手術(shù)前患者評分系統(tǒng)的應(yīng)用

手術(shù)前患者評分系統(tǒng)的應(yīng)用第1頁/共45頁手術(shù)前患者評分系統(tǒng)的應(yīng)用主要內(nèi)容POSSUM評分系統(tǒng)的應(yīng)用FMEA分析技術(shù)的應(yīng)用第2頁/共45頁手術(shù)前患者評分系統(tǒng)的應(yīng)用POSSUM評分系統(tǒng)的應(yīng)用

第3頁/共45頁POSSUM評分系統(tǒng)的應(yīng)用POSSUM系統(tǒng)簡介POSSUM是計數(shù)死亡率和發(fā)病率的生理學(xué)和手術(shù)嚴(yán)重性評分（PhysiologicalandOperativeSeverityScorefortheenUmerationofMortalityandMorbidity）的簡稱，由Copeland等于1991年設(shè)計，包括12項生理因素及6項手術(shù)嚴(yán)重因素，主要適用于普通外科、血管外科及心血管外科，隨后Copeland等對POSSUM進(jìn)行改良，設(shè)計出了適用于骨科的POSSUM評分系統(tǒng)。第4頁/共45頁POSSUM評分系統(tǒng)的應(yīng)用POSSUM評分系統(tǒng)生理學(xué)評分量表

項目生理學(xué)分?jǐn)?shù)1248年齡（歲）≤6061~70≥71—心臟體征及胸片所見無衰竭服用強心藥、利尿藥及降壓藥周圍水腫，口服華法林，臨界心臟增大頸靜脈壓升高，心臟增大呼吸系統(tǒng)及胸片所見無氣促運動時氣促輕度限制性呼吸困難中度休息時呼吸困難，肺纖維化或肺實變收縮壓（mmHg）110~130100~109或131~17090~99或≥171＜89脈搏/分50~8081~140或40~49101~120＞121≤39Glasgow昏迷指數(shù)1512~149~11≤8血紅蛋白（g/L）130~160115~129或161~170101~114或171~180≤9.9或＞18.1白細(xì)胞計數(shù)（×1012/L）4~103.1~4.0或10.1~20.0≤3.0或≥20.1—

尿素氮（mmol/L）≤7.57.6~10.110.1~15.0≥15.1血清鈉（mmol/L）＞136131~135126~130≤125血清鉀（mmol/L）3.5~5.03.2~3.4或5.1~5.32.9~3.1或5.4~5.9≤2.8或≥6.0心電圖正常—心房顫動（心率60-90次/分）異常心律，早搏≥5，Q波或ST/T波異常第5頁/共45頁POSSUM評分系統(tǒng)的應(yīng)用POSSUM評分系統(tǒng)手術(shù)嚴(yán)重度評分量表

項目手術(shù)嚴(yán)重度分?jǐn)?shù)1248手術(shù)大小分級一級（小手術(shù)）二級（中手術(shù)）三級（大手術(shù)）四級（超大手術(shù)）手術(shù)次數(shù)（次數(shù)）12＞2

總失血量（ml）≤100101~500501~999≥1000創(chuàng)口污染無切口傷（刺傷）少量污染或組織壞死大量污染或組織壞死惡性程度無僅原發(fā)灶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移手術(shù)時機(jī)擇期手術(shù)—發(fā)病至手術(shù)時間＜48h發(fā)病至手術(shù)時間＜6h第6頁/共45頁POSSUM評分系統(tǒng)的應(yīng)用Glasgow昏迷評分表

