循證護理理論與實踐

循證護理理論與實踐第1頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四內容1.循證護理概況2.循證護理概念和內涵3.循證護理的意義與環(huán)節(jié)

4.循證護理理解中的誤區(qū)第2頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四循證護理概況theSurveyof

Evidence-basedNursing第3頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四疑問當病人滿懷虔誠走進醫(yī)院的時候，手持一大摞檢驗單在醫(yī)院里上下奔波，進行各種各樣檢查的時候，按“謹遵醫(yī)囑”打針輸液，或把各種藥物吞進肚中的時候，當心驚膽戰(zhàn)地接過一大張醫(yī)院分項收費匯總表的時候，不知你是否產(chǎn)生過這樣的問題：醫(yī)務人員為我們所做的一切都是最好的嗎？有效的嗎？是有所值的嗎？摘自--“健康報”2002.3?第4頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四第5頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四第6頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四第7頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四第8頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四第9頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四經(jīng)驗醫(yī)學傳統(tǒng)醫(yī)學中，醫(yī)務人員的經(jīng)驗非常重要、非常有用，但經(jīng)不起檢驗；護理被看成是學徒關系，很少關注以研究為基礎的實踐，傳統(tǒng)的“傳-幫-帶”在臨床工作中起著非常重要的作用。第10頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四1989年一項震驚整個醫(yī)學界的研究在產(chǎn)科使用的226種方法，經(jīng)臨床試驗證明：

20%有效的，即療效大于副作用

30%有害或療效可疑

50%缺乏高質量的研究證據(jù)

伊恩.查默斯(IainChalmers)第11頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四臨床護理人員和護理大專、本科學生的循證護理知識曉率調查結果顯示：

對EBN概念一無所知分別占26.75%、77.94%和61.36%

臨床護理人員熟悉EBN概念的占9.54%

護理大專和本科學生熟悉EBN概念的為0（李亞潔，2004）循證護理知識知曉率第12頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四在臨床護理工作中,大多數(shù)護理人員遇到問題是向年資深、經(jīng)驗豐富的臨床人員請教或查閱教材,經(jīng)驗式、直覺式的護理仍然占主導地位。臨床護理工作中遇到問題怎么辦？第13頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四誰正確？不知道！因此，當有人說“我認為這是一種有效（或無效）的療法或護理方法”時，你應該問“有何證據(jù)？”,提倡“建設性懷疑”缺乏相關的高質量臨床試驗證據(jù)第14頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四“二十世紀人類最重大的發(fā)現(xiàn)就是發(fā)現(xiàn)了人類有多么無知”---科學日報臨床醫(yī)務人員應該學會輕松而自信地說：“我不知道”“Knowledgeisenemyofdisease”---MuirGray第15頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四為什么需要循證醫(yī)學?一些有效的療法長期得不到推廣

一些無效或有害的療法卻廣泛使用

高額的醫(yī)療費用買來的卻是沒有證據(jù)證明有效的療法(eg.ICU/急診）病人得到的醫(yī)療服務質量并不令人滿意第16頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四循證醫(yī)學循證醫(yī)學是從二十世紀九十年代在臨床醫(yī)學領域內迅速發(fā)展起來的一門新興學科，是一門遵循科學證據(jù)的醫(yī)學，核心思想是“任何醫(yī)療衛(wèi)生方案、決策的確定都應遵循客觀的臨床科學研究產(chǎn)生的最佳證據(jù)”，從而制訂出科學的預防對策和措施，達到預防疾病、促進健康和提高生命質量的目的。

第17頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四循證醫(yī)學的提出和發(fā)展（1）1948年：第一篇臨床對照試驗結果在英國發(fā)表。1972年Cochrane：應用隨機對照試驗（Randomizedcontrolledtrials）

