中國肺動(dòng)脈高壓診斷與治療指南(2021版)解讀

中國肺動(dòng)脈高壓診斷與治療指南——指南解讀（2021）2022-01-10目錄：一、疾病概述二、血流動(dòng)力學(xué)定義及臨床分類三、流行性病學(xué)及發(fā)病機(jī)制四、疾病的診斷五、臨床常見肺動(dòng)脈高壓及治療一、疾病概述▲肺動(dòng)脈高壓（pulmonaryhypertension，PH）是指由多種異源性疾?。ú∫颍┖筒煌l(fā)病機(jī)制所致肺血管結(jié)構(gòu)或功能改變，引起肺血管阻力和肺動(dòng)脈壓力升高的臨床和病理生理綜合征，繼而發(fā)展成右心衰竭甚至死亡。近年來PH領(lǐng)域取得了許多進(jìn)展，診斷及治療策略不斷更新。國內(nèi)外也在不同領(lǐng)域發(fā)表了PH相關(guān)指南和專家共識本指南推薦強(qiáng)度分級與定義二、血流動(dòng)力學(xué)定義及臨床分類一、肺動(dòng)脈高壓的血流動(dòng)力學(xué)定義PH是指海平面、靜息狀態(tài)下，經(jīng)右心導(dǎo)管檢查（RHC）測定的肺動(dòng)脈平均壓（mPAP）≥25mmHg（1mmHg=0.133kPa）。正常成年人靜息狀態(tài)下mPAP為（14.0±3.3）mmHg，其上限不超過20mmHg。二、血流動(dòng)力學(xué)定義及臨床分類二、肺動(dòng)脈高壓的臨床分類臨床上將PH分為5大類：（1）動(dòng)脈性PH（PAH）；（2）左心疾病所致PH；（3）肺部疾病和（或）低氧所致PH；（4）慢性血栓栓塞性PH（CTEPH）和（或）其他肺動(dòng)脈阻塞性病變所致PH；（5）未明和（或）多因素所致PH。二、血流動(dòng)力學(xué)定義及臨床分類三、流行性病學(xué)及發(fā)病機(jī)制一、流行病學(xué)和危險(xiǎn)因素（一）動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓多項(xiàng)國際注冊登記研究中關(guān)于PAH的流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，成人PAH人群發(fā)病率約2.4/百萬人年，患病率約15/百萬。在歐洲，PAH人群發(fā)病率和患病率分別為5/百萬人年~10/百萬人年、15/百萬~60/百萬。PAH中以先天性心臟?。–HD）相關(guān)PAH、遺傳性PAH（HPAH）、藥物和毒物相關(guān)PAH（DPAH）常見，相關(guān)因素PAH中則以CTD最為常見。CHD?PAH是指由體‐肺分流型CHD所引起的肺動(dòng)脈壓力升高，是我國PAH最常見的原因，諸多CHD患者因罹患PAH而失去手術(shù)機(jī)會。歐洲一項(xiàng)注冊登記研究提示，成年CHD患者中PAH患病率為5%~10%。PAH是CTD的常見并發(fā)癥，美國REVEAL注冊研究顯示CTD相關(guān)PAH占所有PAH患者的25.3%。我國系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、干燥綜合征（SS）、混合性結(jié)締組織?。∕CTD）以及系統(tǒng)性硬化癥（SSc）是最常引起PAH的CTD。門脈高壓相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓（PoPH）是門脈高壓合并肺血流量增加或肺血管重塑而引起的PH，可伴或不伴肝臟疾病。PoPH在各種原因所致的PAH中占5%~10%，在門脈高壓患者中發(fā)病率為1%~5%。PoPH通常發(fā)生在診斷門脈高壓4~7年后，門脈高壓和肝硬化的嚴(yán)重程度與PoPH的發(fā)生無關(guān)，但會影響其預(yù)后三、流行性病學(xué)及發(fā)病機(jī)制（二）左心疾病所致肺動(dòng)脈高壓左心疾病是PH的最常見原因，左心疾病所致PH的流行病學(xué)數(shù)據(jù)仍不清楚，其中PH?HFpEF為36%~83%，PH?HFrEF為40%~75%。（三）肺部疾病和/或低氧所致肺動(dòng)脈高壓慢性阻塞性肺疾病（COPD）是該類PH最常見的病因，研究發(fā)現(xiàn)COPD相關(guān)PH的患病率差別較大，為20%~91%不等，而肺纖維化合并肺氣腫（CPFE）并發(fā)PH的患病率更高，可以達(dá)到30%~50%。