肝臟腫瘤課件-海南肝病?？漆t(yī)院

分類惡性腫瘤良性腫瘤第31章肝臟腫瘤現(xiàn)在是1頁\一共有53頁\編輯于星期四肝臟惡性腫瘤肝細(xì)胞癌膽管細(xì)胞癌膽囊癌轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（類癌）其他轉(zhuǎn)移性腫瘤第31章肝臟腫瘤現(xiàn)在是2頁\一共有53頁\編輯于星期四肝臟良性腫瘤肝囊腫肝血管瘤肝腺瘤肝局灶性結(jié)節(jié)樣增生肝膽管錯(cuò)構(gòu)瘤第31章肝臟腫瘤現(xiàn)在是3頁\一共有53頁\編輯于星期四原發(fā)性肝癌

primarylivercancer第31章肝臟腫瘤現(xiàn)在是4頁\一共有53頁\編輯于星期四

肝細(xì)胞型（90%）

膽管細(xì)胞型

混合型（肝細(xì)胞+膽管細(xì)胞）一、肝癌病理類型第31章肝臟腫瘤現(xiàn)在是5頁\一共有53頁\編輯于星期四1、肝硬化：85%-90%肝癌合并肝硬化2、乙型肝炎：70%肝癌病人有乙肝病史

2%-6%肝硬化其中1%-15%肝癌3、丙型肝炎：20%肝癌病人有丙肝病史

10%-20%肝硬化其中1%-8%肝癌二、肝癌高危人群第31章肝臟腫瘤現(xiàn)在是6頁\一共有53頁\編輯于星期四4、長期大量飲酒每天飲酒50～70克肝硬化長期大量飲酒酒精增加HBV等誘發(fā)肝癌的作用酒精肝臟解毒功能下降全身免疫功能下降

第31章肝臟腫瘤現(xiàn)在是7頁\一共有53頁\編輯于星期四5、嚴(yán)重脂肪肝肝臟重量的4%～5%是脂肪脂肪超過10%～15%

肝內(nèi)堆積形成脂肪肝脂肪性肝炎、肝硬化肝癌第31章肝臟腫瘤現(xiàn)在是8頁\一共有53頁\編輯于星期四6、性別，男與女比例5～11:1,激素有關(guān)長期食用霉變食物，內(nèi)含黃曲霉毒素亞硝酸胺、微量元素（硒）地區(qū)因素，氣候溫濕東南沿海多發(fā)，西北地區(qū)相對較少第31章肝臟腫瘤現(xiàn)在是9頁\一共有53頁\編輯于星期四7、肝癌是否遺傳？江蘇啟東地區(qū)肝癌與遺傳關(guān)系調(diào)查調(diào)查人區(qū)范圍：兩系三代（三堂、三表）肝癌病人家族中，有2人以上患肝癌者42%肝癌家族和非肝癌家族成員間染色體畸變率無差別第31章肝臟腫瘤現(xiàn)在是10頁\一共有53頁\編輯于星期四三、臨床表現(xiàn)

（Clinicalmanifestations）

早期沒有癥狀難發(fā)現(xiàn)癥狀(symptoms)：肝區(qū)疼痛消化道癥狀乏力、消瘦發(fā)熱癌旁表現(xiàn)體征(signs)：肝腫大與腹部腫塊黃疸腹水其他第31章肝臟腫瘤現(xiàn)在是11頁\一共有53頁\編輯于星期四四、診斷（Diagnosis）1.肝病病史（肝炎、肝硬化）2.超聲檢查+甲胎蛋白（AFP）

（首選檢查，一線篩查）甲胎蛋白明顯升高

＞400ng/mL+第31章肝臟腫瘤現(xiàn)在是12頁\一共有53頁\編輯于星期四不典型病例

1、無肝病病史；2、甲胎蛋白（AFP）正常，約30%；3、影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)肝臟腫塊（livermass）占位病變(space-occupylesion)第31章肝臟腫瘤現(xiàn)在是13頁\一共有53頁\編輯于星期四診斷困難選擇如下檢查CT磁共振成像(MRI)PetCT肝動(dòng)脈造影肝穿刺活組織檢查？第31章肝臟腫瘤現(xiàn)在是14頁\一共有53頁\編輯于星期四原發(fā)性肝癌的外科治療第31章肝臟腫瘤現(xiàn)在是15頁\一共有53頁\編輯于星期四㈠病人一般情況病人一般情況較好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；肝功能正常，或僅有輕度損害，按肝功能分級屬A級；或肝功能分級屬B級，經(jīng)短期護(hù)肝治療后肝功能恢復(fù)到A級(Child-Pugh肝功能分級見表1)一、原發(fā)性肝癌肝切除的手術(shù)適應(yīng)證