的證據(jù)之所以重要，是它比任何證據(jù)更為可靠。1976年Glass：匯總分析（Meta-analysis，MA）1987年Cochrane：系統(tǒng)評價(systemicreview,SR)第18頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四循證醫(yī)學的提出和發(fā)展（2）1991年Guyatt：最先使用循證醫(yī)學這一術語；（Evidence-basedmedicine，EBM）1992年Sackett:正式提出循證醫(yī)學的概念核心思想：“是審慎地、明確地、明智地應用當代最佳證據(jù)，對個體病人醫(yī)療做出決策?！?993年Cochrane：

英國成立了Cochrane協(xié)作網(wǎng)，對醫(yī)學文獻進行系統(tǒng)評價。第19頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四阿奇.考克蘭

(ArchieCochrane,1909-1988)英國著名流行病學家英國著名流行病學家阿奇.考克蘭醫(yī)生看到了這些研究證據(jù)對臨床實踐的巨大的潛在意義和價值，尖銳地指出了整個醫(yī)學界對這些研究成果的忽視，從而喚起了社會對系統(tǒng)總結、傳播和利用臨床研究證據(jù)的極大重視。第20頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四大衛(wèi).薩基特(DavidSackett)加拿大臨床流行病學家循證醫(yī)學的先驅英國牛津大學循證醫(yī)學中心首任主任第21頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四網(wǎng)址：第22頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四中國Cochrane中心中國Cochrane中心于1998年在成都華西醫(yī)科大學成立。它是目前亞洲唯一的Cochrane中心。中國Cochrane中心的成立，標志著我國臨床醫(yī)學正在走近EBM。第23頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四網(wǎng)址：第24頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四目前，循證醫(yī)學已發(fā)展為循證衛(wèi)生保?。‥vidence-basedhealthcare，EBHC），不僅在醫(yī)療領域，而且在護理、公共衛(wèi)生領域也發(fā)展了依據(jù)實證來決策的新理念。

循證護理（Evidence-basednursing，EBN）是受循證醫(yī)學的影響而產(chǎn)生的新的護理觀念,它既是循證醫(yī)學重要的組成部分，又是一獨立的實踐和研究領域。循證醫(yī)學發(fā)展趨勢第25頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四循證護理發(fā)生的基礎在過去幾十年里，護理學科發(fā)生了巨大變化：開展以病人為中心的整體護理用評判性思維（臨床思維）尋求最佳護理行為實施全面護理質量改進程序以最低的成本提供最優(yōu)質的服務有關臨床實踐和健康服務的護理研究論文增多護士掌握了計算機文獻檢索方法

……促進了循證護理的發(fā)展第26頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四循證護理的提出和發(fā)展（1）加拿大McMaster大學護理系AlbaDicenso教授1991年提出循證護理時，其觀點迅速得到廣泛的關注和發(fā)展；“遵循證據(jù)的護理學”第27頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四AprofessorintheschoolofNursingandintheDepartmentofClinicalEpidemiologyandBiostatisticsatMcMasterUniversity.SheisacareerscientistoftheOntarioMinistryofHealthandco-editoroftheJournaladvancednursing.第28頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四《NursingStandard》雜志1996年開始組織全球第一個“循證護理”中心該中心組織進行護理有關實踐活動的專題文獻系統(tǒng)綜述，并發(fā)表其結果循證護理的提出和發(fā)展（2）第29頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四1996年澳大利亞的JoannaBriggs“循證護理”中心（JoannaBriggsInstitute,JBI）成立，JBI是目前全球最大的循證護理中心，在全球有64個協(xié)作中心，遍布大洋洲、歐洲、亞洲和非洲。中國有3個JBI循證實踐分中心：香港中文大學JBI循證護理分中心（1997年）復旦大學JBI循證護理分中心（2004年）臺灣國立陽明大學JBI循證護理分中心（2006年）