（四）慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓和/或其他肺動(dòng)脈阻塞性病變所致肺動(dòng)脈高壓第4大類PH中以CTEPH最為常見，不同文獻(xiàn)報(bào)道的CTEPH發(fā)病率差異較大，我國數(shù)據(jù)顯示PTE2年后CTEPH累積發(fā)病率約為1.3%。（五）兒童PH兒童PH的流行病學(xué)數(shù)據(jù)主要來源于歐美注冊登記研究。歐洲兒童PH的年發(fā)病率為4/百萬~10/百萬，患病率24/百萬~40/百萬，而美國兒童PH年發(fā)病率5/百萬~8/百萬，患病率26/百萬~33/百萬。三、流行性病學(xué)及發(fā)病機(jī)制PH發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，是多因素、多環(huán)節(jié)共同作用的結(jié)果，包括外因（低氧、煙草、粉塵、其他理化生物因素等）、內(nèi)因（遺傳、發(fā)育、結(jié)構(gòu)、疾病等）及交互因素（微生態(tài)、感染、免疫、藥物等）。多種血管活性分子、多種離子通道、多條信號通路參與PH疾病的發(fā)生發(fā)展。肺動(dòng)脈壓力的高低取決于肺血流量和肺血管阻力（PVR）的綜合效應(yīng)。PVR主要由肺小動(dòng)脈、肺毛細(xì)血管和肺靜脈阻力構(gòu)成。任何可導(dǎo)致肺血流量增加和或肺血管阻力升高的結(jié)構(gòu)和功能異常的因素均可引發(fā)PH。左心疾病所致PH主要由于左心收縮、舒張功能障礙和/或左心瓣膜疾病引起的肺動(dòng)脈壓力異常升高所致，其病理生理特征為左心充盈壓升高，肺靜脈回流受阻，肺靜脈壓力升高，從而繼發(fā)肺動(dòng)脈壓力升高。肺部疾病和/或低氧所致PH是一類由于肺實(shí)質(zhì)或間質(zhì)長期破壞、缺氧以及繼發(fā)的肺血管床損害所導(dǎo)致的PH。其病理生理學(xué)機(jī)制涉及低氧相關(guān)肺血管收縮/重塑、血管內(nèi)皮及平滑肌功能障礙、炎癥、高凝狀態(tài)等多個(gè)環(huán)節(jié)CTEPH致病因素較多，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，部分患者是急性PTE的一種遠(yuǎn)期并發(fā)癥。急性PTE后血栓不完全溶解并發(fā)生機(jī)化，導(dǎo)致PVR持續(xù)增加，引起肺血管重塑，最終導(dǎo)致右心功能衰竭。四、疾病的診斷【推薦意見】1.推薦超聲心動(dòng)圖作為疑診PH患者首選的無創(chuàng)性檢查（1C）。2.推薦V/Q顯像用于原因不明的PH患者篩查CTEPH（1C）。3.推薦RHC作為疑診PAH或CTEPH的確診檢查（1C）。4.建議對IPAH、HPAH、HHT及已知基因突變患者的第一代無癥狀家庭成員進(jìn)行遺傳咨詢（2C）。建議對存在基因突變的個(gè)體進(jìn)行PH的相關(guān)評估（如超聲心動(dòng)圖、心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等）（2C）?！就扑]意見說明】隨著疾病的發(fā)展和認(rèn)識的深入，很多PH患者可能會出現(xiàn)多種因素合并存在或相繼出現(xiàn)，因此，在臨床實(shí)踐中應(yīng)該對患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)全面評估。四、疾病的診斷四、疾病的診斷一、臨床表現(xiàn)PH的臨床癥狀缺乏特異性，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性右心功能不全的相關(guān)癥狀，常為勞累后誘發(fā)，表現(xiàn)為疲勞、呼吸困難、胸悶、胸痛和暈厥，部分患者還可表現(xiàn)為干咳和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的惡心、嘔吐。晚期患者靜息狀態(tài)下可有癥狀發(fā)作。隨著右心功能不全的加重可出現(xiàn)踝部、下肢甚至腹部、全身水腫。導(dǎo)致PH的基礎(chǔ)疾病或伴隨疾病也會有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。