胸腔鏡在胸外科的廣泛應(yīng)用演示文稿

胸腔鏡在胸外科的廣泛應(yīng)用演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有60頁\編輯于星期二（優(yōu)選）胸腔鏡在胸外科的廣泛應(yīng)用現(xiàn)在是2頁\一共有60頁\編輯于星期二胸腔鏡手術(shù)什么是胸腔鏡手術(shù)？展望歷史方法優(yōu)缺點(diǎn)適應(yīng)范圍現(xiàn)在是3頁\一共有60頁\編輯于星期二什么是胸腔鏡手術(shù)？指在二維影像視覺下通過胸部多個(gè)小切口主要使用器械進(jìn)行的胸部外科手術(shù)手輔助的電視胸腔鏡手術(shù)影像輔助的小切口直視手術(shù)全胸腔鏡手術(shù)理念減少創(chuàng)傷：體表、體內(nèi)、系統(tǒng)功能胸內(nèi)處理病灶與傳統(tǒng)開胸同樣徹底現(xiàn)在是4頁\一共有60頁\編輯于星期二什么是胸腔鏡手術(shù)？與其他人體內(nèi)腔鏡手術(shù)相比，胸腔鏡具有不可復(fù)制的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)胸部由骨性胸廓構(gòu)成的天然腔隙肺萎陷后形成的巨大空間現(xiàn)在是5頁\一共有60頁\編輯于星期二胸腔鏡的歷史1910年，瑞典Jacobaeus教授首先把膀胱鏡技術(shù)應(yīng)用到胸腔用于治療空洞型肺結(jié)核20世紀(jì)三、四十年代在歐洲和美國掀起了胸腔鏡的熱潮，但主要用于檢查1992年，第一例胸腔鏡肺葉切除術(shù)完成20世紀(jì)九十年代初期，電視輔助胸腔鏡手術(shù)(video-assistedthoracoscopicsurgerg,VATS)在全球范圍開始應(yīng)用

——手術(shù)目的由觀察、活檢、分離粘連擴(kuò)展到手術(shù)切除與重建現(xiàn)在是6頁\一共有60頁\編輯于星期二胸腔鏡的歷史胸腔鏡在中國的歷史1992年，我國協(xié)和醫(yī)院任華等用腹腔鏡在犬身上進(jìn)行胸腔鏡前期臨床訓(xùn)練1993年成功實(shí)施VATS肺大皰切除1997年中華醫(yī)學(xué)會(huì)胸腔鏡外科學(xué)組成立現(xiàn)在是7頁\一共有60頁\編輯于星期二優(yōu)缺點(diǎn)現(xiàn)在是8頁\一共有60頁\編輯于星期二優(yōu)點(diǎn)肺功能要求比剖胸手術(shù)低創(chuàng)傷小切口——傳統(tǒng)30cm，胸腔鏡1-3cm臟器——減少手對(duì)臟器的反復(fù)接觸免疫系統(tǒng)——影響較傳統(tǒng)開胸小視野開闊——優(yōu)于傳統(tǒng)開胸手術(shù)現(xiàn)在是9頁\一共有60頁\編輯于星期二優(yōu)點(diǎn)痛苦輕——減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用及避免術(shù)后頑固性肋間神經(jīng)痛的發(fā)生，利于術(shù)后咳痰恢復(fù)快——傳統(tǒng)開胸手術(shù)一般需要10—14天出院，而胸腔鏡手術(shù)多數(shù)在3-7天出院符合美容要求——減少了手術(shù)疤痕對(duì)美容和功能的影響，減輕了患者手術(shù)后的心理負(fù)擔(dān)現(xiàn)在是10頁\一共有60頁\編輯于星期二優(yōu)點(diǎn)常規(guī)開胸手術(shù)切口胸腔鏡手術(shù)切口現(xiàn)在是11頁\一共有60頁\編輯于星期二優(yōu)點(diǎn)食管癌開放手術(shù)切口現(xiàn)在是12頁\一共有60頁\編輯于星期二優(yōu)點(diǎn)