第32章肝臟腫瘤現(xiàn)在是16頁\一共有53頁\編輯于星期四肝儲(chǔ)備功能（如ICGR15）基本在正常范圍以內(nèi)；無不可切除的肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤。第31章肝臟腫瘤現(xiàn)在是17頁\一共有53頁\編輯于星期四項(xiàng)目Child-Pugh肝功能分級1分2分3分白蛋白(g/L)＞3528～35＜28總膽紅素(mmol/L)＜3434～51＞51腹水無輕重肝性腦病無1～2級3～4級凝血酶原活動(dòng)度＞50%30%～50%＜30%注:各項(xiàng)總分≤5分為A級,6～9分為B級,≥10分為C級表1肝硬化患者的Child-Pugh肝功能分級標(biāo)準(zhǔn)第31章肝臟腫瘤現(xiàn)在是18頁\一共有53頁\編輯于星期四㈡局部病變情況

下述病例可作根治性肝切除

單發(fā)肝癌，表面較光滑，周圍界限較清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞的肝組織少于30%（可通過CT或MRI測量）；或雖然受腫瘤破壞的肝組織大于30%，但無瘤側(cè)肝臟明顯代償性增大，達(dá)全肝組織的50%以上（可通過CT或MRI測量）；多發(fā)性腫瘤，腫瘤結(jié)節(jié)少于3個(gè)，且局限在肝臟的一段或一葉內(nèi)。第31章肝臟腫瘤現(xiàn)在是19頁\一共有53頁\編輯于星期四下述病例僅可作姑息性肝切除：

3～5個(gè)多發(fā)性腫瘤，超越半肝范圍者，作多處局限性切除；或腫瘤局限于相鄰2～3個(gè)肝段或半肝內(nèi)，影像學(xué)顯示，無瘤肝臟組織明顯代償性增大，達(dá)全肝的50%以上。位于肝中央?yún)^(qū)（肝中葉，或IV、V、VIII段）肝癌，無瘤肝臟組織明顯代償性增大，達(dá)全肝的50%以上。第31章肝臟腫瘤現(xiàn)在是20頁\一共有53頁\編輯于星期四

肝門部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，如原發(fā)肝臟腫瘤可切除，應(yīng)作腫瘤切除，同時(shí)進(jìn)行肝門部淋巴結(jié)清掃；淋巴結(jié)難以清掃者，可術(shù)中行射頻消融或注射無水乙醇，也可術(shù)后進(jìn)行放射性治療。第31章肝臟腫瘤現(xiàn)在是21頁\一共有53頁\編輯于星期四周圍臟器（結(jié)腸、胃、膈肌或右腎上腺等）受侵犯，如原發(fā)肝臟腫瘤可切除，應(yīng)連同受侵犯臟器一并切除。遠(yuǎn)處臟器單發(fā)轉(zhuǎn)移性腫瘤（如單發(fā)肺轉(zhuǎn)移），可同時(shí)作原發(fā)肝癌切除和轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)。第31章肝臟腫瘤現(xiàn)在是22頁\一共有53頁\編輯于星期四㈠病人一般情況

基本要求同肝切除術(shù)。應(yīng)注意的是，這種病人有阻塞性黃疸，故不能完全按表1判斷肝功能分級，應(yīng)強(qiáng)調(diào)病人全身情況、A/G比值和凝血酶原時(shí)間等。

