新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎()

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎()第1頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五病例

男嬰，24周，新生兒早期合并RDS,PDA,4度IVH.目前在高頻通氣下，F(xiàn)iO230-40%，緩慢增加奶量。生后19天，出現(xiàn)腹脹，氧飽和度下降，WBC增高，低血壓，胃潴留,大便正常。

第2頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五鑒別診斷？壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）敗血癥

腸扭轉(zhuǎn)

腸梗阻

胃腸炎喂養(yǎng)不耐受

牛奶蛋白過敏

第3頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五考慮？

患兒的一般情況?腹壁緊張度腹壁顏色

低血壓腸鳴音第4頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五NEC的臨床表現(xiàn)

腹脹(70-98%)喂養(yǎng)不耐受及潴留(>70%)嘔吐(>70%)肉眼血便(25–63%)大便隱血(22–59%)腹瀉(4–26%)腹壁靜脈顯露，紅斑或淤青腸鳴音減少

非特異癥狀

–呼吸暫停，神萎，體溫不穩(wěn)定，低血壓

第5頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五第6頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五

實(shí)驗(yàn)室檢查WBC增高或減低核左移血小板減少凝血功能異常：PT,APTT延長，F(xiàn)ib減少代謝性酸中毒低鈉血癥低血糖或高血糖

CRP增高±血培養(yǎng)陽性第7頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五

確診依據(jù)

腹部攝片需正、側(cè)位腸管擴(kuò)張、僵直腸壁積氣(小泡或線狀)擴(kuò)張的腸管固定

腹部異常氣體

腹水

腹部氣體減少甚至消失

門靜脈積氣腹部游離氣體

–

氣腹

超聲腹內(nèi)積液

腸管炎癥改變

腸壁積氣，門靜脈積氣

第8頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五第18天第20天第19天第9頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五腸壁積氣第10頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五腸穿孔

“FOOTBALL”SIGN第11頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五氣腹心包積氣

第12頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五腸道滲液腸穿孔

第13頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五病理腸壁粘膜及粘膜下層壞死通常會(huì)累及遠(yuǎn)端回腸或結(jié)腸

第14頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五腸壞死第15頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五Bell氏壞死性小腸結(jié)腸炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)修改版分級(jí)全身癥狀

腹部癥狀

放射線檢查

治療I.疑似

IA體溫不穩(wěn)定，呼吸暫停,心率下降胃潴留增加，輕度腹脹，大便隱血１正?；蜉p度腸梗阻禁食,抗生素x3天IB同IA同IA肉眼血便l同IA同IAII.確診

IIA:輕度病變同IA同I,及腸鳴音異常，腹壁緊張腸梗阻，腸壁積氣禁食，抗生素x7至10天IIB:中度病變同I，及輕度代酸、輕度血小板減少同I,及腸鳴音異常，明確的腹脹，蜂窩織炎，右下腹腫塊同IIA，及門靜脈積氣，有或無腹水

禁食，抗生素x14天III晚期

IIIA:嚴(yán)重病變,腸道無穿孔同IIB,及低血壓,心率下降，呼酸，代酸，DIC，粒細(xì)胞減少同I和II,及腹膜炎癥狀，明顯的腹脹、腹壁緊張同IIB,及明確的腹水禁食，抗生素x14天，補(bǔ)液，通氣治療，穿刺術(shù)IIIB:嚴(yán)重病變,腸道穿孔同IIIA同IIIA同IIB,及氣腹同IIA,及手術(shù)第16頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五常規(guī)治療

禁食TPN全身治療

–

糾酸，糾正電解質(zhì)異常，糾正凝血功能障礙，必要時(shí)輸血、血小板，補(bǔ)液，呼吸支持

胃腸減壓

–

大號(hào)胃管密切觀察，由同一人反復(fù)進(jìn)行體檢

每6－12小時(shí)連續(xù)隨訪腹片直至穩(wěn)定咨詢外科醫(yī)生第17頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五抗生素

病原體–

G－細(xì)菌,凝固酶陰性葡萄球菌，厭氧菌氨芐青霉素和慶大霉素

萬古霉素和頭孢氨噻肟氯林可霉素

滅滴靈-用于腸穿孔或有穿孔的高危因素若真菌培養(yǎng)陽性用抗真菌藥

第18頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五療程

7–14天，取決于嚴(yán)重程度

癥狀消失重新開始腸道喂養(yǎng)時(shí)X線不一定要正常

重新開始腸道喂養(yǎng)時(shí)應(yīng)緩慢第19頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五外科治療

手術(shù)指征：

腸穿孔腸壞死

內(nèi)科保守治療失敗手術(shù)方式：腸切除，腸造瘺

腸切除，端端吻合第20頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五VLBW腸穿孔的治療

腹腔引流與剖腹探查

回顧性分析表明：腹腔引流的結(jié)果與剖腹探查類似

多中心RCT：目前正在進(jìn)行引流需用于相對穩(wěn)定的新生兒中，依情況而定

第21頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五NEC合并腸穿孔

第22頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五NEC腸穿孔引流后

第23頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五

NEC的危險(xiǎn)因素

危險(xiǎn)性增加

早產(chǎn)SGAPDA高滲性液體喂養(yǎng)