項目654321睜眼——自動聞聲后刺痛后無語言—切題不切題錯亂單音節(jié)無運動遵囑定位逃避屈曲伸直無骨科手術(shù)大小分級

分類手術(shù)種類一級筋膜切除術(shù)、腱鞘囊腫／黏液囊腫切除術(shù)、肌腱切斷／修補術(shù)、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、腕管／神經(jīng)松解術(shù)、鋼絲／螺釘取出術(shù)等二級小骨切開／切除術(shù)、小關(guān)節(jié)置換術(shù)、截指／趾手術(shù)、閉合復(fù)位外固定、小骨骨折切開復(fù)位術(shù)等三級長骨切除術(shù)、韌帶重建／修復(fù)術(shù)、大關(guān)節(jié)融合術(shù)、大關(guān)節(jié)置換術(shù)、截肢術(shù)、間盤手術(shù)、長骨骨折切開復(fù)位等四級腫瘤廣泛切除術(shù)、主要脊柱重建術(shù)、大關(guān)節(jié)置換后翻修術(shù)、下肢／上肢截肢術(shù)第7頁/共45頁POSSUM評分系統(tǒng)的應(yīng)用感染：胸腔、泌尿系統(tǒng)、切口、關(guān)節(jié)、骨、不明原因的膿毒血癥等；出血：深部或淺部的出血；其他切口問題：如需要引流的血腫、切口裂開等；血栓：深靜脈血栓、肺栓塞、腦血管意外等；心血管系統(tǒng)：如心衰、心梗、心律失常等；呼吸系統(tǒng)：如呼吸衰竭、肺炎、肺不張等；泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥：如腎衰、尿潴留等；內(nèi)植物并發(fā)癥：晚發(fā)性內(nèi)植物移位。骨科手術(shù)常見并發(fā)癥包括：第8頁/共45頁POSSUM評分系統(tǒng)的應(yīng)用預(yù)測公式：（術(shù)后30天內(nèi)）死亡率（RI）預(yù)測：lnRI／(I-RI)=-7.04+(0.13×生理學(xué)評分)+(0.16×手術(shù)嚴(yán)重度評分)并發(fā)癥率（R2）預(yù)測：lnR2／(I-R2)=-5.91+(0.16×生理學(xué)評分)+(0.19×手術(shù)嚴(yán)重度評分)第9頁/共45頁POSSUM評分系統(tǒng)的應(yīng)用POSSUM評分系統(tǒng)的不足:POSSUM中應(yīng)用了指數(shù)分析方法，并沒有提到該方法應(yīng)用的理由，因為指數(shù)分析方法不是標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)計方法，不能被人們普遍接受。許多學(xué)者認(rèn)為它過高估計了術(shù)后死亡率，特別是低危人群的死亡率。因此有必要針對該群體進(jìn)行改良，以提高POSSUM評分方法的實用性。盡管POSSUM評分方法的優(yōu)點之一是能較準(zhǔn)確地預(yù)測并發(fā)癥率，但后來許多學(xué)者對POSSUM預(yù)測并發(fā)癥率爭議很大，因為術(shù)后并發(fā)癥的范圍相當(dāng)廣泛，并且不同疾病的手術(shù)并發(fā)癥不同，判斷起來主觀因素很大，不易統(tǒng)一，因此有學(xué)者主張應(yīng)該在預(yù)測結(jié)果中盡量回避這個問題。第10頁/共45頁POSSUM評分系統(tǒng)的應(yīng)用P-POSSUM評分系統(tǒng):英國Portsmouth中心Prytherch等學(xué)者在POSSUM的基礎(chǔ)上，保持POSSUM術(shù)前生理因素及手術(shù)嚴(yán)重性因素指標(biāo)不變，用改良后的統(tǒng)計方法得到一個能更準(zhǔn)確預(yù)測手術(shù)患者死亡率的對數(shù)回歸方程。改良后的P-POSSUM評分系統(tǒng)用了標(biāo)準(zhǔn)的線性分析和Hosmer-Lemeshow統(tǒng)計方法，回避了爭議很大的并發(fā)癥率預(yù)測問題，與POSSUM相比有了很大的改善。第11頁/共45頁POSSUM評分系統(tǒng)的應(yīng)用P-POSSUM死亡率預(yù)計公式：lnR/(1-R)=-9.37+0.19×PS+0.15×OS(1996年)lnR/(1-R)=-9.065+0.1692×PS+0.1550×OS(1998年)R：預(yù)計死亡率，PS：術(shù)前生理因素評分，OS：手術(shù)嚴(yán)重性因素評分第12頁/共45頁POSSUM評分系統(tǒng)的應(yīng)用討論：大量研究已經(jīng)證實POSSUM評分系統(tǒng)可直接應(yīng)用于骨科患者，文獻(xiàn)結(jié)果表明POSSUM評分系統(tǒng)能準(zhǔn)確預(yù)測髖部骨折患者術(shù)后并發(fā)癥率，但其過高估計患者術(shù)后死亡率，誤差主要來自低風(fēng)險組。P-POSSUM可較準(zhǔn)確的預(yù)測術(shù)后死亡率，其在基本外科、血管外科、心胸外科、泌尿外科的應(yīng)用均有大量報道。是否可直接應(yīng)用于骨科中，是否比POSSUM更準(zhǔn)確，是否還需要改進(jìn)，目前還未見到此方面的報道。第13頁/共45頁手術(shù)前患者評分系統(tǒng)的應(yīng)用FMEA分析技術(shù)的應(yīng)用