二、原發(fā)性肝癌合并膽管癌栓的手術(shù)指征第31章肝臟腫瘤現(xiàn)在是23頁\一共有53頁\編輯于星期四㈡局部情況按原發(fā)性肝癌肝切除手術(shù)適應(yīng)證的標(biāo)準(zhǔn)判斷，癌灶是可切除的。癌栓位于左肝管或右肝管、肝總管、膽總管；估計(jì)癌栓形成的時(shí)間較短，尚未發(fā)生機(jī)化；第31章肝臟腫瘤現(xiàn)在是24頁\一共有53頁\編輯于星期四癌栓未侵及健側(cè)2級以上膽管分支;上述病例適合作膽總管切開取癌栓術(shù)，同時(shí)作姑息性肝切除;如癌栓位于肝段級以上小的肝管分支內(nèi)，可在切除肝癌的同時(shí)連同該段肝管分支一并切除，不必經(jīng)切開膽總管取癌栓。第31章肝臟腫瘤現(xiàn)在是25頁\一共有53頁\編輯于星期四

如術(shù)中發(fā)現(xiàn)癌灶不可切除，可在切開膽總管取癌栓術(shù)后，術(shù)中作選擇性肝動(dòng)脈插管栓塞化療、冷凍治療或射頻治療等。第31章肝臟腫瘤現(xiàn)在是26頁\一共有53頁\編輯于星期四三、B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肝癌局部消融治療（射頻、冷凍及微波）病例的選擇第31章肝臟腫瘤現(xiàn)在是27頁\一共有53頁\編輯于星期四RadiofrequencyAblationRadiofrequencyablation(RFA)isanewtechniquethatmakesuseofa“heating”probetodestroytumorswithintheliver.Afterdeployingthetiparray,anelectricalcurrentisapplied,generatingheat(80–100°C)thatdestroysthetumor.第31章肝臟腫瘤現(xiàn)在是28頁\一共有53頁\編輯于星期四PercutaneousRadiofrequencyAblation

第31章肝臟腫瘤現(xiàn)在是29頁\一共有53頁\編輯于星期四CryosurgeryCryosurgeryisatechniqueutilizingsubzerotemperaturestodestroytumors.

第31章肝臟腫瘤現(xiàn)在是30頁\一共有53頁\編輯于星期四㈠病人一般情況病人一般情況較好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變，功能狀況良好，或僅有輕度損害；肝功能正常，或僅有輕度損害，按肝功能分級屬A級或B級。第31章肝臟腫瘤現(xiàn)在是31頁\一共有53頁\編輯于星期四㈡局部情況

單個(gè)癌灶，或癌灶在5個(gè)以內(nèi)；癌灶直徑小于5cm；肝切除術(shù)后近期復(fù)發(fā)的肝癌，不適宜或病人不愿接受再次肝切除者。第31章肝臟腫瘤現(xiàn)在是32頁\一共有53頁\編輯于星期四術(shù)中應(yīng)用適應(yīng)證

疑腫瘤切緣有癌細(xì)胞殘留者，可對殘肝斷面進(jìn)行局部消融治療；主要病灶切除后,對術(shù)中Ｂ超檢查發(fā)現(xiàn)的肝內(nèi)殘余灶進(jìn)行局部消融治療,既減少了癌殘留使治療更徹底,又最大程度地保留了正常肝組織；第31章肝臟腫瘤現(xiàn)在是33頁\一共有53頁\編輯于星期四術(shù)中對不可切除的巨塊型肝癌行肝動(dòng)脈插管栓塞化療后，聯(lián)合應(yīng)用局部消融治療。將這些技術(shù)用于肝切除術(shù)中肝創(chuàng)面的處理，而且還有幫助創(chuàng)面止血的作用，增加了手術(shù)的安全性。第31章肝臟腫瘤現(xiàn)在是34頁\一共有53頁\編輯于星期四經(jīng)腹腔鏡應(yīng)用適應(yīng)證

主要用于經(jīng)皮治療有困難者，包括：肝癌靠近膈頂部,經(jīng)皮治療易損傷膈肌;肝癌靠近肝臟面,經(jīng)皮治療易損傷鄰近的胃腸等臟器;肝癌靠近膽囊,經(jīng)皮治療易損傷膽囊;第31章肝臟腫瘤現(xiàn)在是35頁\一共有53頁\編輯于星期四四、無水乙醇(酒精)瘤內(nèi)注射的病例選擇

