運動、感覺、神經(jīng)系統(tǒng)檢查

一、運動功能檢查1.肌力肌力：指肌肉運動時的最大收縮力。檢查時令病人作肢體伸屈動作，檢查者從相反方向測試被檢查者對阻力的克服力量，并注意兩側(cè)對比。第一頁，共31頁。ScoreDescription0完全癱瘓，測不到肌肉收縮1僅測到肌肉收縮，但不能產(chǎn)生動作2肢體在床面上水平移動，但不能抬離床面3肢體能抬離床面，但不能抗阻力4能抗阻力動作，但較正常差5正常肌力肌力檢查第二頁，共31頁。臨床意義(1)單癱：單一肢體癱瘓，多見于脊髓灰質(zhì)炎；(2)偏癱：為一側(cè)肢體(上、下肢)癱瘓，常伴有同側(cè)腦神經(jīng)損害，多見于顱內(nèi)病變或腦卒中；(3)交叉性癱瘓：為一側(cè)偏癱及對側(cè)腦神經(jīng)損害；(4)截癱：是脊髓橫貫性損傷的結(jié)果，見于脊髓外傷、炎癥等。第三頁，共31頁。2.肌張力肌張力是指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度和被動運動時遇到的阻力，肌張力的實質(zhì)是一種牽張反射，即骨骼肌受到外力牽拉伸長時，能引起受牽拉肌肉的收縮，這種收縮是通過反射中樞控制的。檢查時囑患者肌肉放松，檢查者根據(jù)觸摸肌肉的硬度以及伸屈其肢體時感知肌肉對被動伸屈的阻力作判斷。第四頁，共31頁。（1）肌張力增高觸摸肌肉，堅實感，伸屈肢體時阻力增加?？煞譃橐韵露N：①痙攣狀態(tài)：起始阻力大，終末突然阻力減弱，稱折刀現(xiàn)象，為錐體束損害。②鉛管樣強直：伸屈肢體時始終阻力增加，稱鉛管樣強直，為錐體外系損害現(xiàn)象。第五頁，共31頁。（2）肌張力減弱：肌肉松軟，伸屈其肢體時阻力低，關(guān)節(jié)運動范圍擴大，見于周圍神經(jīng)炎、脊髓前角灰質(zhì)炎和小腦病變等第六頁，共31頁。3.不自主運動為隨意肌的不自主收縮，是指病人意識清楚而不能自行控制的骨骼肌動作第七頁，共31頁。震顫：為兩組拮抗劑交替收縮引起的不自主動作，見于帕金森病、小腦病變等；舞蹈樣動作：為面部肌肉和肢體的快速、不規(guī)則、無目的、不對稱的不自主運動，表現(xiàn)為作鬼臉、轉(zhuǎn)頸、聳肩、手指間斷性伸曲、擺手和伸臂等舞蹈樣動作，睡眠時可減輕或消失，多見于兒童腦風濕性病變。手足徐動：為手指或足趾的一種緩慢持續(xù)的伸展扭曲動作，見于腦癱、肝豆狀核變性、腦基底節(jié)變性。第八頁，共31頁。4.共濟運動共濟運動：機體任一動作的完成均依賴于某組肌群協(xié)調(diào)一致的運動。小腦、運動系統(tǒng)、前庭神經(jīng)系統(tǒng)、眼睛、感覺系統(tǒng)共同參與。共濟失調(diào)為小腦病變最主要的癥狀第九頁，共31頁。1.指鼻試驗2.跟-膝-脛試驗3.其他：①快速輪替動作②閉目難立征第十頁，共31頁。二、感覺功能檢查檢查時，患者必須意識清醒，檢查前讓患者了解檢查的目的與方法，以取得充分合作。檢查時要注意左右側(cè)和遠近端部位的差別，感覺功能檢查主觀性強，易產(chǎn)生誤差。因此檢查時必須注意囑患者閉目，以避免主觀或暗示作用。如果患者無神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床癥狀或其他體征，感覺功能的檢查可以簡要地分析遠端指、趾的正常感覺是否存在，檢查僅僅選擇觸覺、痛覺和震動覺。否則，患者需依次進行下列的感覺功能檢查。第十一頁，共31頁。1.淺感覺檢查（1）痛覺（painsensation）用別針的針尖均勻地輕刺患者的皮膚，詢問患者是否疼痛。為避免患者將觸覺與痛覺混淆，應交替使用別針的針尖和針帽進行檢查比較。注意兩側(cè)對稱比較，同時記錄痛感障礙類型（正常、過敏、減退或消失）與范圍。痛覺障礙見于脊髓丘腦側(cè)束損害。第十二頁，共31頁。（2）觸覺（touchsensation）用棉簽輕觸患者的皮膚或粘膜，詢問有無感覺。觸覺障礙見于脊髓丘腦前束和后索病損。