四、疾病的診斷二、診斷性檢查（一）心電圖PH心電圖可表現(xiàn)為肺性P波、QRS電軸右偏、右室肥厚、右束支傳導(dǎo)阻滯、QTc間期延長等。（二）胸部X線PH患者胸部X線可見肺動(dòng)脈段凸出，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張，與周圍肺動(dòng)脈纖細(xì)或截?cái)嘈纬甚r明對比，表現(xiàn)為“殘根”征，以及右心房和右心室擴(kuò)大的征象。（三）肺功能和動(dòng)脈血?dú)夥治龇喂δ軝z查在PH的病因診斷中具有較高價(jià)值，對于肺部疾病所致PH，根據(jù)第1秒用力肺活量（FEV1）、用力肺活量（FVC）、肺總量（TLC）、一氧化碳彌散量（DLco）可以鑒別阻塞性、限制性以及混合性通氣功能障礙的肺部疾病。四、疾病的診斷（四）超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖可用于PH診斷篩查、病因鑒別和心功能評價(jià)。根據(jù)靜息狀態(tài)下超聲心動(dòng)圖測量的三尖瓣反流峰值流速（TRV）和其他指標(biāo)可以評估PH的可能性（表6），用低、中、高度可能表示。四、疾病的診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)和超聲心動(dòng)圖評估的PH可能性判斷是否需行RHC。除TRV外，其他提示PH的指標(biāo)參見表7。對于有癥狀的患者，可依據(jù)超聲心動(dòng)圖PH的可能性作進(jìn)一步評估。超聲心動(dòng)圖有助于鑒別PH的病因，如CHD、左心疾病等。經(jīng)食道超聲對于某些CHD的診斷更為準(zhǔn)確。四、疾病的診斷（五）核素肺通氣/灌注顯像核素肺通氣/灌注（V/Q）顯像是判斷PH患者是否存在肺動(dòng)脈狹窄或閉塞性病變（包括栓塞性疾病等）的重要檢查手段。如果存在呈肺段分布的灌注缺損且與通氣顯像不匹配，則需要考慮肺動(dòng)脈狹窄/閉塞性病變的可能性。PAH的肺V/Q顯像可能正常，也可能存在非肺段性灌注缺損。四、疾病的診斷（六）胸部CTCT可顯示右心室和右心房擴(kuò)大、主肺動(dòng)脈擴(kuò)張，并可通過測量主肺動(dòng)脈與升主動(dòng)脈直徑比來評估PH可能性。高分辨CT（HRCT）還有助于PH病因篩查，肺部疾病所致PH患者HRCT可檢出肺氣腫、肺大皰、肺纖維化等肺部病變，PVOD/PCH患者HRCT可發(fā)現(xiàn)彌漫性小葉中心性磨玻璃結(jié)節(jié)、小葉間隔增厚、縱隔淋巴結(jié)腫大等征象。四、疾病的診斷（七）肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈造影主要用于了解肺血管形態(tài)和血流灌注情況，是PTE的“參比”診斷標(biāo)準(zhǔn)，也常用于其他肺血管堵塞、狹窄、閉塞和肺動(dòng)靜脈畸形等肺血管病變的鑒別。CTEPH患者大多需行肺動(dòng)脈造影檢查，以判斷能否從PEA或球囊肺動(dòng)脈成形術(shù)（BPA）中獲益。（八）心血管磁共振心血管磁共振（CMR）成像可直接評價(jià)右心室大小、形態(tài)和功能，并可無創(chuàng)評估血流量，包括心輸出量、每搏輸出量和右心室質(zhì)量。MR血管造影對導(dǎo)致肺血管堵塞的病因鑒別可能有幫助，特別適用于孕婦或?qū)Φ庠煊皠┻^敏者四、疾病的診斷（九）血液學(xué)檢查血液學(xué)檢查主要用于篩查PH的病因和評價(jià)器官損害情況。風(fēng)濕免疫病相關(guān)自身抗體、肝炎標(biāo)志物、HIV抗體等是特定PH類型的重要標(biāo)志。（十）腹部超聲腹部超聲可以了解腹部臟器的結(jié)構(gòu)和功能，為PH的病因篩查提供依據(jù)。腹部超聲可以確診但不能完全排除門脈高壓，也可以為右心衰竭提供線索，如肝脾腫大、肝瘀血、腹水以及肝靜脈、門靜脈擴(kuò)張等。四、疾病的診斷（十一）右心導(dǎo)管檢查和急性血管反應(yīng)試驗(yàn)RHC是診斷和評價(jià)PH的標(biāo)準(zhǔn)方法，通過RHC可獲得血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)，包括右房壓、右室壓（收縮壓、舒張壓和平均壓）、肺動(dòng)脈壓力（收縮壓、舒張壓和平均壓）、肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）、心輸出量、混合靜脈血氧飽和度（SvO2）和PVR等，有助于判斷有無心內(nèi)左向右分流、評價(jià)對肺血管擴(kuò)張劑的反應(yīng)性和制定治療策略。