第31章肝臟腫瘤現(xiàn)在是36頁\一共有53頁\編輯于星期四PercutaneousEthanolInjection

Percutaneousethanolinjectionhasbeenusedprimarilytotreattumorslessthan5cmindiameterandpatientswithlessthanthreelesions.第31章肝臟腫瘤現(xiàn)在是37頁\一共有53頁\編輯于星期四㈠病人一般情況病人一般情況較好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；或心、肺、腎等重要臟器有器質(zhì)性病變，功能狀況不良；肝功能有明顯損害，不適宜作肝切除術(shù)；

第31章肝臟腫瘤現(xiàn)在是38頁\一共有53頁\編輯于星期四㈡局部情況單個(gè)腫瘤，或多個(gè)結(jié)節(jié)型腫瘤，但癌灶不超過5個(gè)；肝切除術(shù)后近期復(fù)發(fā)的肝癌，不適宜或病人不愿接受再次肝切除者；第31章肝臟腫瘤現(xiàn)在是39頁\一共有53頁\編輯于星期四五、原發(fā)性肝癌合并肝硬變門靜脈

高壓癥的手術(shù)適應(yīng)證

第31章肝臟腫瘤現(xiàn)在是40頁\一共有53頁\編輯于星期四㈠病人一般情況病人一般情況較好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；肝功能正常，或僅有輕度損害，按肝功能分級屬A級；或肝功能屬B級，經(jīng)短期護(hù)肝治療后有明顯改善，肝功能恢復(fù)到A級。肝儲(chǔ)備功能（如ICGR15）正常范圍；無不可切除的肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤。第31章肝臟腫瘤現(xiàn)在是41頁\一共有53頁\編輯于星期四㈡局部情況：可切除的肝癌有明顯脾腫大、脾功能亢進(jìn)(WBC＜3×109/L，血小板＜50×109/L）表現(xiàn)者，可同時(shí)作脾切除術(shù)；第31章肝臟腫瘤現(xiàn)在是42頁\一共有53頁\編輯于星期四有明顯食管胃底靜脈曲張，特別是發(fā)生過食管胃底曲張靜脈破裂大出血者，可考慮同時(shí)作賁門周圍血管離斷術(shù)；有嚴(yán)重胃粘膜病變者，如病人術(shù)中情況允許，應(yīng)作脾腎分流術(shù)或其他類型的選擇性門腔分流術(shù)。第31章肝臟腫瘤現(xiàn)在是43頁\一共有53頁\編輯于星期四

術(shù)中發(fā)現(xiàn)為不可切除的肝癌有明顯脾腫大、脾功能亢進(jìn)（WBC低于3×109/L，血小板低于50×109/L）表現(xiàn)，無明顯食管靜脈胃底靜脈曲張者，作脾切除術(shù)的同時(shí)，在術(shù)中作選擇性肝動(dòng)脈插管栓塞化學(xué)藥物治療、冷凍治療或射頻治療等；第31章肝臟腫瘤現(xiàn)在是44頁\一共有53頁\編輯于星期四有明顯食管胃底靜脈曲張，特別是發(fā)生過食管靜脈胃底曲張靜脈破裂大出血，無嚴(yán)重胃粘膜病變，可作脾切除術(shù)，或脾動(dòng)脈結(jié)扎加冠狀靜脈縫扎術(shù)；是否作食管靜脈胃底靜脈斷流術(shù)，應(yīng)根據(jù)病人術(shù)中所見決定。肝癌可作射頻或冷凍治療；不宜作肝動(dòng)脈插管栓塞化療。第31章肝臟腫瘤現(xiàn)在是45頁\一共有53頁\編輯于星期四六、肝癌肝移植術(shù)指征第31章肝臟腫瘤現(xiàn)在是46頁\一共有53頁\編輯于星期四病人全身情況1.心肺等重要器官功能正常；2.肝功能C級；3.肝功能長期處于B級。第31章肝臟腫瘤現(xiàn)在是47頁\一共有53頁\編輯于星期四意大利Milan標(biāo)準(zhǔn)單個(gè)腫瘤直徑不超過5ｃｍ,或腫瘤數(shù)目不超過3個(gè),最大直徑不