抗菌藥物合理應用與管理

抗菌藥物合理應用與管理第1頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物：一般是指具有殺菌或抑菌活性的藥物，包括各種抗生素、磺胺類、咪唑抗菌藥類、硝基咪唑類、喹諾酮類等化學合成藥物。由細菌、放線菌、真菌等微生物經培養(yǎng)而得到的某些產物，或用化學半合成法制造的相同或類似的物質，也可化學全合成?？咕幬镌谝欢舛认聦Σ≡w有抑制和殺滅作用。

抗菌藥主要分為八大類，其中β—內酰胺類包括青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類、含酶抑制劑的β—內酰胺類及單環(huán)酰胺類等；氨基糖苷類；四環(huán)素類；氟喹諾酮類；葉酸途徑抑制劑類；氯霉素；糖肽類包括萬古霉素和替考拉寧；大環(huán)內酯類?？咕幬锏膽眯韪鶕煌母腥拘约膊∵M行合理選擇。第2頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物的概念抗菌藥物抗菌藥物第3頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五選用抗生素的基本原則1、病毒性或估計為病毒性感染的疾病不宜使用抗生素，因此除肯定為細菌引起或有細菌繼發(fā)感染外，一般不采用抗生素。2、對病情嚴重的細菌感染患者，有條件時應盡早分離出病原菌，并測定藥敏，再根據藥敏結果懸著和調整抗生素。第4頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五選用抗生素的基本原則3、發(fā)熱原因不明者不宜采用抗生素，除病情危重且高度懷疑為細菌感染者外，盡可能做出病原學診斷，再根據疾病情況考慮在細菌培養(yǎng)和藥敏試驗完成再使用抗生素。（因抗生素用后常使致病微生物不易檢出，且使臨床表現不典型，影響臨床確診。）4、皮膚、粘膜局部盡量避免反應應用抗生素因用后易發(fā)生過敏反應且易導致耐藥菌的產生。因此，除主要供局部用的抗生素如新霉素、桿菌肽外，其它抗生素特別是青霉素G的局部應用盡量避免。在眼粘膜及皮膚燒傷時應用抗生素要選擇告辭適合的時期和合適的劑量。

第5頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五選用抗生素的基本原則5、嚴格控制預防用抗生素的范圍在下列情況下可采用預防治療：

（1）風濕熱病人，定期采用青霉素G，以消滅咽部溶血鏈球菌，防止風濕熱復發(fā)。

（2）風濕性或先天性心臟病進行手術前后用青霉素G或其它適當的抗生素，以防止亞急性細菌性心內膜炎的發(fā)生。

（3）感染灶切除時，依治病菌的敏感性而選用不同的抗生素。

（4）戰(zhàn)傷或復合外傷后，采用青霉素G或四環(huán)素族以防止氣性壞疽。

第6頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五選用抗生素的基本原則

(5)結腸手術前采用卡那霉素，新霉素等作腸道準備。

(6)嚴重燒傷后，在植皮前應用青霉素G消滅創(chuàng)面的溶血性鏈球菌感染。或按創(chuàng)面細菌和藥敏結果采用適當的抗生素防止敗血癥的發(fā)生。