第14頁/共45頁FMEA分析技術(shù)的應(yīng)用FMEA是一種前瞻性的可靠性分析技術(shù)。其核心是利用專家組的專業(yè)知識和經(jīng)驗．對產(chǎn)品設(shè)計或服務(wù)過程可能存在的失效或故障模式從其發(fā)生的嚴(yán)重影響度、發(fā)生可能性和檢測難易度3個維度進(jìn)行評價打分，將這3個維度的分?jǐn)?shù)相乘，計算出風(fēng)險指數(shù)(RPN：riskprioritynumber)。RPN越大，說明風(fēng)險越高，必須優(yōu)先予以干預(yù)，進(jìn)而降低風(fēng)險。FMEA的管理模式是在不增加管理成本的同時．預(yù)先對可能存在的主要問題進(jìn)行管理介入，之后再次評估產(chǎn)品或工作流程的各項指標(biāo)數(shù)是否有改進(jìn)。如無改進(jìn)，進(jìn)一步分析原因，直到有所改善?；蛘叩贸鲇捎诳陀^條件限制無法改進(jìn)的結(jié)論。FMEA：失效模式與效果分析（FailureModeandEffectsAnalysis）第15頁/共45頁FMEA分析技術(shù)的應(yīng)用

首先，通過訪談、專家評定、病歷回顧等方法對影響手術(shù)安全的各種主要因素進(jìn)行分析和總結(jié)，確定這些因素的先后次序以及重要程度，在此基礎(chǔ)上建立手術(shù)安全風(fēng)險因素的層級模型。第16頁/共45頁FMEA分析技術(shù)的應(yīng)用手術(shù)安全術(shù)后發(fā)熱、傷口感染、肺部感染、肺栓塞、腦梗塞、心肌梗死、死亡病人情況基礎(chǔ)疾病生理指標(biāo)手術(shù)參數(shù)年齡體重心腦血管肺部疾病腎臟疾病內(nèi)分泌尿素氮血氧分壓心電圖血糖血壓手術(shù)等級手術(shù)類別手術(shù)時間手術(shù)方式手術(shù)故障模式與風(fēng)險因素樹形模型第17頁/共45頁FMEA分析技術(shù)的應(yīng)用手術(shù)安全術(shù)后發(fā)熱、傷口感染、肺部感染、肺栓塞、腦梗塞、心肌梗死、死亡手術(shù)參數(shù)手術(shù)等級手術(shù)時間生理指標(biāo)尿素氮血氧分壓心電圖血糖血壓手術(shù)故障模式與風(fēng)險因素簡化模型第18頁/共45頁FMEA分析技術(shù)的應(yīng)用由于手術(shù)的過程是一個多因素影響、個體差異較大、與手術(shù)實施者的技術(shù)水平均有關(guān)聯(lián)的過程，因此對其不安全事件和影響因素的程度判定標(biāo)準(zhǔn)難以清晰界定。故此分析技術(shù)采用了5分制，按不同程度賦值，便于臨床醫(yī)生和質(zhì)量管理人員評價時使用。但由于術(shù)前生理指標(biāo)和手術(shù)參數(shù)的檢測都是非常容易得到的，因此將影響因素的檢查度改為引發(fā)故障模式發(fā)生的可能性給予打分。影響因素的發(fā)生頻率以其對手術(shù)故障模式的影響程度代替，這樣更適合臨床評價，其評估分?jǐn)?shù)借鑒用于計數(shù)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率的生理學(xué)和手術(shù)嚴(yán)重性評分(POSSUM)系統(tǒng)的設(shè)定。見下表第19頁/共45頁FMEA分析技術(shù)的應(yīng)用指標(biāo)1分2分3分4分5分心電圖正常ST/T波異常頻發(fā)早搏或心肌缺血心房纖顫（室率快）心梗后6個月血氧分壓（mmHg）＞8080-7070-6060-55≤55血糖（mmol/L）4.4-6.1＜4.47.0-8.28.2-10.0＞10.0血壓（mmHg）正常120-139/80-89140-159/90-99160-179/100-109≥180-110血肌酐（μmol）≤133133-186186-451451-707＞707手術(shù)大?