急性血管反應(yīng)試驗(yàn)陽性標(biāo)準(zhǔn)為：用藥后mPAP下降幅度≥10mmHg，且mPAP值下降到≤40mmHg，同時(shí)心輸出量增加或不變。通常僅有10%IPAH患者可達(dá)到陽性標(biāo)準(zhǔn)。四、疾病的診斷（十二）基因檢測對PAH患者進(jìn)行基因檢測具有重要意義。遺傳學(xué)診斷有助于PAH家系成員明確自身是否攜帶致病突變基因及其臨床意義。攜帶突變基因但尚無臨床表現(xiàn)的家族成員需要進(jìn)行早期篩查并密切隨訪。建議篩查的PAH相關(guān)基因及高危人群見表9。四、疾病的診斷三、診斷流程PH的診斷建議從疑診（臨床及超聲心動(dòng)圖篩查）、確診（血流動(dòng)力學(xué)診斷）、求因（病因診斷）及功能評價(jià)（嚴(yán)重程度評估）四個(gè)方面進(jìn)行。這四個(gè)方面并非嚴(yán)格按照流程分步進(jìn)行，臨床操作過程中可能會有交叉，其中病因診斷貫穿于PH診斷的全過程。診斷策略及流程見右圖。PH診斷流程圖（注：CTEPH：慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓：DLco：CO彌散量；HIV：人免疫缺陷病毒；HRCT：高分辨率CT；mPAP：肺動(dòng)脈平均壓；PAH：動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓；PAWP：肺動(dòng)脈楔壓；PH：肺動(dòng)脈高壓；PVR：肺血管阻力；1mmHg=0.133kPa）五、臨床常見肺動(dòng)脈高壓及治療——?jiǎng)用}性肺動(dòng)脈高壓PAH是指肺動(dòng)脈（主要是肺小動(dòng)脈）病變所引起的肺血管阻力和肺動(dòng)脈壓力升高，而PAWP正常，其血流動(dòng)力學(xué)定義為mPAP≥25mmHg，PAWP≤15mmHg和PVR>3WU（1WU=80dyn·s·cm-5），主要包括IPAH、HPAH、藥物或毒物相關(guān)PAH以及疾病相關(guān)性PAH。一、臨床特征PAH的癥狀缺乏特異性，主要表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、乏力、胸痛、暈厥以及進(jìn)行性右心衰竭癥狀和體征，疾病相關(guān)性PAH還存在基礎(chǔ)疾病的臨床表現(xiàn)，其中暈厥、右心衰竭和疾病進(jìn)展是影響預(yù)后的重要臨床特征。五、臨床常見肺動(dòng)脈高壓及治療——?jiǎng)用}性肺動(dòng)脈高壓二、臨床嚴(yán)重性評估PAH臨床嚴(yán)重性評估是指：根據(jù)臨床表現(xiàn)、WHO功能分級、6MWT、心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖、CMR、血流動(dòng)力學(xué)以及血清生物學(xué)標(biāo)志物等多項(xiàng)檢查指標(biāo)，對患者的病情及預(yù)后進(jìn)行綜合評價(jià)。臨床嚴(yán)重性評估有助于指導(dǎo)治療，評估療效。五、臨床常見肺動(dòng)脈高壓及治療——?jiǎng)用}性肺動(dòng)脈高壓三、危險(xiǎn)分層PAH治療前進(jìn)行危險(xiǎn)分層評估病情嚴(yán)重程度，有助于制定個(gè)體化起始治療方案，隨訪中進(jìn)行危險(xiǎn)分層旨在評估治療效果和調(diào)整治療方案。在2018年WSPH大會上發(fā)布了以2015年ESC/ERSPH指南中的危險(xiǎn)分層量表為基礎(chǔ)的簡化版危險(xiǎn)分層量表（表11）五、臨床常見肺動(dòng)脈高壓及治療——?jiǎng)用}性肺動(dòng)脈高壓【推薦意見】1.推薦綜合多項(xiàng)指標(biāo)對PAH患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評估，包括臨床特征、運(yùn)動(dòng)耐量生物標(biāo)志物、超聲心動(dòng)圖及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)等（1C）。