食管癌胸腔鏡手術(shù)切口現(xiàn)在是13頁\一共有60頁\編輯于星期二缺點(diǎn)對(duì)腔鏡設(shè)備和器械的依賴二維圖像視覺上劣于三維圖像缺乏手的直接觸感致密粘連解剖不清加大手術(shù)難度對(duì)出血的控制較差對(duì)于重建手術(shù)難度較大治療費(fèi)用相對(duì)較高——一次性耗材現(xiàn)在是14頁\一共有60頁\編輯于星期二方法現(xiàn)在是15頁\一共有60頁\編輯于星期二麻醉——手術(shù)成功的保證全麻雙腔氣管插管雙腔管的應(yīng)用是術(shù)側(cè)肺萎陷,術(shù)野良好暴露的保證現(xiàn)在是16頁\一共有60頁\編輯于星期二體位及切口設(shè)計(jì)切口設(shè)計(jì)原則根據(jù)病變的部位、性質(zhì)和手術(shù)方式進(jìn)行切口選擇（3-5個(gè)不等）切口不可過低以免傷及膈肌及腹腔內(nèi)臟器切口間不可相距太近以免器械互相碰撞三個(gè)切口間呈三角形排列與病灶或主要操作區(qū)域呈倒三角形現(xiàn)在是17頁\一共有60頁\編輯于星期二體位及切口設(shè)計(jì)不同臟器、不同部位的手術(shù)體位及切口設(shè)計(jì)不盡相同不同的醫(yī)生有不同的手術(shù)習(xí)慣——適合自己的就是最好的現(xiàn)在是18頁\一共有60頁\編輯于星期二體位及切口設(shè)計(jì)肺、后縱隔手術(shù)常用體位及切口側(cè)臥位現(xiàn)在是19頁\一共有60頁\編輯于星期二體位及切口設(shè)計(jì)食管手術(shù)常用體位及切口半俯臥位現(xiàn)在是20頁\一共有60頁\編輯于星期二體位及切口設(shè)計(jì)前縱隔手術(shù)常用體位及切口半仰臥位現(xiàn)在是21頁\一共有60頁\編輯于星期二主要技巧視覺為主眼手協(xié)調(diào)長(zhǎng)桿操作現(xiàn)在是22頁\一共有60頁\編輯于星期二適應(yīng)范圍現(xiàn)在是23頁\一共有60頁\編輯于星期二適應(yīng)范圍肺及胸膜食管疾病縱隔疾病心臟其它現(xiàn)在是24頁\一共有60頁\編輯于星期二肺及胸膜氣胸(血?dú)庑?

惡性胸腔積液胸膜活檢肺大皰型疾病肺良惡性腫瘤現(xiàn)在是25頁\一共有60頁\編輯于星期二自發(fā)性氣胸和肺大皰臟壁層胸膜間狹小的腔隙稱為胸膜腔，充滿少量液體現(xiàn)在是26頁\一共有60頁\編輯于星期二自發(fā)性氣胸和肺大皰如果空氣進(jìn)入胸膜腔，肺則會(huì)萎陷，造成氣胸自發(fā)性氣胸：肺大皰破裂、纖維索帶斷裂醫(yī)源性：人工、穿刺并發(fā)癥外傷如果胸壁被穿透，空氣會(huì)從外界進(jìn)入胸膜腔如果肺有破損，空氣則有可能從肺內(nèi)進(jìn)入胸膜腔現(xiàn)在是27頁\一共有60頁\編輯于星期二自發(fā)性氣胸和肺大皰自發(fā)性氣胸最常見于肺大皰現(xiàn)在是28頁\一共有60頁\編輯于星期二自發(fā)性氣胸和肺大皰處理手術(shù)置管穿刺現(xiàn)在是29頁\一共有60頁\編輯于星期二自發(fā)性氣胸和肺大皰手術(shù)指征持續(xù)肺漏氣7天縮短為2-3天經(jīng)保守治療肺不能復(fù)張者伴血胸且血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)同期雙側(cè)自發(fā)性氣胸復(fù)發(fā)性氣胸現(xiàn)在是30頁\一共有60頁\編輯于星期二自發(fā)性氣胸和肺大皰手術(shù)指征之特殊情況年輕的自發(fā)性氣胸患者，尤其是學(xué)生，由于升學(xué)，體育活動(dòng)等關(guān)系，首次氣胸發(fā)作也該手術(shù)，可以減輕心理負(fù)擔(dān)偏遠(yuǎn)地區(qū)、高空作業(yè)、漁民、司機(jī)等特殊職業(yè)者，因?yàn)橐坏┌l(fā)作，危險(xiǎn)性較大，所以首次氣胸發(fā)作也該手術(shù)巨大肺大泡，由于壓迫周圍正常肺組織，即使不發(fā)生氣胸，也會(huì)大大影響肺功能，也該及早手術(shù)現(xiàn)在是31頁\一共有60頁\編輯于星期二自發(fā)性氣胸和肺大皰步驟建立腔鏡孔探查肺大皰切除或結(jié)扎試水鼓肺胸膜固定噴灑高滲葡萄糖置管關(guān)胸現(xiàn)在是32頁\一共有60頁\編輯于星期二自發(fā)性氣胸和肺大皰術(shù)后第一天照片，若肺復(fù)張好，就可拔管，術(shù)后3天就可出院，常規(guī)開胸至少一周術(shù)前術(shù)后第一天現(xiàn)在是33頁\一共有60頁\編輯于星期二自發(fā)性氣胸和肺大皰自發(fā)性氣胸有很高的復(fù)發(fā)幾率，第一次發(fā)作經(jīng)保守治療后再次發(fā)作幾率30-50%，第二次復(fù)發(fā)后再發(fā)作幾率50-80%穿刺及置管并不能解決根本問題VATS可以行肺大皰切除或結(jié)扎，從而預(yù)防氣胸復(fù)發(fā)，自發(fā)性氣胸目前已首選VATS現(xiàn)在是34頁\一共有60頁\編輯于星期二VATS肺減容術(shù)重度COPD治療內(nèi)科：吸氧、解痙平喘、激素、控制急性感染外科肺減容（歷史：1947年）肺移植（歷史：1994年）終末期肺氣腫手術(shù)選擇：肺減容？