、窦墷蚣墷蠹墷艏壥中g(shù)時間預(yù)測＜1h1-2h2-3h3-5h≥5h手術(shù)故障模式與風(fēng)險因素影響程度評價注：高齡病人手術(shù)級別按高一級計算第20頁/共45頁FMEA分析技術(shù)的應(yīng)用FMEA小組根據(jù)上表設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行打分，計算其加權(quán)平均數(shù)。得出高齡手術(shù)風(fēng)險評估表。見下表。每個風(fēng)險因素的RPN取值范圍為1～125，即最高風(fēng)險值為125，根據(jù)帕累托的80／20法則(大約80%的風(fēng)險是由最高的20%RPN的造成的)，設(shè)若達(dá)到最高值的80％（即100分）為預(yù)警值，需要預(yù)先干預(yù)方可手術(shù)。第21頁/共45頁FMEA分析技術(shù)的應(yīng)用手術(shù)風(fēng)險模式（FM）嚴(yán)重度風(fēng)險因素FM發(fā)生的可能性風(fēng)險影響度RPN傷口感染3.0心電圖1.3I113.90-19.50血氧分壓2.8I128.40-42.00血肌酐3.2I139.60-48.00血壓3.0I149.00-45.00血糖4.3I1512.90-64.50手術(shù)級別3.8I1611.40-57.00手術(shù)時間3.5I1710.50-52.50肺部感染4.0心電圖1.0I214.00-2.00血氧分壓3.5I2214.00-70.00血肌酐2.5I2310.00-50.00血壓2.5I2410.00-50.00血糖3.5I2514.00-70.00手術(shù)級別4.0I2616.00-96.00手術(shù)時間4.5I2718.00-90.00肺栓塞5.0心電圖3.0I3115.00-75.00血氧分壓4.8I3224.00-120.00血肌酐2.5I3312.5-62.50血壓2.6I3413.00-65.00血糖2.6I3513.00-65.00手術(shù)級別4.5I3622.50-112.50手術(shù)時間4.3I3721.50-107.50腦栓塞4.5心電圖3.0I4113.50-67.50血氧分壓4.5I4220.25-101.25血肌酐2.3I4310.35-51.75血壓3.0I4413.50-67.50血糖2.5I4511.25-56.25手術(shù)級別4.0I4618.00-90.00手術(shù)時間4.3I4719.35-96.75心肌梗塞5.0心電圖4.0I5120.00-100.00血氧分壓3.5I5217.50-87.50血肌酐3.5I5317.50-87.50血壓4.3I5421.50-107.50血糖4.0I5520.00-100.00手術(shù)級別3.8I5619.00-95.00手術(shù)時間4.0I5720.00-100.00樹形FMEA手術(shù)風(fēng)險評估注：RNP=嚴(yán)重度×FM發(fā)生可能性×風(fēng)險因素影響度第22頁/共45頁FMEA分析技術(shù)的應(yīng)用常規(guī)手術(shù)患者進(jìn)入手術(shù)計劃年齡小于70歲患者風(fēng)險因素值是否大于等于臨界值是年齡為70歲及以上患者進(jìn)入FMEA評估進(jìn)行干預(yù)改善指標(biāo)否手術(shù)手術(shù)評估路徑第23頁/共45頁FMEA分析技術(shù)的應(yīng)用2010年，某醫(yī)院運用該風(fēng)險評估表對80歲及以上的病人進(jìn)行了手術(shù)前風(fēng)險評估，制訂了相關(guān)規(guī)定。通過由手術(shù)科室和醫(yī)務(wù)部共同運用該評估表進(jìn)行評估。評估中發(fā)現(xiàn)有風(fēng)險因素超過預(yù)警值的病人，不予批準(zhǔn)手術(shù)，要求通過大會診提出干預(yù)措施，風(fēng)險指標(biāo)改善后再進(jìn)行評估。80歲及以上高齡病人通過評估后，在圍術(shù)期死亡的病人為0，手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率由2009年的13.95％下降至3.50％，P<0.05。第24頁/共45頁病例分析