(7)慢性支氣管炎及支氣擴張癥患者，可在冬季預防性應用抗生素（限于門診）。

(8)顱腦術前1天應用抗生素，可預防感染。

第7頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五選用抗生素的基本原則6、強調綜合治療的重要性在應用抗生素治療感染性疾病的過程中，應充分認識到人體防御機制的重要性，不能過分依賴抗生素的功效而忽視了人體內在的因素，當人體免疫球蛋白的質量和數量不足、細胞免疫功能低下，或吞噬細胞性能與質量不足時，抗生素治療則難以秦效。因此，在應用抗生素的同進應盡最大努力使病人全身狀況得到改善；采取各種綜合措施，以提高機體低抗能力，如降低病人過高的體溫；注意飲食和休息；糾正水、電解質和堿平衡失調；改善微循環(huán)；補充血容量；以及處理原發(fā)性疾病和局部病灶等。第8頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五青霉素G鏈球菌、肺炎球菌、敏感金黃色葡萄球菌、腸球菌所致的感染性心內膜炎、氣性壞疽，炭疽桿菌、厭氧球菌感染以及梅毒、淋病等。耐青霉素酶的半合成青霉素:對青稱素G耐藥的金黃色葡萄球菌所致的各種感染。廣譜半合成青霖素:流感桿菌、奇異變形桿菌、沙門菌屬、腸球菌及敏感革蘭陰性桿菌所致各種感染。第9頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五頭抱菌素類對青霉素C耐藥或敏感金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌以及敏感革蘭陰性桿菌所致各種感染。第一代頭袍菌素:對革蘭陽性球菌具有高度敏感性，對革蘭陰性細菌的杭菌活性則較差。第二代頭抱菌素:除對革蘭陽性細菌具有較強活性外，對革蘭陰性細菌的抗菌活性有所擴大，對第一代頭抱菌素耐藥的細菌一般也可有效。第三代頭抱菌素:比第二代頭抱抗菌作用更廣、更強，特別對革蘭陰性細菌的作用更為廣泛，對綠膿桿菌感染更為有效。第10頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五氨基糖昔類:革蘭陰性桿菌所致的各種感染四環(huán)素類:立克次病、布氏桿菌病、支原體肺炎、霍亂、回歸熱、衣原體感染。氯霉素類:傷寒、副傷寒、立克次病、流感桿菌和各種厭氧菌所致感染大環(huán)內醋類:革蘭陽性球菌所致各種感染、L型細菌敗血癥、軍團病。第11頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五多粘菌素類:除變形桿菌外的各種革蘭陰性桿菌特別是綠膿桿菌所致的各種感染。林可霉素和氯林可霉素:革蘭陽性球菌所引起的各種感染，對金黃色葡萄球菌所致的急性或慢性骨髓炎尤有應用指征。第12頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五聯合用藥的指征病因未明且病情險惡的嚴重感染。如細菌性心內膜炎和敗血癥；單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染，如嚴重的創(chuàng)傷、燒傷、產后感染、異物性肺炎及手術后引起的感染；長期用藥或單用一種抗生素，細菌易產生抗藥性者，如布氏桿菌病、結核病、沙門氏菌病、慢性尿路感染等；一般抗生素不易滲入部位的感染，如腦膜炎、骨髓炎等。(5)臨床應用時，一般以二聯為宜第13頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五

聯合用藥的指征一般感染時，抗生素使用至體溫正常、癥狀消失后72—96小時，細菌性心內膜炎的療程為6—8周，且易用殺菌劑。治療敗血癥宜用至癥狀消退后2-3周，若為金黃色葡萄球菌引起者，時間宜更長。溶血性鏈球菌咽喉炎的療程不宜少于10日。傷寒病用抗生素一般為2周。第14頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五不合理應用的主要表現無適應癥使用、換用抗菌藥物手術預防用抗菌藥物使用不當給藥途徑錯誤或用藥劑量、時間錯誤

頭孢呋辛鈉單劑量6g療程不足或過長：

膀胱炎血尿，無血尿即停藥不必要的多種藥物聯合或重復使用：

加替沙星+奧硝唑“經驗”用藥為主，不重視藥敏實驗缺乏循證醫(yī)學依據，偏愛使用新的和昂貴的抗菌藥物忽略藥物相互作用、違反藥物配伍禁忌

鈣+頭孢曲松鈉患者不適當的自我抗菌藥物使用第15頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五不合理應用的危害細菌耐藥性迅速產生與流行

耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）耐甲氧西林金葡菌（MRSA）耐甲氧西林表葡菌（MRSE）耐萬古霉素腸球菌（VRE）產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）腸桿菌科細菌

多重耐藥、泛耐藥、超級細菌大量藥物相關的不良反應發(fā)生，產生藥源性疾病醫(yī)療資源的浪費第16頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五衛(wèi)生部相繼發(fā)布[2004年]285號文）、[2009年]38號文衛(wèi)生部發(fā)布《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，《全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》，從2011年開始，衛(wèi)生部將開展為期3年的專項整治活動。國家衛(wèi)計委頒發(fā)的2015年版的抗菌藥物臨床應用指導原則已經由醫(yī)務科發(fā)于各科室。

加強抗菌藥物應用的管理勢在必行！抗菌藥物合理應用已不再是一個醫(yī)療技術問題，開始納入由行政監(jiān)督管理新的地位。第17頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五二、抗菌藥物治療性應用的基本原則診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物盡早查明感染病原，根據病原種類及細菌藥物敏感結果選用抗菌藥物按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用藥綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂第18頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五三、抗菌藥物預防性應用的基本原則