2.推薦病情穩(wěn)定的PAH患者每3~6個(gè)月隨訪評估1次（1C）?！就扑]意見說明】以往針對臨床嚴(yán)重程度評估和危險(xiǎn)分層的研究多數(shù)納入的是成人PAH患者，因此這種危險(xiǎn)分層是否適合其他類型PH尚不清楚。五、臨床常見肺動(dòng)脈高壓及治療——?jiǎng)用}性肺動(dòng)脈高壓四、PAH的治療【推薦意見】1.推薦PAH患者在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下，在藥物治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練（1A）。2.推薦育齡期女性PAH患者避孕（1C）。3.PAH患者進(jìn)行擇期手術(shù)時(shí)，建議首選局部麻醉或硬膜外麻醉，盡量避免全身麻醉（2C）。4.推薦PAH患者接受流感病毒或肺炎疫苗注射以預(yù)防感染（1C）。5.推薦給予PAH患者社會心理支持（1C）。五、臨床常見肺動(dòng)脈高壓及治療——?jiǎng)用}性肺動(dòng)脈高壓（二）基礎(chǔ)治療【推薦意見】1.建議對IPAH、HPAH和食欲抑制劑相關(guān)PAH患者進(jìn)行個(gè)體化抗凝治療（2C）。2.推薦對存在右心功能不全、液體潴留的PAH患者進(jìn)行利尿治療（1C）。3.不推薦PAH患者應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體阻滯劑、硝酸酯類或伊伐布雷定等藥物（除非合并左心疾病，如高血壓、冠心病等）（1C）。4.推薦PAH患者進(jìn)行鐵代謝檢測（1C），對鐵缺乏的PAH患者進(jìn)行補(bǔ)鐵治療（首選靜脈補(bǔ)鐵）（2C）。五、臨床常見肺動(dòng)脈高壓及治療——?jiǎng)用}性肺動(dòng)脈高壓（三）特異性治療【推薦意見】1.對于IPAH、HPAH、DPAH患者，若急性血管反應(yīng)試驗(yàn)陽性，推薦使用能夠耐受的高劑量CCBs（1C），推薦進(jìn)行密切隨訪，3~6個(gè)月評價(jià)患者功能狀態(tài)及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（1C）；若未行急性血管反應(yīng)試驗(yàn)或結(jié)果陰性，不建議使用CCBs治療（2C）。2.推薦PAH在病情早期（低?；蛑形＃┻M(jìn)行靶向藥物聯(lián)合治療（1B）。3.推薦高危PAH患者靶向藥物聯(lián)合治療，方案中應(yīng)包括靜脈前列環(huán)素類似物（1A）?！就扑]意見說明】應(yīng)用高劑量CCBs后WHO功能分級Ⅰ、Ⅱ級且血流動(dòng)力學(xué)明顯改善（接近正常）的IPAH、HPAH、DPAH患者推薦繼續(xù)應(yīng)用高劑量CCBs治療。應(yīng)用高劑量CCBs后WHO功能分級或血流動(dòng)力學(xué)無顯著改善（未接近正常）的患者，推薦逐漸減量至停用CCBs，并開始應(yīng)用靶向治療。五、臨床常見肺動(dòng)脈高壓及治療——?jiǎng)用}性肺動(dòng)脈高壓五、臨床常見肺動(dòng)脈高壓及治療——?jiǎng)用}性肺動(dòng)脈高壓（五）球囊房間隔造口術(shù)（BAS）通過BAS建立心房內(nèi)右向左分流可以降低右心的壓力，增加左心室前負(fù)荷和心輸出量。BAS的實(shí)施盡管降低了動(dòng)脈血氧飽和度，但可改善體循環(huán)氧氣的轉(zhuǎn)運(yùn)，同時(shí)可降低交感神經(jīng)過度興奮。建議BAS可作為經(jīng)充分內(nèi)科治療效果不佳等待肺移植的橋接治療。BAS作為姑息治療或橋接治療方法，建議在有經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行。五、臨床常見肺動(dòng)脈高壓及治療——?jiǎng)用}性肺動(dòng)脈高壓（六）肺移植和心肺聯(lián)合移植【推薦意見】對于包括前列環(huán)素類藥物在內(nèi)的靶向藥物聯(lián)合治療至少3個(gè)月后、危險(xiǎn)分層為中、高危的患者，建議進(jìn)行肺移植評估（2C）?！