危險(xiǎn)性降低

產(chǎn)前激素母乳無影響

早期喂養(yǎng)

有UA/UVline“快速”增加喂養(yǎng)量

第24頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五經(jīng)口喂養(yǎng)與NEC發(fā)生的關(guān)系

Cochrane：經(jīng)口喂養(yǎng)、早期開始喂養(yǎng)及喂養(yǎng)量的增長并不能增加NEC發(fā)生的機(jī)率

第25頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五長期合并癥

腸狹窄20-30%通常是大腸

短腸綜合癥殘留的腸道不足以保證充足的營養(yǎng)和液體吸收小腸或小腸聯(lián)合肝臟移植？膽汁淤積：由于長期使用TPN第26頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五

NEC對早產(chǎn)兒的影響

增加神經(jīng)系統(tǒng)異常發(fā)生的危險(xiǎn)性

第27頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五早產(chǎn)兒NEC發(fā)生的高危因素喂養(yǎng)快速增長

配方奶而非母乳

腸道↓動(dòng)力

屏障功能不成熟↓粘多糖->↑細(xì)菌粘附性

↓細(xì)胞間隙↓緊密連接完整性IgA和

T-cell免疫不成熟

第28頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五NEC的病理生理機(jī)制

腸道缺血

病原菌定植或移位

腸腔內(nèi)有過多的蛋白底物

新生兒腸道免疫不成熟

第29頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五腸循環(huán)胎兒腸道血流有限：因?yàn)镺2有限，腸道處于相對靜止

狀態(tài)新生兒

血流+O2供明顯增加

自動(dòng)調(diào)節(jié)與腦類似

前幾周較差，后好轉(zhuǎn)

缺氧

血管收縮，缺血及腸缺氧喂養(yǎng)增加血流量

第30頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五腸循環(huán)

通過產(chǎn)生NO，降低腸道血管阻力

因此，腸道血管能對低血壓、缺血產(chǎn)生有效反應(yīng)NO由內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生

如果內(nèi)皮細(xì)胞受損->↓NO->缺血

缺血、再灌注、炎癥介質(zhì)、細(xì)菌毒性等均可致內(nèi)皮細(xì)胞損傷

第31頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五缺血與再灌注

氧自由基堆積，促進(jìn)腸損傷、腸壞死

NO及超氧化物歧化酶可以減少損傷

回腸對缺血－再灌注損傷有較好的耐受性

第32頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五炎癥介質(zhì)早產(chǎn)兒的腸細(xì)胞產(chǎn)生較高濃度的前炎癥因子

白介素濃度增高血小板活化因子與TNF和自由基聯(lián)合作用引起腸損傷

NEC患兒的血小板活化因子（PAF）降解酶水平降低

母乳包含較高水平的PAF降解酶

第33頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五NO的作用

NO小量時(shí)有保護(hù)作用

NO松弛胃平滑肌，拮抗細(xì)胞因子的血管收縮作用

NO調(diào)節(jié)PAF活性，減少中性粒細(xì)胞粘附

然而，大量時(shí)，NO損傷腸上皮細(xì)胞，破壞腸粘膜屏障功能

第34頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五感染

生后1周內(nèi)腸道細(xì)菌定植

主要是厭氧菌

早產(chǎn)會(huì)延遲或破壞細(xì)菌定植

早產(chǎn)兒易有病原菌定植腸道的酶類對減少病原菌有重要作用

配方奶喂養(yǎng)

–主要是是有潛在致病力的細(xì)菌定植

NEC時(shí)細(xì)菌過度生長細(xì)菌外毒素引起壞死

腸壁的氫氣引起氣腫

第35頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五早產(chǎn)兒的腸道腸道動(dòng)力減少滲透性增加

–

細(xì)菌、病毒和毒素容易透過腸粘膜

細(xì)菌清除率下降，細(xì)菌過度生長

腸道免疫功能不成熟

β

淋巴細(xì)胞數(shù)量較少

產(chǎn)生分泌性IgA的能力下降胃泌素、胃酸和粘液的產(chǎn)生減少

第36頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五Caplan,M.S.etal.Neoreviews2001;2:e103-e109NEC病理機(jī)制示意圖第37頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五NEC的預(yù)防

預(yù)防早產(chǎn)

產(chǎn)前應(yīng)用激素

母乳喂養(yǎng)開始腸道喂養(yǎng)

口服免疫球蛋白(IgG/IgA)PAF拮抗劑內(nèi)皮生長因子

第38頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五口服免疫球蛋白口服IgAandIgG可以對腸粘膜產(chǎn)生免疫保護(hù)Cochrane–5個(gè)研究并沒有減少NEC的發(fā)生率第39頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五PAF/EGF沒有好的臨床試驗(yàn)第40頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五激素產(chǎn)前應(yīng)用：減少NEC發(fā)生率和嚴(yán)重程度產(chǎn)后應(yīng)用：？第41頁，共43頁，2023年，2月20日，星期五

小結(jié)NEC是早產(chǎn)兒的主要疾病之一