—外科手術預防用藥第一問：為什么？第二問：哪些需要？第三問：如何選擇？第四問：怎么用？外科手術預防用藥第五問：用多久？第19頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五第一問：為什么？

圍手術期預防應用抗菌藥物的目的是預防手術部位感染。

手術部位感染是指圍手術期發(fā)生在切口或手術深部器官或腔隙的感染。第20頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五第二問：哪些需要？外科手術預防用藥基本原則:手術野有否污染或污染可能，決定是否預防用抗菌藥物術后預期感染率＞5%的手術預防用抗菌藥物第21頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五Cruse統(tǒng)計1%7%20%40%無污染，不需使用預防性使用預防性使用治療性使用是否使用？*第22頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五Ⅰ切類口僅在下列情況下可考慮預防用藥手術范圍大、時間長、污染機會增加手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者（如頭顱手術、心臟手術、眼內手術等）異物植入手術

（如人工心臟瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關節(jié)置換等）病人有感染高危因素

（如高齡（＞70歲）、糖尿病、免疫功能低下、營養(yǎng)不良）*第23頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五第三問：如何選擇？視預防目的而定根據藥物特點第24頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五1.視預防目的而定：預防術后切口感染，應針對金黃色葡萄球菌預防手術器官感染，需依據手術野污染或可能的污染菌種類選用第25頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五2.根據藥物特點，原則上選擇廣譜殺菌安全價廉頭孢菌素是最符合上述條件的。附：1.抑菌劑

2.喹諾酮類一般不作預防，僅尿路感染手術可考慮。

3.萬古霉素一般不作預防用藥，除非有特殊適應證。

4.器官移植患者：四代頭孢、酶抑制劑復方制劑、碳青霉烯類迅速起效手術前無法確定哪一類細菌可能引起感染，盡可能覆蓋，但不是全部第26頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五第四問：怎么用？給藥時機（污染發(fā)生之際或其后立即出現于組織之中，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵細菌的藥物濃度。）

切開皮膚粘膜前30min，或麻醉開始時給藥＊剖宮產手術在結扎臍帶后立即給藥＊若用萬古霉素或喹諾酮類應提前2h給藥，克林霉素提前2h？＊較小的手術如果選擇肌肉注射，應于手術開始前30min給藥，若選擇口服應提前1h給藥。給藥途徑（肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血和組織的藥物濃度）

靜脈給藥，且于30min內滴完

＊萬古霉素、克林霉素、甲硝唑另有規(guī)定，按說明書執(zhí)行。追加劑量：

手術時間超過3h，或失血量超過1500ml

＊頭孢曲松第27頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五預防用抗生素的選擇選擇相對廣譜、有效（殺菌劑）、覆蓋大多數SSI病原菌、安全、價廉的藥物頭孢菌素列為首選心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術—首選一代頭孢進入消毒化道、呼吸道、女性生殖道的手術—多數用二代頭孢，少數用三代頭孢氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時應注意一般不用喹諾酮類藥物（可于泌尿系統(tǒng)手術）第28頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五預防用藥時機用藥時機極為關鍵，其重要性超過藥物選擇，趕在污染發(fā)生之前“嚴陣以待”，過早給藥無益，屬無的放矢。應在手術開始前20-30min開始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達到有效濃度（＞MIC90）。在手術室給藥而不是在病房應召給藥。結、直腸手術前用抗菌藥物準備腸道，應在手術前1天給，不宜連用3天。第29頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五應用方法應靜脈給藥，20-30min滴完；肌注、口服存在吸收上的個體差，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用。常用β-內酰胺類抗生素半衰期為1-2h，若手術超過3-4h，應給第2個劑量，必要時還可用第3次。第30頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五第五問：用多久？

抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，只需短程使用。清潔手術：24小時—48小時清潔-污染手術：24小時—48小時。污染手術：依據患者情況酌量延長。感染手術：按治療性應用而定。第31頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。非限制使用與非限制使用級抗菌藥物相比較，該類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用。限制使用1.具有明顯或嚴重不良反應

2.需要加以保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物3.新上市不足五年的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現用藥物的；4.藥品價格昂貴的抗菌藥物特殊使用2011年衛(wèi)生部發(fā)布《抗菌藥物臨床應用管理辦法》：

醫(yī)療機構應當實施抗菌藥物分級管理制度。

抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三級四、抗菌藥物臨床應用分級管理制度住院主治主