肺移植?資料顯示，兩者術(shù)后均有較多并發(fā)癥，在術(shù)后早期肺功能改善方面，單側(cè)肺移植優(yōu)于雙側(cè)肺減容，但費(fèi)用高、術(shù)后需用免疫抑制劑，隨訪期死亡率較高在中國，目前仍以肺減容為主現(xiàn)在是35頁\一共有60頁\編輯于星期二VATS肺減容術(shù)肺減容的理論基礎(chǔ)改善肺彈性回縮改善通氣/血流比例改善呼吸機(jī)有效收縮改善心血管血流動(dòng)力學(xué)現(xiàn)在是36頁\一共有60頁\編輯于星期二VATS肺葉切除術(shù)適用于早期及部分局部晚期肺癌肺良性腫瘤肺大皰肺隔離癥支氣管擴(kuò)張現(xiàn)在是37頁\一共有60頁\編輯于星期二VATS肺葉切除術(shù)VATS行肺癌的肺葉切除術(shù)目前存在爭(zhēng)論

手術(shù)的徹底性——能否做到縱隔淋巴結(jié)的系統(tǒng)清掃手術(shù)的安全性——尤其是大出血的緊急處理現(xiàn)在是38頁\一共有60頁\編輯于星期二VATS肺葉切除術(shù)McKenna對(duì)298例肺癌患者，其中I期233例(78%),II期27例(9%),IIIA期38期(13%)行VATS肺葉切除術(shù)，轉(zhuǎn)開胸率為6%，無術(shù)中大出血發(fā)生，圍手術(shù)期僅一例病人死于腸系膜靜脈血栓形成，其中I期患者的5年生存率為80%研究認(rèn)為VATS行肺葉切除是安全可行的，療效不亞于常規(guī)手術(shù)現(xiàn)在是39頁\一共有60頁\編輯于星期二VATS肺葉切除術(shù)日本的一項(xiàng)研究比較VATS和常規(guī)手術(shù)清掃縱隔淋巴結(jié)的情況。結(jié)果顯示對(duì)于右側(cè)縱隔淋巴結(jié)VATS可清掃40.3枚，左側(cè)可清掃37.1枚，僅比常規(guī)手術(shù)切除的縱隔淋巴結(jié)少1.2枚該研究的結(jié)論認(rèn)為VATS在技術(shù)上可以做到縱隔淋巴結(jié)的系統(tǒng)清掃現(xiàn)在是40頁\一共有60頁\編輯于星期二VATS肺葉切除術(shù)從2005年以后，美國國家癌癥治療網(wǎng)絡(luò)（NCCN）發(fā)布的《國際肺癌臨床診療指引》中，完全胸腔鏡下的肺葉切除術(shù)作為“外科肺癌治療可供選擇的十分重要的方法之一”寫入其中，提示肺癌外科治療將出現(xiàn)質(zhì)的飛躍現(xiàn)在是41頁\一共有60頁\編輯于星期二VATS肺葉切除術(shù)VATS下肺葉切除術(shù)手術(shù)方式目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)全胸腔鏡手術(shù)（VATS）胸腔鏡輔助小切口手術(shù)（video-assistedmini-thoractomy,VATM）胸腔鏡進(jìn)入中國10余年來，仍局限于少數(shù)大醫(yī)院，目前國內(nèi)大多采用VATM手術(shù)方法現(xiàn)在是42頁\一共有60頁\編輯于星期二VATS肺葉切除術(shù)VATS肺葉切除現(xiàn)在是43頁\一共有60頁\編輯于星期二VATS在肺結(jié)節(jié)診斷中的應(yīng)用對(duì)于位于肺周邊經(jīng)細(xì)胞學(xué)和纖支鏡檢查未能確診的病例適宜行VATS檢查術(shù)中可直接觀察、器械或手直接觸摸定位一般采用切割吻合器楔形切除結(jié)節(jié)也可使用活檢槍術(shù)中穿刺冰凍活檢對(duì)于不能獲取病理依據(jù)的肺結(jié)節(jié)，現(xiàn)已不主張行經(jīng)皮肺穿刺（除非已屬腫瘤晚期或因其它原因不適合手術(shù)），因其引起氣胸、血胸、穿刺道及胸膜腔的腫瘤種植轉(zhuǎn)移并不鮮見現(xiàn)在是44頁\一共有60頁\編輯于星期二VATS在肺結(jié)節(jié)診斷中的應(yīng)用文獻(xiàn)證實(shí)，大于1cm無鈣化的肺周圍型小結(jié)節(jié)80%以上均為惡性以往，很多醫(yī)生建議這些患者隨訪觀察。