重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理新進(jìn)展

一、醫(yī)院潔凈技術(shù)要點(diǎn)

二、專(zhuān)科護(hù)士發(fā)展方向與重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)指南

三、重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持治療

四、ICU鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及藥物管理第一頁(yè)，共31頁(yè)。一、醫(yī)院潔凈技術(shù)要點(diǎn)1、醫(yī)院空氣中的污染物：

固態(tài):(微粒)

液態(tài):(蒸汽)

氣態(tài):

孢子:2、微生物氣溶膠：

(1)定義：懸浮在大氣中的固態(tài)粒子或液態(tài)小滴物質(zhì)的統(tǒng)稱(chēng)

(2)來(lái)源：土壤、水體、大氣、人體、動(dòng)物、植物是醫(yī)院微生物氣溶膠的六大來(lái)源：尤其是它們相互之間可以進(jìn)行交換，再釋放與空氣中，從而使醫(yī)院的微生物氣溶膠問(wèn)題變得更加復(fù)雜。

第二頁(yè)，共31頁(yè)。

(3)特性：感染的廣泛性：微生物的氣溶膠可以通過(guò)粘膜、皮膚損傷、消化道及呼吸道侵入機(jī)體，主要是通過(guò)呼吸道感染機(jī)體。人類(lèi)一刻也離不開(kāi)空氣。播散的三維性：在醫(yī)院的小環(huán)境內(nèi)，主要受氣流影響，并向上下、左右、前后三維空間運(yùn)行，播放到臨近房間及一切與到達(dá)的環(huán)境。3、潔凈室的應(yīng)用發(fā)展：潔凈技術(shù)在二十世紀(jì)六十年代被引入醫(yī)院，目前潔凈室在醫(yī)院得到廣泛應(yīng)用，如手術(shù)室、移植（燒傷、血液）病房、ICU等。第三頁(yè)，共31頁(yè)。4、潔凈技術(shù)：

（1）不同級(jí)別過(guò)濾器功效：對(duì)≥5um粒徑的塵埃(外界新風(fēng))→第一級(jí)過(guò)濾→初級(jí)過(guò)濾器對(duì)≥1um粒徑的塵?！诙?jí)過(guò)濾→中效過(guò)濾器對(duì)≥0.5um粒徑的塵?！谌?jí)過(guò)濾→高效過(guò)濾器（2）控制相對(duì)濕度：相對(duì)濕度與細(xì)菌的生存密切相關(guān)：控制相對(duì)濕度50%時(shí)，空氣中的浮游菌10min死亡，細(xì)菌及病毒的生長(zhǎng)最低。只有把握好醫(yī)院潔凈技術(shù)的要點(diǎn)并嚴(yán)格執(zhí)行，才能保證室內(nèi)空氣新鮮，醫(yī)護(hù)人員才能心情好，精神好，工作好。第四頁(yè)，共31頁(yè)。二、專(zhuān)科護(hù)士發(fā)展方向與重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)指南1、專(zhuān)科護(hù)士發(fā)展方向

自2002年到2014年，專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)與資格認(rèn)證已有十年之久，萬(wàn)名各專(zhuān)業(yè)科護(hù)士已經(jīng)在臨床上發(fā)揮了積極的作用。目的之一是提高護(hù)理質(zhì)量大力開(kāi)展重癥監(jiān)護(hù)、急診急救等領(lǐng)域?qū)？谱o(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)，使護(hù)士隊(duì)伍專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平不斷提高。第五頁(yè)，共31頁(yè)。爭(zhēng)取到2015年，在全國(guó)建立10個(gè)國(guó)家級(jí)重癥監(jiān)護(hù)培訓(xùn)基地；10個(gè)國(guó)家級(jí)急診急救護(hù)理技術(shù)培訓(xùn)基地；5個(gè)國(guó)家級(jí)血液凈化護(hù)理技術(shù)培訓(xùn)基地；5個(gè)國(guó)家級(jí)腫瘤護(hù)理專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)基地；5個(gè)國(guó)家級(jí)手術(shù)室護(hù)理專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)基地；5個(gè)國(guó)家級(jí)精神護(hù)理專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)基地；“十二五”期間為全國(guó)培養(yǎng)2.5萬(wàn)名臨床專(zhuān)科護(hù)士。第六頁(yè)，共31頁(yè)。

2、重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)指南

1、重癥醫(yī)學(xué)科必須配備足夠數(shù)量、受過(guò)專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練、掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本理念、基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作技術(shù)，具備獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員。

2、醫(yī)院相關(guān)科室應(yīng)具備足夠的技術(shù)支持能力，能隨時(shí)為重癥醫(yī)學(xué)科提供床旁B超、血液凈化、X線攝片等影像學(xué)，以及生化和細(xì)菌學(xué)等實(shí)驗(yàn)室檢查。

3、重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米。第七頁(yè)，共31頁(yè)。

4、重癥醫(yī)學(xué)科位于方便患者轉(zhuǎn)運(yùn)、檢查、治療的區(qū)域，并宜接近手術(shù)室、醫(yī)學(xué)影像學(xué)科、檢驗(yàn)科、輸血科(血庫(kù))等。

