/105

24h一萬億-十萬億拷貝*變異：一千萬—一億復(fù)制過程:DNA-RNA-DNAHBV逆轉(zhuǎn)錄酶:缺乏嚴(yán)格的校正機(jī)制變異:自然變異,免疫壓力等等現(xiàn)在是16頁\一共有31頁\編輯于星期四原本有效的藥物

對(duì)發(fā)生耐藥變異后的病毒束手無策變異前，藥物有效抑制病毒變異后，藥物對(duì)病毒束手無策乙肝病毒P區(qū)耐藥現(xiàn)在是17頁\一共有31頁\編輯于星期四P區(qū)耐藥位點(diǎn)檢測現(xiàn)在是18頁\一共有31頁\編輯于星期四HBV病毒耐藥性檢測長期使用抗病毒藥物可引起HBV耐藥，引起耐藥的基因突變位點(diǎn)主要集中于P區(qū)原因：抗病毒藥物作用在病毒P區(qū)藥物靶點(diǎn)上，引起相關(guān)基因變異，使得藥物與相關(guān)靶點(diǎn)作用下降，進(jìn)而產(chǎn)生耐藥。現(xiàn)在是19頁\一共有31頁\編輯于星期四抗病毒治療后HBV從病毒變異到臨床耐藥原發(fā)無應(yīng)答病毒學(xué)（部分）應(yīng)答臨床耐藥現(xiàn)在是20頁\一共有31頁\編輯于星期四抗病毒治療后HBV從病毒變異到臨床耐藥現(xiàn)在是21頁\一共有31頁\編輯于星期四

病毒耐藥的臨床影響

耐藥病毒的出現(xiàn)使后續(xù)治療的藥物療效降低耐藥病毒的出現(xiàn)抵消了之前獲得的臨床益處病毒反彈,血清轉(zhuǎn)氨酶升高,HBeAg血清轉(zhuǎn)換率降低肝臟病理進(jìn)展肝硬化病人出現(xiàn)肝功能失代償和死亡肝移植后肝炎復(fù)發(fā)率增高

公共衛(wèi)生危害耐藥病毒株的傳播免疫逃逸Liawetal.1999.Hepatology30:567現(xiàn)在是22頁\一共有31頁\編輯于星期四病毒的水平越低，耐藥發(fā)生的幾率越低現(xiàn)在是23頁\一共有31頁\編輯于星期四初治患者耐藥發(fā)生率拉米夫定,阿德福韋,恩替卡韋為基因型耐藥發(fā)生率,替比夫定為因耐藥發(fā)生的病毒學(xué)反彈發(fā)生率現(xiàn)在是24頁\一共有31頁\編輯于星期四P區(qū)耐藥位點(diǎn)檢測長期使用抗病毒藥物可引起HBV耐藥，引起耐藥的基因突變位點(diǎn)主要集中于P區(qū)耐藥基因分析在臨床藥物選擇上的應(yīng)用目前最常見P區(qū)耐藥位點(diǎn)11個(gè)（169、173、180、181、184、194、202、204、233、236、250）現(xiàn)在是25頁\一共有31頁\編輯于星期四

拉米夫定M204I/VL180MV173L

恩曲他濱V173LL180MM204I/V

阿德福韋A181VN236T

恩替卡韋T184A（G/I/S)M250V

特比夫定M204I/V常用抗病毒藥物的耐藥位點(diǎn)現(xiàn)在是26頁\一共有31頁\編輯于星期四

常見變異的交叉耐藥性敏感界于中間耐藥現(xiàn)在是27頁\一共有31頁\編輯于星期四抗病毒藥物的選擇和使用1.一種藥物產(chǎn)生耐藥時(shí)，需要用具有不同耐藥位點(diǎn)藥物代替2.為減少耐藥情況，建議從治療開始就使用具有兩種不同耐藥位點(diǎn)藥物一起治療3.由于抗病毒藥物的耐藥以及治療的長期性，在治療過程中應(yīng)該定期檢查，或是在發(fā)現(xiàn)藥物治療效果不佳時(shí)需排除產(chǎn)生耐藥的可能現(xiàn)在是28頁\一共有31頁\編輯于星期四藥物治療慢性乙肝患者管理路線圖檢測檢測檢測檢測現(xiàn)在是29頁\一共有31頁\編輯于星期四耐藥檢測項(xiàng)目目前檢測的變異位點(diǎn)：P區(qū)耐藥位