循證護理的提出和發(fā)展（3）第30頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四復旦大學JBI循證護理分中心國內第一個循證護理中心（2004年11月28日）致力于推廣循證護理實踐，進行證據(jù)轉化、證據(jù)傳播、證據(jù)應用、翻譯并傳播“最佳護理實踐臨床指南”標志我國循證護理已步入一個新階段第31頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四復旦大學JBI循證護理分中心第32頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四網(wǎng)址：/xzzx/Index.asp第33頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四復旦大學JBI循證護理分中心該中心主任---賈宏麗該中心執(zhí)行主任---胡雁第34頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四復旦大學JBI循證護理分中心組成第35頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四循證護理的概念和內涵theConceptandConnotationofEvidence-basedNursing第36頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四概念（1）護理人員在計劃其護理活動過程中，審慎地、明確地、明智地將科研結論與其臨床經(jīng)驗及病人愿望相結合，獲取證據(jù)，作為臨床護理決策的依據(jù)的過程。（Ingersoll2000,Cullum1998）第37頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四概念（2）循證護理是循證醫(yī)學在護理學領域的重要應用,是護理研究和護理實踐的有機結合,是遵循證據(jù)的護理科學,根據(jù)現(xiàn)有的、最好的研究結果，為臨床實踐制定出完整的護理方案,是一種科學、有效地提高護理實踐的方法。（王丹丹2010）第38頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四審慎—審慎篩選文獻

對檢索出來的文獻結論進行質量評價和篩選明確—形成明確的推薦意見

對篩選出來的同類的文獻結論進行匯總和綜合明智—根據(jù)證據(jù)的有效性、對病人的適宜性、臨床情景的可行性明智地決定護理行為

結合專業(yè)判斷和病人需求，依據(jù)證據(jù)進行臨床決策第39頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四是一種觀念和方法可以幫助護理人員用科學的方法尋求信息、分析信息、利用信息，以解決臨床實踐中的實際問題。●實證

證據(jù)：現(xiàn)有的“最佳證據(jù)”●三個基本要素第40頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四什么是實證？實證：可以證明或推翻某一結論的證據(jù)、事實或信念。

---《辭?！诽攸c：可探知、可認同實證必須首先是可以被公眾了解的現(xiàn)象，同時它還必須是獲得公眾的認同和接受。第41頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四●尋—尋找證據(jù)●審—評審證據(jù)●合—綜合證據(jù)●傳—總結傳播證據(jù)●循—遵循證據(jù)循證護理的核心第42頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四實踐循證護理的要點使用高質量的證據(jù)：在臨床實踐中使用當前可得到的最好證據(jù)提供高質量的證據(jù)：在臨床研究中開展當前可進行的最好研究

第43頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四最佳證據(jù)最佳的臨床研究證據(jù)是指對臨床研究的文獻，應用臨床流行病學的原則和方法以及有關質量評價的標準，經(jīng)過認真分析與評價獲得的新近最真實可靠，且具有臨床重要應用價值的研究成果或稱證據(jù)。（王家良，2005）第44頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四級別證據(jù)來源實用性一類實證系統(tǒng)文獻回顧（systematicliteraturereview）研究趨勢分析（Meta-analysis）可推薦給所有醫(yī)院二類實證至少一項隨機控制的實驗性科研可推薦給醫(yī)院三類實證類實驗性科研可推薦給符合條件的醫(yī)院四類實證定性研究或描述性研究護理專家的臨床經(jīng)驗專家組的報告可供醫(yī)院參考臨床實證的分類（AHCPR1992）

第45頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四如何評價原始文獻的質量？JBI，2004評價：0分不符合要求1分只是提到，但沒有詳細描述或描述不全面2分詳細全面描述且恰當?shù)?6頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四對RCT論文的評價1.研究目的是否清晰、特定、明確？立題依據(jù)是否充分？

2.樣本是否被隨機分配到實驗組和對照組？

3.資料收集過程是否遵循盲法？

4.樣本是否足夠大？

5.實驗組和對照組在基線時是否具有可比性？

6.是否描述樣本量的流失？

7.資料收集的工具是否合適？

8.對所有研究對象進行資料收集和隨訪的方式是否一致？

9.是否正確的描述所應用的統(tǒng)計方法？10.對研究結果的陳述是否恰當、準確？11.是否所有的重要研究結果均被討論？12.該研究的結果是否與其它相關證據(jù)相符合？第47頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四對病例對照研究的評價1.該研究的研究目的是否明確？立題依據(jù)是否充分？（研究人群、危險因素、可能的受益和危害）

