抗菌藥物合理應(yīng)用與管理

抗菌藥物合理應(yīng)用與管理第1頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物：一般是指具有殺菌或抑菌活性的藥物，包括各種抗生素、磺胺類、咪唑抗菌藥類、硝基咪唑類、喹諾酮類等化學(xué)合成藥物。由細(xì)菌、放線菌、真菌等微生物經(jīng)培養(yǎng)而得到的某些產(chǎn)物，或用化學(xué)半合成法制造的相同或類似的物質(zhì)，也可化學(xué)全合成。抗菌藥物在一定濃度下對(duì)病原體有抑制和殺滅作用。

抗菌藥主要分為八大類，其中β—內(nèi)酰胺類包括青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類、含酶抑制劑的β—內(nèi)酰胺類及單環(huán)酰胺類等；氨基糖苷類；四環(huán)素類；氟喹諾酮類；葉酸途徑抑制劑類；氯霉素；糖肽類包括萬古霉素和替考拉寧；大環(huán)內(nèi)酯類?？咕幬锏膽?yīng)用需根據(jù)不同的感染性疾病進(jìn)行合理選擇。第2頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物的概念抗菌藥物抗菌藥物第3頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五選用抗生素的基本原則1、病毒性或估計(jì)為病毒性感染的疾病不宜使用抗生素，因此除肯定為細(xì)菌引起或有細(xì)菌繼發(fā)感染外，一般不采用抗生素。2、對(duì)病情嚴(yán)重的細(xì)菌感染患者，有條件時(shí)應(yīng)盡早分離出病原菌，并測(cè)定藥敏，再根據(jù)藥敏結(jié)果懸著和調(diào)整抗生素。第4頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五選用抗生素的基本原則3、發(fā)熱原因不明者不宜采用抗生素，除病情危重且高度懷疑為細(xì)菌感染者外，盡可能做出病原學(xué)診斷，再根據(jù)疾病情況考慮在細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)完成再使用抗生素。（因抗生素用后常使致病微生物不易檢出，且使臨床表現(xiàn)不典型，影響臨床確診。）4、皮膚、粘膜局部盡量避免反應(yīng)應(yīng)用抗生素因用后易發(fā)生過敏反應(yīng)且易導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生。因此，除主要供局部用的抗生素如新霉素、桿菌肽外，其它抗生素特別是青霉素G的局部應(yīng)用盡量避免。在眼粘膜及皮膚燒傷時(shí)應(yīng)用抗生素要選擇告辭適合的時(shí)期和合適的劑量。

第5頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五選用抗生素的基本原則5、嚴(yán)格控制預(yù)防用抗生素的范圍在下列情況下可采用預(yù)防治療：

（1）風(fēng)濕熱病人，定期采用青霉素G，以消滅咽部溶血鏈球菌，防止風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)。

（2）風(fēng)濕性或先天性心臟病進(jìn)行手術(shù)前后用青霉素G或其它適當(dāng)?shù)目股?，以防止亞急性?xì)菌性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。

（3）感染灶切除時(shí)，依治病菌的敏感性而選用不同的抗生素。

（4）戰(zhàn)傷或復(fù)合外傷后，采用青霉素G或四環(huán)素族以防止氣性壞疽。

第6頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五選用抗生素的基本原則

(5)結(jié)腸手術(shù)前采用卡那霉素，新霉素等作腸道準(zhǔn)備。

(6)嚴(yán)重?zé)齻?，在植皮前?yīng)用青霉素G消滅創(chuàng)面的溶血性鏈球菌感染?；虬磩?chuàng)面細(xì)菌和藥敏結(jié)果采用適當(dāng)?shù)目股胤乐箶⊙Y的發(fā)生。