5、重癥醫(yī)學(xué)科的儀器和設(shè)備必須保持隨時(shí)啟用狀態(tài)，專(zhuān)人負(fù)責(zé)維護(hù)和消毒，搶救物品有固定的存放地點(diǎn)。

6、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，預(yù)防VAP、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染，留置導(dǎo)尿管所致感染，加強(qiáng)耐藥菌感染管理。

7、應(yīng)具備良好的通風(fēng)、采光條件、醫(yī)療區(qū)域內(nèi)的溫度，應(yīng)維持在(24±1.5)℃左右，23~25℃，具備足夠的非接觸性洗手設(shè)施，手消毒裝置。第八頁(yè)，共31頁(yè)。

三、重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持治療

1、營(yíng)養(yǎng)支持重要性：在過(guò)去的年代中，大量的危重病人因不能經(jīng)胃腸道進(jìn)食，而造成患者并非死于病變的本身，而是死于營(yíng)養(yǎng)障礙。營(yíng)養(yǎng)障礙造成機(jī)本免疫功能低下，導(dǎo)致感染不能得到控制，最終死于多器官功能衰竭。

2、營(yíng)養(yǎng)不良的分類(lèi)：消瘦型營(yíng)養(yǎng)不良——主要是能量缺乏惡性營(yíng)養(yǎng)不良——蛋白質(zhì)缺乏、組織水腫混合型——蛋白質(zhì)缺乏+能量缺乏——預(yù)后差第九頁(yè)，共31頁(yè)。

3、營(yíng)養(yǎng)支持方法選擇應(yīng)用的原則：

(1)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

(2)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足時(shí)，可用腸外營(yíng)養(yǎng)加強(qiáng)

(3)營(yíng)養(yǎng)需要量較高或期望短期內(nèi)改善營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí)，可用腸外營(yíng)養(yǎng)

4、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)：

(1)經(jīng)鼻胃管途徑

(2)經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)

(3)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口

(4)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)第十頁(yè)，共31頁(yè)。

5、腸外營(yíng)養(yǎng)輸入途徑：

(1)外周V：常受到液體濃度、酸堿度及滲透壓的影響，易發(fā)生靜脈炎、靜脈栓塞。

(2)中心V：脈管徑粗、血流快，不引起血管壁的刺激.

在經(jīng)過(guò)早期的有效復(fù)蘇，生命體征與內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)得到一定的控制后，為了維持細(xì)胞的代謝與器官功能，防止進(jìn)一步的營(yíng)養(yǎng)耗損，應(yīng)及早開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)的這一原則。第十一頁(yè)，共31頁(yè)。(一)、腸道功能消化、吸收、蠕動(dòng)、激素分泌免疫調(diào)節(jié)、粘膜屏障腸粘膜屏障功能腸道所具有的特定功能阻止細(xì)菌航分解產(chǎn)物逸出腸壁第十二頁(yè)，共31頁(yè)。二、觀念的轉(zhuǎn)變腸功能的再認(rèn)識(shí)過(guò)去：“營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收”現(xiàn)在：“營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收”“最大的免疫器官”“外科應(yīng)激動(dòng)的中心器官”“判斷危重病人預(yù)后的重要指標(biāo)”第十三頁(yè)，共31頁(yè)。三、保護(hù)腸功能必不可少的措施：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)·減少應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生·有效增加腸道血流量·減輕腸缺血及再灌注損傷·防止腸粘膜萎縮·促進(jìn)腸道吸收功能恢復(fù)·刺激腸道發(fā)揮免疫功能·保護(hù)腸粘膜屏障·防止細(xì)菌易位及多器官功能障礙第十四頁(yè)，共31頁(yè)。四、1、·如果腸道有功能，就應(yīng)使用腸道·如果可以有效的使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，這個(gè)重危病人就有救了！2、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提供機(jī)體所需營(yíng)養(yǎng)量的15%~20%，就能夠起到維持腸粘膜屏障，調(diào)節(jié)免疫功能的作用。第十五頁(yè)，共31頁(yè)。五、中心法則如果腸道功能正常就應(yīng)該使用腸道如果有段腸道功能正常，就利用這一段腸道——給予途徑的藝術(shù)如果腸道有一部分消化功能，就利用這一部分消化功能——腸道營(yíng)養(yǎng)的配方。如果一段腸道有部分功能，也要使用這一段有部分功能的腸道——給予途徑與配方的完美結(jié)合第十六頁(yè)，共31頁(yè)。六、危重病人在進(jìn)入ICU24~48時(shí)可開(kāi)始行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)當(dāng)在48~72小時(shí)內(nèi)達(dá)到喂養(yǎng)目標(biāo)。

·早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能改善營(yíng)養(yǎng)攝恥，降低危重閏內(nèi)在死亡率，顯著降低感染并發(fā)率?！つc鳴音存在與否以及是否排氣排便均不影響開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第十七頁(yè)，共31頁(yè)。A