2.回答研究問題的方式是否合適？

3.選擇病例組的方式是否合適？（代表性、實間跨度、樣本量、把握度的計算）

4.對照組的選擇方式是否合適？（應答率、匹配的方式）

5.是否準確測量暴露因素以減少偏倚？

6.作者考慮了哪些混雜因素？（例如疾病嚴重程度、合并癥）

7.研究結果如何？（分析方法是否正確？OR值為多少？

8.研究的精確度如何？對估計發(fā)生Ⅰ，Ⅱ錯誤的精確度如何？（P值和可信區(qū)間）

9.結果是否可信？10.結果是否應用于當?shù)厝巳海?1.研究結果與其它證據(jù)是否符合？第48頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四對案例分析文章的評價標準1.該文章的來源是否清晰標注？2.撰寫該文章的目的是否清晰描述？3.作者在該領域是否具有影響力？4.所推薦的觀點或建議是否是以病人的利益為中心的？5.所推薦的觀點或建議的分析是否具有邏輯性？6.對觀點或建議的分析是否合適？7.支持所推薦的觀點或建議的文獻是否充分？8.所推薦的觀點或建議與以往的文獻是否有不一致的地方？第49頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四循證護理基本要素可利用的最適宜的護理研究依據(jù)護理人員的個人技能和臨床經(jīng)驗病人的實際情況、價值觀和愿望

臨床循證護理決策模式包括:基于臨床經(jīng)驗的知識技能、病人的需要、最佳的研究證據(jù)以及可利用和獲取的資源。（DicensoA，1998）第50頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四循證護理臨床決策模式最佳證據(jù)臨床經(jīng)驗和技能病人參與臨床決策誤區(qū)第51頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四三者完美結合英國里滋大學的Closs和Cheater認為，有必要對目前廣泛倡導的循證護理概念進行澄清，特別值得一提的是大家普遍只重視實證，忽略了從業(yè)人員的技能和病人的個體條件，實證不等于隨機對照實驗，提醒護理人員應注意實證的本質。第52頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四循證護理的意義和程序theSignificanceandProcessofEvidence-basedNursing第53頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四開展循證護理的意義（1）對護理學而言：循證護理將護理研究和護理實踐有機結合起來，有利于護理專業(yè)的發(fā)展，加強了護理科學性。對病人而言：循證護理可以為病人提供標準的、經(jīng)濟的、當前最好的、最有效的護理服務，即使在邊遠山區(qū)或者護理發(fā)展落后的國家也同樣如此。第54頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四對醫(yī)療而言：目前循證醫(yī)學以成為醫(yī)療領域發(fā)展的主流，循證護理使護理人員以最新最科學的方法實施治療方案，加強了醫(yī)護間的協(xié)調。對社會而言：為成本-效益核算提供依據(jù)，節(jié)約醫(yī)療資源。開展循證護理的意義（2）第55頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四循證護理實踐程序循證問題（Evidencetriggered）循證支持（Evidencesupported）循證觀察（Evidence

observed）循證應用（Evidence

based）

第56頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四循證問題實踐問題和理論問題

實踐問題:由護理實踐提出的對護理行為模式的疑問如：靜脈留置針的封管使用肝素好還是生理鹽水好對特殊人群的疼痛管理方法

理論問題是指與實踐有關的前瞻性的理論發(fā)展通常這兩方面的問題難以截然區(qū)分第57頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四“提出一個好的問題，用可靠的方法回答這個問題”是提高臨床研究質量的關鍵研究的設計時，提出的問題是否恰當，關系到其研究課題是否有重要的臨床意義及決定著整個研究設計方案的制定問題的重要性？第58頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四干預措施病人類型臨床結局病人類型對照措施干預措施1.構建不好的問題：2.構建良好的問題：問題1：心理護理對抑郁癥病人有效嗎？問題2：團體治療法與個體心理輔導相比能改善產(chǎn)后抑郁病人的臨床預后嗎？如何構建一個良好的問題第59頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四循證支持針對問題進行實證文獻檢索，得到與臨床、經(jīng)濟、決策制定相關的證據(jù)。