就扑]意見說明】在啟動(dòng)肺移植評估前反復(fù)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估很重要。建立風(fēng)險(xiǎn)評估工具，根據(jù)本指南推薦的風(fēng)險(xiǎn)評估策略決定患者去肺移植中心咨詢的時(shí)機(jī)。盡管重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）維護(hù)水平和高級生命支持技術(shù)有進(jìn)步，但理想的受者仍是康復(fù)狀態(tài)良好的患者。五、臨床常見肺動(dòng)脈高壓及治療——?jiǎng)用}性肺動(dòng)脈高壓（七）重癥肺動(dòng)脈高壓右心衰竭患者的管理：ICU管理和右心室的支持治療【推薦意見】1.推薦重癥PAH患者在PAH中心接受重癥監(jiān)護(hù)治療（1B）。2.建議重癥PAH患者接受V?AECMO輔助和肺動(dòng)脈‐左房之間的無泵型ECMO過渡到肺移植或恢復(fù)（2C）。五、臨床常見肺動(dòng)脈高壓及治療——?jiǎng)用}性肺動(dòng)脈高壓（八）治療策略PH中心確診的PAH初始治療患者，建議接受一般治療及支持治療。對于IPAH、HPAH和DPAH患者進(jìn)行急性血管反應(yīng)試驗(yàn)，陽性者逐步滴定后給予高劑量CCBs治療；治療3~6個(gè)月后進(jìn)行全面評估，如血流動(dòng)力學(xué)持續(xù)改善，且WHO功能維持Ⅰ~Ⅱ級的患者建議繼續(xù)高劑量CCBs治療，否則應(yīng)啟用靶向藥物治療。五、臨床常見肺動(dòng)脈高壓及治療——?jiǎng)用}性肺動(dòng)脈高壓【推薦意見】推薦給予充分的藥物治療，使PAH患者病情達(dá)到或維持低危狀態(tài)（1C）?！就扑]意見說明】盡管不少靶向藥物應(yīng)用于臨床，但目前這些靶向藥物還很難使肺動(dòng)脈壓力降至正常，因此有必要對PAH患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，確定治療目標(biāo)。（九）隨訪策略【推薦意見】1.推薦定期對PAH進(jìn)行多項(xiàng)指標(biāo)評估，包括臨床特征、運(yùn)動(dòng)耐量、血清生物標(biāo)志物、超聲心動(dòng)圖及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)等（1C）。2.推薦病情穩(wěn)定的PAH患者每3~6個(gè)月隨訪評估1次（1C）。病情不穩(wěn)定建議及時(shí)復(fù)診（2C）。五、臨床常見肺動(dòng)脈高壓及治療——?jiǎng)用}性肺動(dòng)脈高壓五、其他類型動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓【推薦意見】1.推薦RHC作為CHD?PAH患者確診、分類及治療指導(dǎo)的重要檢查手段（1C）。2.推薦根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查以及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)綜合評估手術(shù)指征（1C）。【推薦意見說明】2015年ESC/ERSPH指南確定的CHD?PAH手術(shù)指征為PVR<2.3WU或PVRI<4WU·m2。若PVR在2.3~4.6WU或PVRI4~8WU·m2，需要個(gè)體化判斷術(shù)后PH改變是否可逆。若PVR>4.6WU或PVRI>8WU·m2則為手術(shù)禁忌。也有兒科專家認(rèn)為PVRI<6WU·m2且Rp/Rs<0.3是良好的手術(shù)適應(yīng)證，急性血管反應(yīng)試驗(yàn)時(shí)PVRI下降幅度明顯（>20%）且可達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)的患者可能也適宜手術(shù)。五、臨床常見肺動(dòng)脈高壓及治療——?jiǎng)用}性肺動(dòng)脈高壓五、臨床常見肺動(dòng)脈高壓及治療——?jiǎng)用}性肺動(dòng)脈高壓3.治療【推薦意見】1.建議艾森曼格綜合征患者應(yīng)用ERAs、PDE5抑制劑及前列環(huán)素類藥物單藥或聯(lián)合治療（2C）。2.不推薦艾森曼格綜合征患者應(yīng)用CCBs（1C）?！