10床彭淑云，女，76歲，主因摔傷致左髖部疼痛腫脹畸形伴活動受限4小時入院，無高血壓、心臟病、糖尿病史，診斷為：左股骨頸骨折，于硬膜外麻醉下行左側(cè)人工股骨頭置換術(shù)。第25頁/共45頁病例分析項目生理學(xué)分?jǐn)?shù)1248年齡（歲）≤6061~70≥71—心臟體征及胸片所見無衰竭服用強心藥、利尿藥及降壓藥周圍水腫，口服華法林，臨界心臟增大頸靜脈壓升高，心臟增大呼吸系統(tǒng)及胸片所見無氣促運動時氣促輕度限制性呼吸困難中度休息時呼吸困難，肺纖維化或肺實變收縮壓（mmHg）110~130100~109或131~17090~99或≥171＜89脈搏/分50~8081~140或40~49101~120＞121≤39Glasgow昏迷指數(shù)1512~149~11≤8血紅蛋白（g/L）130~160115~129或161~170101~114或171~180≤9.9或＞18.1白細(xì)胞計數(shù)（×1012/L）4~103.1~4.0或10.1~20.0≤3.0或≥20.1—

尿素氮（mmol/L）≤7.57.6~10.110.1~15.0≥15.1血清鈉（mmol/L）＞136131~135126~130≤125血清鉀（mmol/L）3.5~5.03.2~3.4或5.1~5.32.9~3.1或5.4~5.9≤2.8或≥6.0心電圖正?！姆款潉樱ㄐ穆?0-90次/分）異常心律，早搏≥5，Q波或ST/T波異常POSSUM評分第26頁/共45頁病例分析項目手術(shù)嚴(yán)重度分?jǐn)?shù)1248手術(shù)大小分級小手術(shù)中手術(shù)大手術(shù)超大手術(shù)手術(shù)次數(shù)（次數(shù)）12＞2

總失血量（ml）≤100101~500501~999≥1000創(chuàng)口污染無切口傷（刺傷）少量污染或組織壞死大量污染或組織壞死惡性程度無僅原發(fā)灶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移手術(shù)時機(jī)擇期手術(shù)—發(fā)病至手術(shù)時間＜48h發(fā)病至手術(shù)時間＜6hPOSSUM評分第27頁/共45頁病例分析POSSUM評分結(jié)果死亡率（R1）預(yù)測：lnR1／(I-R1)=-7.04+(0.13×PS)+(0.16×OS)=-2.91并發(fā)癥率（R2）預(yù)測：lnR2／(I-R2)=-5.91+(0.16×PS)+(0.19×OS)=-0.91R1：預(yù)計死亡率，R2:預(yù)計并發(fā)癥率，PS：術(shù)前生理因素評分，OS：手術(shù)嚴(yán)重性因素評分R1=0.0517R2=0.2870第28頁/共45頁P-POSSUM死亡率：(1996年)lnR/(1-R)=-9.37+0.19×PS+0.15×OS=-4.34病例分析R=0.0129(1998年)lnR/(1-R)=-9.065+0.1692×PS+0.1550×OS=-4.3286R=0.0130第29頁/共45頁指標(biāo)1分2分3分4分5分心電圖正常ST/T波異常頻發(fā)早搏或心肌缺血心房纖顫（室率快）心梗后6個月血氧分壓（mmHg）＞8080-7070-6060-55≤55血糖（mmol/L）4.4-6.1＜4.47.0-8.28.2-10.0＞10.0血壓（mmHg）正常120-139/80-89140-159/90-99160-179/100-109≥180-110血肌酐（μmol）≤133133-186186-451451-707＞707手術(shù)大?、窦墷蚣墷蠹墷艏壥中g(shù)時間預(yù)測＜1h1-2h2-3h3-5h≥5h手術(shù)故障模式與風(fēng)險因素影響程度評價注：高齡病人手術(shù)級別按高一級計算病例分析FMEA分析技術(shù)第30頁/共45頁手術(shù)風(fēng)險模式（FM）嚴(yán)重度風(fēng)險因素FM發(fā)生的可能性風(fēng)險影響度RPN傷口感染3.0心電圖1.313.90血氧分壓2.818.40血肌酐3.219.60血壓3.0218.00血糖4.3112.90手術(shù)級別3.8445.60手術(shù)時間3.5331.50肺部感染4.0心電圖1.014.00血氧分壓3.5114.00血肌酐2.5110.00血壓2.5220.00血糖3.5114.00手術(shù)級別4.0464.00手術(shù)時間4.5354.00肺栓塞5.0心電圖3.0115.00血氧分壓4.8124.00血肌酐2.5112.5血壓2.6226.00血糖2.6113.00手術(shù)級別4.5490.00手術(shù)時間4.3363.50腦栓塞4.5心電圖3.0113.50血氧分壓4.5120.25血肌酐2.3110.35血壓3.0227.00血糖2.5111.25手術(shù)級別4.0472.00手術(shù)時間4.3358.05心肌梗塞5.0心電圖4.0120.00血氧分壓3.5117.50血肌酐3.5117.50血壓4.3243.00血糖4.0120.00手術(shù)級別3.8476.00手術(shù)時間4.0360.00樹形FMEA手術(shù)風(fēng)險評估注：RNP=嚴(yán)重度×FM發(fā)生可能性×風(fēng)險因素影響度病例分析第31頁/共45頁病例分析