第60頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四檢索循證資源中文文獻：

CBMDisc

中國期刊全文數(shù)據(jù)庫

CNKI，清華同方

中文科技期刊數(shù)據(jù)庫

VIP，維普

萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)英文文獻：

Medline

PubMed

EMBASE

CINAHL

Ovid第61頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四循證觀察設計合適的觀察方法并在小范圍內實施試圖改變的實踐模式如：臨床研究、特殊人群的試驗性調查、模式改變后的影響和穩(wěn)定性的調查，護理新產(chǎn)品的評估、成本效益分析、病人或工作人員問卷調查等要求：護士應熟練掌握醫(yī)學統(tǒng)計學中有關實驗方法的設計與實踐知識,才能具備觀察方法的設計與實施素質,更好的完成EBN模式中個性化的循證觀察。第62頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四循證應用在循證支持和循證觀察所獲得的信息基礎上，對所要改變的護理干預或行為進行批判性的分析。如“是否是最佳的護理行為方式？它基于什么證據(jù)”這一階段，護理人員有責任將結果及時在醫(yī)院內部或在國家和地區(qū)間交流，也可以出版相關文獻的方式進行交流與推廣。第63頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四舉例重度低鉀血癥靜脈高濃度快速補鉀的循證護理第64頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四theMisunderstandingofEvidence-basedNursing循證護理理解中的誤區(qū)第65頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四誤區(qū)一將循證護理等同于開展原始研究

原始研究：是指護理人員組成研究小組，根據(jù)事先確定的研究問題，設計科研方案、收集資料、分析資料，并將該研究結果應用到臨床護理工作中，指導臨床護理實踐。

循證護理：“利用來自研究的外部資料”，是二次研究。第66頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四誤區(qū)二將證據(jù)等同于隨機對照試驗定量研究和定性研究第67頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四定量研究和定性研究（1）定量研究中隨機控制的實驗性研究結果能提供最有力的實證，是衛(wèi)生保健系統(tǒng)實踐活動中設計最精密的、最能科學地反映干預效果的實證，被稱為“最佳實證”。

第68頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四留置導尿管病人更換導尿管時間

（定量研究實證）臨床現(xiàn)狀：對留置導尿管病人，一般臨床更換導尿管常規(guī)是每2周1次，某些醫(yī)院是每周更換1次。臨床護理問題：更換導尿管的最佳間隔時間是多少？查詢文獻：

①美國CDC推薦的實踐原則：應盡量減少更換導尿管的次數(shù)，以避免尿路感染，導尿管只是在發(fā)生堵塞時才更換。（硅膠管的硬化的時間是3-4周）第69頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四查詢文獻：

②科研實證：隨機控制設計的實驗性研究結果表明，留置導尿管的病人可根據(jù)尿液pH值分為高危堵塞類（pH＞6.8）和非堵塞類（pH＜6.7）兩種，高危堵塞類病人更換導尿管的最佳間隔是2周，非堵塞類病人更換導尿管的最佳間隔是4周。（尿液pH值大于6.8者發(fā)生堵塞的機率比尿液pH值小于6.7者高10倍）推薦做法：動態(tài)監(jiān)測留置導尿病人尿液pH值，根據(jù)尿液pH值把病人分類，對高危堵塞類病人更換導尿管的時間為2周，對非堵塞類病人更換導尿管的間隔時間為4周甚至更長。第70頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四Cullum曾查尋目前世界上最大的護理文獻數(shù)據(jù)庫