（3）溫度覺用盛有熱水（40°～50°）或冷水（5°～10°）的玻璃試管交替接觸患者皮膚，囑患者辨別冷、熱感。溫度覺障礙見于脊髓丘腦側(cè)束損害。第十三頁，共31頁。2.深感覺檢查（1）運動覺檢查者輕輕夾住患者的手指或足趾兩側(cè)，上或下移動，令患者根據(jù)感覺說出“向上”或“向下”。運動覺障礙見于后索病損。（2）位置覺檢查者將患者的肢體擺成某一姿勢，請患者描述該姿勢或用對側(cè)肢體模仿，位置覺障礙見于后索病損。（3）震動覺（vibrationsense）用震動著的音叉（128Hz）柄置于骨突起處（如內(nèi)、外踝，手指、橈尺骨莖突、脛骨、膝蓋等），詢問有無震動感覺，判斷兩側(cè)有無差別，障礙見于后索病損。第十四頁，共31頁。3.復合感覺檢查復合感覺是大腦綜合分析的結(jié)果，也稱皮質(zhì)感覺。（1）皮膚定位覺（pointlocalization）檢查者以手指或棉簽輕觸患者皮膚某處，讓患者指出被觸部位。該功能障礙見于皮質(zhì)病變。第十五頁，共31頁。（2）兩點辨別覺（two—pointdiscrimination）以鈍角分規(guī)輕輕刺激皮膚上的兩點（小心不要造成疼痛），檢查患者辨別兩點的能力，再逐漸縮小兩腳間距，直到患者感覺為一點時，測其實際間距，兩側(cè)比較。正常情況下，手指的辨別間距是2mm，舌是1mm，腳趾是3～8mm，手掌是8～12mm，后背是40～60mm。檢查時應注意個體差異，必須兩側(cè)對照。當觸覺正常而兩點辨別覺障礙時則為額葉病變。第十六頁，共31頁。（3）實體覺（stereognosis）囑患者用單手觸摸熟悉的物體，如鋼筆、鑰匙、硬幣等，并說出物體的名稱。先測功能差的一側(cè)，再測另一手。功能障礙見于皮質(zhì)病變。（4）體表圖形覺（graphesthesia）在患者的皮膚上畫圖形（方、圓、三角等）或?qū)懞唵蔚淖郑ㄒ弧⒍?、十等），觀察其能否識別，須雙側(cè)對照。如有障礙，常為丘腦水平以上病變。第十七頁，共31頁。三、神經(jīng)反射檢查神經(jīng)反射由反射弧完成，反射弧包括反射器、傳入神經(jīng)元、中樞、傳出神經(jīng)元和效應器等。反射弧中任一環(huán)節(jié)有病變都可影響反射，使其減弱或消失；反射又受高級神經(jīng)中樞控制，如錐體束以上病變，可使反射活動失去抑制而出現(xiàn)反射亢進。反射包括生理反射和病理反射，根據(jù)刺激的部位，又可將生理反射分為淺反射和深反射兩部分。第十八頁，共31頁。1.淺反射（1）角膜反射（cornealreflex）。第十九頁，共31頁。（2）腹壁反射（abdominalreflex）檢查時，患者仰臥，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后用鈍頭竹簽分別沿肋緣下（胸髓7～8節(jié)）、臍平（胸髓9～10節(jié)）及腹溝股上（胸髓11～12節(jié)）的方向，由外向內(nèi)輕劃兩側(cè)腹壁皮膚，分別稱為上、中、下腹壁反射。正常反射是上、中或下部局部腹肌收縮。反射消失分別見于上述不同平面的胸髓病損。雙側(cè)上、中、下部反射均消失也見于昏迷和急性腹膜炎患者。一側(cè)上、中、下部反射均消失見于同側(cè)錐體束病損。肥胖、老年及經(jīng)產(chǎn)婦由于腹壁過于松弛也會出現(xiàn)腹壁反射減弱或消失，應予以注意。第二十頁，共31頁。（3）提睪反射（cremastericreflex）竹簽由上而下輕劃股內(nèi)側(cè)上方皮膚，可引起同側(cè)提睪肌收縮，睪丸上提。雙側(cè)反射消失為腰髓1～2節(jié)病損。一側(cè)發(fā)射減弱或消失見于錐體束損害。局部病變?nèi)绺构蓽橡?、陰囊水腫等也可影響提睪反射。（4）跖反射(plantarreflex)患者仰臥，下肢伸直，檢查者手持患者踝部，用鈍頭竹簽劃足底外側(cè)，由足跟向前至近小趾跖關(guān)節(jié)處拇趾側(cè)，正常反射為足趾屈曲（即Babinski征陰性）。反射消失為骶髓1～2節(jié)病損。