(七)、安全問(wèn)題……誤吸（吸入性肺炎）1、指在EN的過(guò)程中，因誤嘔吸吐意識(shí)障礙者無(wú)明顯嘔吐，而突然發(fā)生呼吸急促，心率加快，甚至呼吸衰竭，氣道內(nèi)吸出胃內(nèi)容物原因：胃動(dòng)力不降體位不當(dāng)?shù)巫⒌乃俣忍煲淮巫⑷肓窟^(guò)多喂養(yǎng)途徑選擇不當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間禁食等第十八頁(yè)，共31頁(yè)。B

胃潴留（誤吸）的護(hù)理2、定義：瞬息萬(wàn)變一次畏養(yǎng)后2小時(shí)，胃內(nèi)容物有100ml或1小時(shí)后有大約50%的喂養(yǎng)物殘留在胃內(nèi)。定期檢查胃殘留量，一旦發(fā)現(xiàn)超過(guò)150~200ml殘留液，則有必要增加檢查頻率，并降低管飼速度或停止管飼。第十九頁(yè)，共31頁(yè)。預(yù)防誤吸的發(fā)生：半臥位，床頭抬高30~45°昏迷、鎮(zhèn)靜，老年等高危險(xiǎn)人群重點(diǎn)關(guān)注促進(jìn)胃腸動(dòng)力可考慮行空腸喂養(yǎng)仔細(xì)觀察呼吸道分泌物第二十頁(yè)，共31頁(yè)。以下操作時(shí)停止EN

氣管插管、氣切纖維支氣管鏡檢查俯臥位通氣拔除氣管插管之前第二十一頁(yè)，共31頁(yè)。四、ICU鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及藥物管理（一）ICU鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜1、概述：指借助于藥物的手段以消除患者疼痛，減輕焦慮、躁動(dòng)、催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療。2、必要性：

(1)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應(yīng)作為ICU治療的重要組成部分

(2)所有的危重癥患者都有權(quán)利獲得足夠的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療。第二十二頁(yè)，共31頁(yè)。

3、意義：

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜——處于“休眠”狀態(tài)——減輕或消除病人的焦慮——降低代謝和氧耗——器官功能的恢復(fù)贏得時(shí)間創(chuàng)造條件——使危重病人處于舒適和安全的理想水平。

4、建議：

(1)在實(shí)施鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡可能祛除或減輕導(dǎo)致疼痛、焦慮、躁動(dòng)的誘因。

(2)對(duì)于合并疼痛因素的病人，在實(shí)施鎮(zhèn)靜之前，應(yīng)首先給予充分鎮(zhèn)痛治療。

第二十三頁(yè)，共31頁(yè)。

5、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛目標(biāo)的確定和評(píng)估：

(1)ICU中鎮(zhèn)靜不足：焦慮激惹、血壓升高、心動(dòng)過(guò)度、心律失常、心肌缺血、傷口裂開(kāi)、病人受傷。

(2)ICU中鎮(zhèn)靜過(guò)度：定向力喪失、保護(hù)反應(yīng)喪失、脫機(jī)延遲、褥瘡、深靜脈血栓形成肌肉萎縮。

(3)鎮(zhèn)靜目標(biāo)：病人安靜，易喚醒，睡眠覺(jué)醒周期正常。第二十四頁(yè)，共31頁(yè)。（二）、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的管理：

1、分類(lèi):

(1)鎮(zhèn)靜藥物(2)鎮(zhèn)痛藥物

2、藥物使用:

(1)常用的鎮(zhèn)靜藥物:①苯二氮卓類(lèi)藥物（安定、咪唑安定、氯羥安定）②丙泊酚(2)常用的鎮(zhèn)痛藥物:①阿片類(lèi)：（嗎啡、芬太尼、瑞芬太尼、哌替啶）②非阿片類(lèi)：曲馬多第二十五頁(yè)，共31頁(yè)。

3、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的原則：

(1)經(jīng)常觀察用藥反應(yīng)：

(2)考慮可供選擇的藥物

(3)用藥謹(jǐn)慎、緩慢

(4)考慮藥物間的相互作用

(5)要有受過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)生和護(hù)士

(6)評(píng)價(jià)臟器功能和用藥方案

4、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的撤藥

使用大劑量的阿片類(lèi)藥物或鎮(zhèn)靜藥物治療超過(guò)一周，會(huì)產(chǎn)生神經(jīng)性適應(yīng)或生理性依賴，快速中斷這些藥物能導(dǎo)致戒斷癥狀。

第二十六頁(yè)，共31頁(yè)。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中器官功能的監(jiān)測(cè)

1、呼吸功能：呼吸頻率、幅度、節(jié)律2、循環(huán)功能：血壓變化、其次是心動(dòng)過(guò)緩3、神經(jīng)肌肉功能：哌替啶大劑量使用時(shí)，可導(dǎo)致神經(jīng)興奮癥狀（譫妄、抽搐）苯二氮卓灰鎮(zhèn)靜劑可能引起躁動(dòng)甚至譫妄等反常興奮反應(yīng)第二十七頁(yè)，共31頁(yè)。4、消化