5床劉淑馨，女，76歲，主因摔傷致右髖部疼痛腫脹伴活動受限6小時入院，既往高血壓病史7年、無心臟病、糖尿病史，診斷為：有股骨粗隆間骨折，于硬膜外麻醉下行右側(cè)股骨粗隆間骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。第32頁/共45頁病例分析項目生理學(xué)分?jǐn)?shù)1248年齡（歲）≤6061~70≥71—心臟體征及胸片所見無衰竭服用強心藥、利尿藥及降壓藥周圍水腫，口服華法林，臨界心臟增大頸靜脈壓升高，心臟增大呼吸系統(tǒng)及胸片所見無氣促運動時氣促輕度限制性呼吸困難中度休息時呼吸困難，肺纖維化或肺實變收縮壓（mmHg）110~130100~109或131~17090~99或≥171＜89脈搏/分50~8081~140或40~49101~120＞121≤39Glasgow昏迷指數(shù)1512~149~11≤8血紅蛋白（g/L）130~160115~129或161~170101~114或171~180≤9.9或＞18.1白細(xì)胞計數(shù)（×1012/L）4~103.1~4.0或10.1~20.0≤3.0或≥20.1—

尿素氮（mmol/L）≤7.57.6~10.110.1~15.0≥15.1血清鈉（mmol/L）＞136131~135126~130≤125血清鉀（mmol/L）3.5~5.03.2~3.4或5.1~5.32.9~3.1或5.4~5.9≤2.8或≥6.0心電圖正常—心房顫動（心率60-90次/分）異常心律，早搏≥5，Q波或ST/T波異常POSSUM評分第33頁/共45頁病例分析POSSUM評分項目手術(shù)嚴(yán)重度分?jǐn)?shù)1248手術(shù)大小分級小手術(shù)中手術(shù)大手術(shù)超大手術(shù)手術(shù)次數(shù)（次數(shù)）12＞2