就扑]意見說明】隨著靶向藥物的應(yīng)用，CHD?PAH患者的活動(dòng)耐量和預(yù)后得到明顯改善。但是，目前絕大部分的靶向藥物僅限用于PAH，若患者同時(shí)合并存在第2大類PH，常禁用靶向藥物。對于存在分流的CHD?PAH患者，無論急性血管反應(yīng)試驗(yàn)陽性與否，都不建議用CCBs。目前有國際指南采用mPAP>20mmHg、PVR≥3WU的血流動(dòng)力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)來診斷CHD?PAH，對于mPAP在21~24mmHg的CHD患者是否按PAH給予靶向藥物治療，目前無確切的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，需要根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行個(gè)體化治療，并加強(qiáng)觀察與隨訪。五、臨床常見肺動(dòng)脈高壓及治療——?jiǎng)用}性肺動(dòng)脈高壓（二）結(jié)締組織病相關(guān)肺動(dòng)脈高壓【推薦意見】1.推薦疑診CTD?PAH患者應(yīng)在風(fēng)濕免疫科醫(yī)師的參與下盡早篩查和確診（1B）。2.推薦對CTD?PAH的患者進(jìn)行雙重評估：包括CTD病情活動(dòng)性、PAH嚴(yán)重程度（1C）?！就扑]意見說明】CTD?PAH的診斷與治療相對復(fù)雜，約半數(shù)的患者就診于醫(yī)院時(shí)，其生活質(zhì)量已受到明顯影響，心功能處于WHO功能分級Ⅲ~Ⅳ級，疾病多數(shù)已進(jìn)入進(jìn)展期甚至終末期，因此，CTD?PAH的診斷與治療方案需要風(fēng)濕免疫科醫(yī)師的早期參與。特別需要指出的是雖然無論SLE還是SS、SSc的疾病活動(dòng)性評分均未將PH納入評估，但不能片面地將PAH完全隔離出來單獨(dú)評估，應(yīng)將PAH作為CTD系統(tǒng)受累的一部分進(jìn)行全面的綜合評估，在臨床實(shí)踐中進(jìn)行個(gè)體化治療。整體評估疾病活動(dòng)評分（PGA）常是風(fēng)濕科醫(yī)師最終的評判，通常PGA<1分表示SLE病情處于臨床相對緩解狀態(tài)，而PGA評分增加0.3分提示病情有活動(dòng)表現(xiàn)。五、臨床常見肺動(dòng)脈高壓及治療——?jiǎng)用}性肺動(dòng)脈高壓2.CTD?PAH的治療：【推薦意見】推薦CTD?PAH的患者進(jìn)行“雙重達(dá)標(biāo)”治療：包括CTD相關(guān)治療、PAH治療（1C）。【推薦意見說明】在針對SSc相關(guān)PAH的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，mPAP即使輕微升高（21~24mmHg），也有運(yùn)動(dòng)受限的癥狀、預(yù)后不良，并且部分患者會發(fā)展為PH，針對這部分患者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測隨訪。五、臨床常見肺動(dòng)脈高壓及治療——?jiǎng)用}性肺動(dòng)脈高壓（三）門脈高壓相關(guān)肺動(dòng)脈高壓【推薦意見】1.推薦對所有門脈高壓及擬行肝移植手術(shù)的患者行超聲心動(dòng)圖檢查以篩查PAH（1B）。2.推薦PoPH患者采用與其他PAH患者相同的治療策略（1C），同時(shí)應(yīng)考慮肝臟疾病的嚴(yán)重程度（2C）。不推薦PoPH患者使用抗凝治療（1C）。建議PoPH患者盡早評估肝移植可能性（2C）?！就扑]意見說明】目前沒有足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制訂PoPH患者的治療共識。PoPH治療的總體原則需要以原發(fā)肝臟疾病治療為基礎(chǔ)，并積極進(jìn)行多學(xué)科討論評估肝移植治療的可能性，少數(shù)?？浦行目缮髦剡x擇患者行肝肺或肝心肺移植。五、臨床常見肺動(dòng)脈高壓及治療——?jiǎng)用}性肺動(dòng)脈高壓（五）肺靜脈閉塞病/肺毛細(xì)血管瘤病【推薦意見】推薦疑診PVOD/PCH患者進(jìn)行基因檢測，如存在EIF2AK4雙等位基因突變即可確診（1B）?！