對(duì)開胸手術(shù)的畏懼讓醫(yī)生和患者共同做出了一個(gè)既不理性，更不科學(xué)的決策如今，胸腔鏡手術(shù)在較小的創(chuàng)傷下完成對(duì)肺結(jié)節(jié)的切除活檢良性，消除病人心頭之患惡性，實(shí)現(xiàn)早期診斷和治療

現(xiàn)在是45頁\一共有60頁\編輯于星期二VATS在肺結(jié)節(jié)診斷中的應(yīng)用術(shù)中肺結(jié)節(jié)穿刺活檢現(xiàn)在是46頁\一共有60頁\編輯于星期二VATS在肺癌分期中的作用胸腔積液的病理學(xué)檢查和胸膜轉(zhuǎn)移的判斷縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷——作為縱隔鏡檢查的補(bǔ)充現(xiàn)在是47頁\一共有60頁\編輯于星期二縱膈疾病適用于縱隔淋巴結(jié)檢查和肺癌的分期胸腺瘤切除伴有重癥肌無力的胸腺切除術(shù)良性畸胎瘤切除術(shù)支氣管囊腫/腸源性囊腫切除后縱隔神經(jīng)源性腫瘤切除心包開窗術(shù)/心包囊腫切除術(shù)現(xiàn)在是48頁\一共有60頁\編輯于星期二縱膈疾病胸腺切除術(shù)畸胎瘤切除術(shù)現(xiàn)在是49頁\一共有60頁\編輯于星期二縱膈疾病良性心包積液惡性腫瘤所致的心包積液心包囊腫切除現(xiàn)在是50頁\一共有60頁\編輯于星期二縱膈疾病VATS右上縱隔腫瘤切除現(xiàn)在是51頁\一共有60頁\編輯于星期二食管疾病適用于賁門失弛癥食管囊腫切除食管平滑肌瘤切除抗返流手術(shù)食管癌切除現(xiàn)在是52頁\一共有60頁\編輯于星期二胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)經(jīng)頸胸腹食管癌切除、食管胃頸部吻合術(shù)（傳統(tǒng)的三切口手術(shù)）現(xiàn)在是53頁\一共有60頁\編輯于星期二胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)經(jīng)頸胸腹食管癌切除、食管胃頸部吻合術(shù)（胸腔鏡手術(shù)）現(xiàn)在是54頁\一共有60頁\編輯于星期二胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)經(jīng)腹及右胸食管癌切除、食管胃胸內(nèi)吻合術(shù)（傳統(tǒng)的Ivor-lewis手術(shù)）適用于食管胸下段及賁門腫瘤縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)傷達(dá)到微創(chuàng)及根治性切除的目的部分普外科醫(yī)師已能熟練開展現(xiàn)在是55頁\一共有60頁\編輯于星期二心臟疾病適用于動(dòng)脈導(dǎo)管鉗閉術(shù)（先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未畢，PDA）胸廓內(nèi)動(dòng)脈獲取冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)二尖瓣交界分離術(shù)二尖瓣置換術(shù)現(xiàn)在是56頁\一共有60頁\編輯于星期二其它胸交感神經(jīng)切除治療手汗癥胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)膈肌腫瘤切除異物取出胸部創(chuàng)傷脊柱外科椎旁膿腫引流胸椎間盤切除術(shù)脊柱側(cè)凸的前路矯形融合術(shù)椎體切除和重建術(shù)現(xiàn)在是57頁\一共有60頁\編輯于星期二禁忌癥