（5）肛門反射（analreflex）用大頭針輕劃肛門周圍皮膚，可引起肛門外括約肌收縮。反射障礙為骶髓4～5節(jié)或肛尾神經(jīng)病損。第二十一頁，共31頁。2.深反射刺激骨膜、肌腱經(jīng)深部感受器完成的反射稱深反射，又稱腱反射。檢查時患者要合作，肢體肌肉應放松。檢查者叩擊力量要均等，兩側(cè)要對比。反射強度通常分為以下幾級：0：反射消失1+：肌肉收縮存在，但無相應關(guān)節(jié)活動，為反射減弱2+：肌肉收縮并導致關(guān)節(jié)活動，為正常反射3+:反射增強，可為正?；虿±頎顩r4+：反射亢進并伴有陣攣，為病理狀況第二十二頁，共31頁。（1）肱二頭肌反射（bicepstendonreflex）患者前臂屈曲，檢查者以左拇指置于患者肘部肱二頭肌腱上，然后右手持叩診錘叩擊左拇指，可使肱二頭肌收縮，前臂快速屈曲。反射中樞為頸髓5～6節(jié)。（2）肱三頭肌反射（tricepstendonreflex）患者外展前臂，半屈肘關(guān)節(jié)，檢查者用左手托住其前臂，右手用叩診錘直接叩擊鷹嘴上方肱三頭肌建，可使肱三頭肌收縮，引起前臂伸展。反射中樞為頸髓6～7節(jié)。第二十三頁，共31頁。（3）橈骨膜反射（brachioradialistendonreflex）被查者前臂置于半屈半旋前位，檢查者以左手托住其前臂，并使腕關(guān)節(jié)自然下垂，隨即以叩診錘叩橈骨莖突，可引起肱橈肌收縮，發(fā)生屈肘和前臂旋前動作。發(fā)射中樞在頸髓5～6節(jié)。（4）膝反射（patellartendonreflex）坐位檢查時，患者小腿完全松弛下垂與大腿成直角；臥位檢查患者仰臥，檢查者以左手托起其膝關(guān)節(jié)使之屈曲約120°，用右手持叩診錘叩擊膝蓋髕骨下方股四頭肌肌腱，可引起小腿伸展。反射中樞在腰髓2～4節(jié)第二十四頁，共31頁。（5）跟腱反射（achillestendonreflex）又稱踝反射?；颊哐雠P，髖及膝關(guān)節(jié)屈曲，下肢取外旋外展為。檢查者左手將患者足部背屈成直角，以叩診錘叩擊跟腱，反應為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。反射中樞為骶髓1～2節(jié)。第二十五頁，共31頁。（6）陣攣（clonus）在錐體束以上病變，深反射亢進時，用力使相關(guān)肌肉處于持續(xù)性緊張狀態(tài)，該組肌肉發(fā)生節(jié)律性收縮，稱為陣攣，常見的有以下兩種：①踝陣攣：患者仰臥，髖與膝關(guān)節(jié)稍屈，醫(yī)生一手持患者小腿，一手持患者足掌前段，突然用力使踝關(guān)節(jié)背屈并維持之。陽性表現(xiàn)為腓腸肌與比目魚肌發(fā)生連續(xù)性節(jié)律性收縮，而導致足部呈現(xiàn)交替性屈曲動作，系腱反射極度亢進。第二十六頁，共31頁。②髕陣攣：患者仰臥，下肢伸直，檢查者以拇指與示指控住其髕骨上緣，用力向遠端快速連續(xù)推動數(shù)次后維持推力。陽性反應為股四頭肌發(fā)生節(jié)律性收縮使髕骨上下移動，系腱反射極度亢進。第二十七頁，共31頁。3.病理反射病理反射指錐體束病損時，大腦失去了對腦干和脊髓的抑制作用而出現(xiàn)的異常反射。1歲半以內(nèi)的嬰幼兒由于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育未完善，也可以出現(xiàn)這種反射，不屬于病理性。第二十八頁，共31頁。（1）Babinsiki征（最典型病理反射）取位與檢查跖反射一樣，用竹簽沿患者足底外側(cè)緣，由后向前至小趾近跟部并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，陽性反應為拇指背伸，余趾呈扇形展開。（2）Oppenheim征檢查者用拇指及示指沿患者脛骨前緣用力向上向下滑壓，陽性表現(xiàn)同Babinsiki征（3）Go