總失血量（ml）≤100101~500501~999≥1000創(chuàng)口污染無切口傷（刺傷）少量污染或組織壞死大量污染或組織壞死惡性程度無僅原發(fā)灶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移手術(shù)時機(jī)擇期手術(shù)—發(fā)病至手術(shù)時間＜48h發(fā)病至手術(shù)時間＜6h第34頁/共45頁病例分析POSSUM評分結(jié)果死亡率（R1）預(yù)測：lnR1／(I-R1)=-7.04+(0.13×PS)+(0.16×OS)=-2.23并發(fā)癥率（R2）預(yù)測：lnR2／(I-R2)=-5.91+(0.16×PS)+(0.19×OS)=-0.08R1：預(yù)計死亡率，R2:預(yù)計并發(fā)癥率，PS：術(shù)前生理因素評分，OS：手術(shù)嚴(yán)重性因素評分R1=0.0971R2=0.4795第35頁/共45頁P-POSSUM死亡率：(1996年)lnR/(1-R)=-9.37+0.19×PS+0.15×OS=-3.43病例分析R=0.0314(1998年)lnR/(1-R)=-9.065+0.1692×PS+0.1550×OS=-3.4968R=0.0294第36頁/共45頁指標(biāo)1分2分3分4分5分心電圖正常ST/T波異常頻發(fā)早搏或心肌缺血心房纖顫（室率快）心梗后6個月血氧分壓（mmHg）＞8080-7070-6060-55≤55血糖（mmol/L）4.4-6.1＜4.47.0-8.28.2-10.0＞10.0血壓（mmHg）正常120-139/80-89140-159/90-99160-179/100-109≥180-110血肌酐（μmol）≤133133-186186-451451-707＞707手術(shù)大小Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級手術(shù)時間預(yù)測＜1h1-2h2-3h3-5h≥5h手術(shù)故障模式與風(fēng)險因素影響程度評價注：高齡病人手術(shù)級別按高一級計算病例分析FMEA分析技術(shù)第37頁/共45頁手術(shù)風(fēng)險模式（FM）嚴(yán)重度風(fēng)險因素FM發(fā)生的可能性風(fēng)險影響度RPN傷口感染3.0心電圖1.313.90血氧分壓2.818.40血肌酐3.219.60血壓3.0327.00血糖4.3338.70手術(shù)級別3.8445.60手術(shù)時間3.5221.00肺部感染4.0心電圖1.014.00血氧分壓3.5114.00血肌酐2.5110.00血壓2.5330.00血糖3.5342.00手術(shù)級別4.0464.00手術(shù)時間4.5236.00肺栓塞5.0心電圖3.0115.00血氧分壓4.8124.00血肌酐2.5112.5血壓2.6339.00血糖2.6339.00手術(shù)級別4.5490.00手術(shù)時間4.3243.00腦栓塞4.5心電圖3.0113.50血氧分壓4.5120.25血肌酐2.3110.35血壓3.0340.50血糖2.5333.75手術(shù)級別4.0472.00手術(shù)時間4.3238.70心肌梗塞5.0心電圖4.0120.00血氧分壓3.5117.50血肌酐3.5117.50血壓4.3364.50血糖4.0360.00手術(shù)級別3.8476.00手術(shù)時間4.0240.00樹形FMEA手術(shù)風(fēng)險評估注：RNP=嚴(yán)重度×FM發(fā)生可能性×風(fēng)險因素影響度病例分析第38頁/共45頁病例分析10床苗春香，女，70歲，主因腰痛伴左下肢疼痛伴間歇性跛行2年余入院，既往高血壓病史10年、帕金森病史4年，無心臟病、糖尿病史，診斷為：腰椎管狹窄，于全麻下行腰椎后路減壓間盤摘除椎間融合內(nèi)固定術(shù)。第39頁/共45頁病例分析項目生理學(xué)分?jǐn)?shù)1248年齡（歲）≤6061~70≥71—心臟體征及胸片所見無衰竭服用強心藥、利尿藥及降壓藥周圍水腫，口服華法林，臨界心臟增大頸靜脈壓升高，心臟增大呼吸系統(tǒng)及胸片所見無氣促運動時氣促輕度限制性呼吸困難中度休息時呼吸困難，肺纖維化或肺實變收縮壓（mmHg）110~130100~109或131~17090~99或≥171＜89脈搏/分50~8081~140或40~49101~120＞121≤39Glasgow昏迷指數(shù)1512~149~11≤8血紅蛋白（g/L）130~160115~129或161~170101~114或171~180≤9.9或＞18.1白細(xì)胞計數(shù)（×1012/L）4~103.1~4.0或10.1~20.0≤3.0或≥20.1—

尿素氮（mmol/L）≤7.57.6~10.110.1~15.0≥15.1血清鈉（mmol/L）＞136131~135126~130≤125血清鉀（mmol/L）3.5~5.03.2~3.4或5.1~5.32.9~3.1或5.4~5.9≤2.8或≥6.0心電圖正?！姆款潉樱ㄐ穆?0-90次/分）異常心律，早搏≥5，Q波或ST/T波異常POSSUM評分第40頁/共45頁病例分析POSSUM評分項目手術(shù)嚴(yán)重度分?jǐn)?shù)1248手術(shù)大小分級小手術(shù)中手術(shù)大手術(shù)超大手術(shù)手術(shù)次數(shù)（次數(shù)）12＞2

總失血量（ml）≤100101~500501~999≥1000創(chuàng)口污染無切口傷（刺傷）少量污染或組織壞死大量污染或組織壞死惡性程度無僅原發(fā)灶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移手術(shù)時機(jī)擇期手術(shù)—發(fā)病至手術(shù)時間＜48h發(fā)病至手術(shù)時間＜6h第41頁/共45頁病例分析POSSUM