(7)慢性支氣管炎及支氣擴(kuò)張癥患者，可在冬季預(yù)防性應(yīng)用抗生素（限于門診）。

(8)顱腦術(shù)前1天應(yīng)用抗生素，可預(yù)防感染。

第7頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五選用抗生素的基本原則6、強(qiáng)調(diào)綜合治療的重要性在應(yīng)用抗生素治療感染性疾病的過程中，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到人體防御機(jī)制的重要性，不能過分依賴抗生素的功效而忽視了人體內(nèi)在的因素，當(dāng)人體免疫球蛋白的質(zhì)量和數(shù)量不足、細(xì)胞免疫功能低下，或吞噬細(xì)胞性能與質(zhì)量不足時(shí)，抗生素治療則難以秦效。因此，在應(yīng)用抗生素的同進(jìn)應(yīng)盡最大努力使病人全身狀況得到改善；采取各種綜合措施，以提高機(jī)體低抗能力，如降低病人過高的體溫；注意飲食和休息；糾正水、電解質(zhì)和堿平衡失調(diào)；改善微循環(huán)；補(bǔ)充血容量；以及處理原發(fā)性疾病和局部病灶等。第8頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五青霉素G鏈球菌、肺炎球菌、敏感金黃色葡萄球菌、腸球菌所致的感染性心內(nèi)膜炎、氣性壞疽，炭疽桿菌、厭氧球菌感染以及梅毒、淋病等。耐青霉素酶的半合成青霉素:對(duì)青稱素G耐藥的金黃色葡萄球菌所致的各種感染。廣譜半合成青霖素:流感桿菌、奇異變形桿菌、沙門菌屬、腸球菌及敏感革蘭陰性桿菌所致各種感染。第9頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五頭抱菌素類對(duì)青霉素C耐藥或敏感金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌以及敏感革蘭陰性桿菌所致各種感染。第一代頭袍菌素:對(duì)革蘭陽性球菌具有高度敏感性，對(duì)革蘭陰性細(xì)菌的杭菌活性則較差。第二代頭抱菌素:除對(duì)革蘭陽性細(xì)菌具有較強(qiáng)活性外，對(duì)革蘭陰性細(xì)菌的抗菌活性有所擴(kuò)大，對(duì)第一代頭抱菌素耐藥的細(xì)菌一般也可有效。第三代頭抱菌素:比第二代頭抱抗菌作用更廣、更強(qiáng)，特別對(duì)革蘭陰性細(xì)菌的作用更為廣泛，對(duì)綠膿桿菌感染更為有效。第10頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五氨基糖昔類:革蘭陰性桿菌所致的各種感染四環(huán)素類:立克次病、布氏桿菌病、支原體肺炎、霍亂、回歸熱、衣原體感染。氯霉素類:傷寒、副傷寒、立克次病、流感桿菌和各種厭氧菌所致感染大環(huán)內(nèi)醋類:革蘭陽性球菌所致各種感染、L型細(xì)菌敗血癥、軍團(tuán)病。第11頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五多粘菌素類:除變形桿菌外的各種革蘭陰性桿菌特別是綠膿桿菌所致的各種感染。林可霉素和氯林可霉素:革蘭陽性球菌所引起的各種感染，對(duì)金黃色葡萄球菌所致的急性或慢性骨髓炎尤有應(yīng)用指征。第12頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五聯(lián)合用藥的指征病因未明且病情險(xiǎn)惡的嚴(yán)重感染。如細(xì)菌性心內(nèi)膜炎和敗血癥；單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，如嚴(yán)重的創(chuàng)傷、燒傷、產(chǎn)后感染、異物性肺炎及手術(shù)后引起的感染；長(zhǎng)期用藥或單用一種抗生素，細(xì)菌易產(chǎn)生抗藥性者，如布氏桿菌病、結(jié)核病、沙門氏菌病、慢性尿路感染等；一般抗生素不易滲入部位的感染，如腦膜炎、骨髓炎等。(5)臨床應(yīng)用時(shí)，一般以二聯(lián)為宜第13頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五

聯(lián)合用藥的指征一般感染時(shí)，抗生素使用至體溫正常、癥狀消失后72—96小時(shí)，細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的療程為6—8周，且易用殺菌劑。治療敗血癥宜用至癥狀消退后2-3周，若為金黃色葡萄球菌引起者，時(shí)間宜更長(zhǎng)。溶血性鏈球菌咽喉炎的療程不宜少于10日。傷寒病用抗生素一般為2周。第14頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五不合理應(yīng)用的主要表現(xiàn)無適應(yīng)癥使用、換用抗菌藥物手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用不當(dāng)給藥途徑錯(cuò)誤或用藥劑量、時(shí)間錯(cuò)誤

頭孢呋辛鈉單劑量6g療程不足或過長(zhǎng)：

膀胱炎血尿，無血尿即停藥不必要的多種藥物聯(lián)合或重復(fù)使用：

加替沙星+奧硝唑“經(jīng)驗(yàn)”用藥為主，不重視藥敏實(shí)驗(yàn)缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，偏愛使用新的和昂貴的抗菌藥物忽略藥物相互作用、違反藥物配伍禁忌

鈣+頭孢曲松鈉患者不適當(dāng)?shù)淖晕铱咕幬锸褂玫?5頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五不合理應(yīng)用的危害細(xì)菌耐藥性迅速產(chǎn)生與流行

耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）耐甲氧西林金葡菌（MRSA）耐甲氧西林表葡菌（MRSE）耐萬古霉素腸球菌（VRE）產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）腸桿菌科細(xì)菌

多重耐藥、泛耐藥、超級(jí)細(xì)菌大量藥物相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生，產(chǎn)生藥源性疾病醫(yī)療資源的浪費(fèi)第16頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五衛(wèi)生部相繼發(fā)布[2004年]285號(hào)文）、[2009年]38號(hào)文衛(wèi)生部發(fā)布《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，《全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》，從2011年開始，衛(wèi)生部將開展為期3年的專項(xiàng)整治活動(dòng)。國家衛(wèi)計(jì)委頒發(fā)的2015年版的抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則已經(jīng)由醫(yī)務(wù)科發(fā)于各科室。