就扑]意見說明】盡管組織病理檢查是PVOD/PCH診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于患者常一般情況差，很難耐受肺活檢。因此對于疑診患者，可根據(jù)相應(yīng)的臨床及無創(chuàng)性檢查特征，做出臨床診斷。五、臨床常見肺動(dòng)脈高壓及治療——?jiǎng)用}性肺動(dòng)脈高壓2.PVOD/PCH的治療：【推薦意見】1.推薦PVOD/PCH患者應(yīng)盡早評估肺移植可能性（1C）。2.應(yīng)該警惕PVOD/PCH患者應(yīng)用靶向藥物發(fā)生肺水腫，建議將PVOD/PCH患者轉(zhuǎn)診至PH中心接受進(jìn)一步評估、治療及管理（2C）?！就扑]意見說明】PVOD/PCH患者可能通過靶向藥物治療獲得短期改善，但均缺乏長期療效。因此，肺移植或心肺聯(lián)合移植仍然是PVOD/PCH患者長期生存的治療手段，對于符合條件的患者確診后應(yīng)盡早進(jìn)行移植評估。五、臨床常見肺動(dòng)脈高壓及治療——左心疾病所致肺動(dòng)脈高壓左心疾病是導(dǎo)致PH的常見原因。左心收縮、舒張功能障礙和/或左心瓣膜疾病是最常見的引起肺動(dòng)脈壓力升高的左心疾病，其病理生理特征為左室充盈壓升高，繼發(fā)左房重塑，肺靜脈回流受阻，進(jìn)一步導(dǎo)致肺靜脈壓力升高，隨著病程進(jìn)展和壓力傳導(dǎo)，肺動(dòng)脈發(fā)生血管內(nèi)皮功能障礙并出現(xiàn)反應(yīng)性血管收縮、神經(jīng)內(nèi)分泌與炎性細(xì)胞激活、NO減少、內(nèi)皮素分泌增加及BNP舒張血管作用降低等病理生理改變促使肺血管重塑，導(dǎo)致PH的發(fā)生，進(jìn)一步限制右室將血液轉(zhuǎn)移到肺動(dòng)脈的能力，造成右心超負(fù)荷及右心功能衰竭，同時(shí)通過心室相互依賴性也會再次損害左室的充盈。左心疾病合并PH時(shí)癥狀更為嚴(yán)重，運(yùn)動(dòng)能力下降明顯，預(yù)后更差。五、臨床常見肺動(dòng)脈高壓及治療——左心疾病所致肺動(dòng)脈高壓二、治療【推薦意見】1.推薦左心疾病所致PH患者優(yōu)化基礎(chǔ)疾病的治療（1B）。2.經(jīng)過優(yōu)化左心疾病治療后仍存在肺動(dòng)脈壓力明顯升高，建議轉(zhuǎn)診至PH中心進(jìn)一步診斷和個(gè)體化治療（2C）。3.不推薦左心疾病所致PH患者常規(guī)應(yīng)用靶向藥物（1C）?！就扑]意見說明】左心疾病所致PH屬于毛細(xì)血管后PH，經(jīng)過利尿等藥物治療后仍存在PH者應(yīng)該進(jìn)行RHC評估血流動(dòng)力學(xué)，當(dāng)患者存在mPAP≥25mmHg，PAWP>15mmHg，且伴有跨肺壓（TPG）>12mmHg或肺動(dòng)脈舒張壓差（DPG）≥7mmHg或PVR>評估，制定個(gè)體化治療策略。五、臨床常見肺動(dòng)脈高壓及治療——肺部疾病和（或）低氧所致肺動(dòng)脈高壓【推薦意見】1.經(jīng)過優(yōu)化肺部疾病治療后仍存在肺動(dòng)脈壓力明顯升高，推薦轉(zhuǎn)診至PH中心（1C）。2.對存在慢性低氧的肺部疾病所致PH患者，推薦長期氧療（1C）。3.不推薦肺部疾病和（或）低氧所致PH患者常規(guī)使用靶向藥物（1C）?！就扑]意見說明】慢性肺部或低氧性疾病合并肺動(dòng)脈壓力升高，需要排查是否合并其他疾病，如左心疾病、CTEPH和PAH等。治療過程中強(qiáng)調(diào)原發(fā)病治療，尤其是長程氧療的重要性。五、臨床常見肺動(dòng)脈高壓及治療——慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓【推薦意見】對于急性PTE經(jīng)規(guī)范抗凝3個(gè)月后仍有呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐量受限的患者建議進(jìn)行CTEPH篩查（2C）?！就扑]意見說明】急性PTE規(guī)范抗凝治療后3~6個(gè)月應(yīng)進(jìn)行常規(guī)臨床評估：對于急性PTE后持續(xù)存在呼吸困難、V/Q顯像提示存在灌注缺損且通氣灌注不匹配的患者，應(yīng)對其進(jìn)行CTEPH診斷評估。目前不建議對急性