加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用的管理勢(shì)在必行！抗菌藥物合理應(yīng)用已不再是一個(gè)醫(yī)療技術(shù)問題，開始納入由行政監(jiān)督管理新的地位。第17頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五二、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感結(jié)果選用抗菌藥物按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂第18頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五三、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則

—外科手術(shù)預(yù)防用藥第一問：為什么？第二問：哪些需要？第三問：如何選擇？第四問：怎么用？外科手術(shù)預(yù)防用藥第五問：用多久？第19頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五第一問：為什么？

圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的目的是預(yù)防手術(shù)部位感染。

手術(shù)部位感染是指圍手術(shù)期發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染。第20頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五第二問：哪些需要？外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則:手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物術(shù)后預(yù)期感染率＞5%的手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物第21頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五Cruse統(tǒng)計(jì)1%7%20%40%無污染，不需使用預(yù)防性使用預(yù)防性使用治療性使用是否使用？*第22頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五Ⅰ切類口僅在下列情況下可考慮預(yù)防用藥手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者（如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等）異物植入手術(shù)

（如人工心臟瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等）病人有感染高危因素

（如高齡（＞70歲）、糖尿病、免疫功能低下、營(yíng)養(yǎng)不良）*第23頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五第三問：如何選擇？視預(yù)防目的而定根據(jù)藥物特點(diǎn)第24頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五1.視預(yù)防目的而定：預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌預(yù)防手術(shù)器官感染，需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用第25頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五2.根據(jù)藥物特點(diǎn)，原則上選擇廣譜殺菌安全價(jià)廉頭孢菌素是最符合上述條件的。附：1.抑菌劑

2.喹諾酮類一般不作預(yù)防，僅尿路感染手術(shù)可考慮。

3.萬古霉素一般不作預(yù)防用藥，除非有特殊適應(yīng)證。

4.器官移植患者：四代頭孢、酶抑制劑復(fù)方制劑、碳青霉烯類迅速起效手術(shù)前無法確定哪一類細(xì)菌可能引起感染，盡可能覆蓋，但不是全部第26頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五第四問：怎么用？給藥時(shí)機(jī)（污染發(fā)生之際或其后立即出現(xiàn)于組織之中，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵細(xì)菌的藥物濃度。）

切開皮膚粘膜前30min，或麻醉開始時(shí)給藥＊剖宮產(chǎn)手術(shù)在結(jié)扎臍帶后立即給藥＊若用萬古霉素或喹諾酮類應(yīng)提前2h給藥，克林霉素提前2h？＊較小的手術(shù)如果選擇肌肉注射，應(yīng)于手術(shù)開始前30min給藥，若選擇口服應(yīng)提前1h給藥。給藥途徑（肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血和組織的藥物濃度）

靜脈給藥，且于30min內(nèi)滴完

＊萬古霉素、克林霉素、甲硝唑另有規(guī)定，按說明書執(zhí)行。追加劑量：

手術(shù)時(shí)間超過3h，或失血量超過1500ml

＊頭孢曲松第27頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五預(yù)防用抗生素的選擇選擇相對(duì)廣譜、有效（殺菌劑）、覆蓋大多數(shù)SSI病原菌、安全、價(jià)廉的藥物頭孢菌素列為首選心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)—首選一代頭孢進(jìn)入消毒化道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)—多數(shù)用二代頭孢，少數(shù)用三代頭孢氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時(shí)應(yīng)注意一般不用喹諾酮類藥物（可于泌尿系統(tǒng)手術(shù)）第28頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五預(yù)防用藥時(shí)機(jī)用藥時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵，其重要性超過藥物選擇，趕在污染發(fā)生之前“嚴(yán)陣以待”，過早給藥無益，屬無的放矢。應(yīng)在手術(shù)開始前20-30min開始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度（＞MIC90）。在手術(shù)室給藥而不是在病房應(yīng)召給藥。結(jié)、直腸手術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道，應(yīng)在手術(shù)前1天給，不宜連用3天。第29頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五應(yīng)用方法應(yīng)靜脈給藥，20-30min滴完；肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用。常用β-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為1-2h，若手術(shù)超過3-4h，應(yīng)給第2個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第3次。第30頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五第五問：用多久？

抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，只需短程使用。清潔手術(shù)：24小時(shí)—48小時(shí)清潔-污染手術(shù)：24小時(shí)—48小時(shí)。污染手術(shù)：依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)。感染手術(shù)：按治療性應(yīng)用而定。第31頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。非限制使用與非限制使用級(jí)抗菌藥物相比較，該類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制級(jí)藥物使用。限制使用1.具有明顯或嚴(yán)重不良反應(yīng)

2.需要加以保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物3.新上市不足五年的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；4.藥品價(jià)格昂貴的抗菌藥物特殊使用2011年衛(wèi)生部發(fā)布《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)實(shí)施抗菌藥物分級(jí)管理制度。

抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三級(jí)四、抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理制度住院主治主