肌肉松弛藥的合理應(yīng)用課件

肌肉松弛藥的合理應(yīng)用肌松藥的分類非去極化肌松藥1如：維庫溴銨、羅庫溴銨、順阿曲庫銨等去極化肌松藥2如：琥珀膽堿根據(jù)受體結(jié)合方式分類：肌松藥的分類根據(jù)作用時(shí)間分類分類超短時(shí)效類中時(shí)效類長時(shí)效類作用時(shí)間8min以內(nèi)20－30min>50min肌松藥琥珀膽堿阿曲庫銨順式阿曲庫銨維庫溴銨羅庫溴銨筒箭毒堿潘庫溴銨臨床應(yīng)用肌松藥的目的肌松藥的合理選擇維持肌松狀態(tài)時(shí)肌松藥選擇：氣管插管常用的肌松藥劑量是2－3倍ED95

2倍ED95的起效時(shí)間是：

1min以內(nèi)起效琥珀膽堿1－2min起效羅庫溴銨2－3min起效維庫溴銨阿曲庫銨順阿曲庫銨

注：增加肌松藥的插管劑量，臨床作用時(shí)間會(huì)延長，不良反應(yīng)也可能增加肌松藥劑量及作用時(shí)間藥名ED95（mg/kg）插管劑量（mg/kg）顯效時(shí)間（min）強(qiáng)度恢復(fù)指數(shù)（25％－75％）min5％琥珀膽堿0.2510.5－102－31％筒箭毒堿0.510.5－0.63－5730-601％阿曲庫銨0.250.4－0.61.5－2.5410-20順式阿曲庫銨0.050.15－0.23－41210-150.2％潘庫溴銨0.070.08－0.13－5130-600.4％維庫溴銨0.060.1－0.122－30.910-20羅庫溴銨0.350.6－1.01－1.5610-20追加肌松藥的原則肌松藥的使用

手術(shù)種類，時(shí)間的長短。肌松藥安全劑量范圍很大！危害大??！認(rèn)識(shí)肌松藥，合理使用肌松藥?。?！肌松藥的使用肌松藥的使用1靜注誘導(dǎo)藥物1－2ED95肌松藥2靜注誘導(dǎo)藥物2-3ED95肌松藥全麻誘導(dǎo)期肌松藥劑量置入喉罩氣管插管氣管插管：順阿曲庫銨可將劑量增加到4-6ED95用肌松藥前先給鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥，調(diào)節(jié)通氣參數(shù)仍有自主呼吸與機(jī)械對(duì)抗時(shí)才考慮應(yīng)用肌松藥的使用12ICU患者應(yīng)用肌松藥的情況肌松藥的使用ICU患者應(yīng)用肌松藥的注意1、ICU機(jī)械通氣患者應(yīng)用肌松藥主張小劑量間斷靜注。2、當(dāng)鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥劑量不足或肺順應(yīng)性明顯降低時(shí)肌松藥用量比麻醉手術(shù)時(shí)大。3、長期用藥可產(chǎn)生耐藥性。4、不宜一開始采用持續(xù)靜注。5、追加藥物之前一定要確定有肌張力恢復(fù)的確切證據(jù)后才給藥。肌松藥的使用影響ED95的主要因素女性比男性維庫溴銨降低30%左右肌松藥的相互作用兩種非去極化肌松藥的相互作用肌松藥的相互作用有協(xié)同作用的藥物：苯二氮卓類、吸入性全麻藥、硝酸甘油、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑。.肌松藥物的協(xié)同效應(yīng)增強(qiáng)肌松藥作用的病理生理情況：酸中毒、低鈣、低鉀、高鎂－增強(qiáng)肌松藥的作用。注：上述藥物或病理生理狀況時(shí)應(yīng)適當(dāng)減少肌松藥用量。肌松藥的相互使用1有拮抗肌松藥效應(yīng)的藥物：卡馬西平、皮質(zhì)激素、麻黃堿、去甲腎上腺素、氨茶堿。2能減弱肌松藥效應(yīng)的病理生理情況：堿中毒、高鈣、高鉀、低鎂、燒傷拮抗肌松藥效應(yīng)注：上述情況應(yīng)適當(dāng)增加肌松藥用量。肌松藥特殊病人的使用1肌松藥屬于水溶性大分子藥物，較少透過胎盤屏障2應(yīng)選擇起效快、時(shí)效短的肌松藥3建議用琥珀膽堿插管、順阿曲庫銨維持剖宮產(chǎn)病人：特殊病人的肌松藥選擇肌松藥特殊病人的使用脊髓損傷、脊髓型肌萎縮等神經(jīng)肌肉疾病：特殊病人的肌松藥選擇琥珀膽堿致死性高血鉀癥神經(jīng)肌肉疾?。荷窠?jīng)原性疾病和肌源性疾病主要病理改變多發(fā)生于神經(jīng)肌肉接頭肌松藥使用不當(dāng)危及生命肌松藥特殊病人的使用肝腎功能衰竭：特殊病人的肌松藥選擇肝功能障礙經(jīng)肝代謝的維庫溴銨；經(jīng)膽排泄的羅庫溴銨消除半衰期↑↑腎功能障礙水鈉儲(chǔ)留細(xì)胞外液↑→分布容積↑→起效慢超濾透析時(shí)羅庫溴銨效應(yīng)↑阿曲庫銨和順式阿曲庫銨經(jīng)Hoffmann消除肝、腎功能障礙時(shí)最好選擇順式阿曲庫銨肝、腎功能障礙晚期有嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂會(huì)影響Hoffmann消除肌松藥的殘余作用1234舌后墜、下頜下墜口咽分泌物無力排出導(dǎo)致上呼吸道梗阻增加返流誤吸風(fēng)險(xiǎn)呼吸動(dòng)力不足有效通氣量下降低血氧癥↑高碳酸血癥↑咳嗽無力，氣道分泌物無法排出術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)↑主動(dòng)脈體化學(xué)感受器對(duì)低氧敏感性降低減弱機(jī)體對(duì)低氧性通氣反應(yīng)的代償能力肌松藥作用消褪－殘余阻滯作用的危害肌松藥的殘余作用發(fā)生肌松藥殘余阻滯的原因1長時(shí)效肌松藥/長時(shí)間反復(fù)用肌松藥易發(fā)生神經(jīng)阻滯時(shí)間延長2個(gè)體差異3低體溫、水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡4同時(shí)使用可增強(qiáng)或延長肌松藥作用的藥物5肝腎功能減退6神經(jīng)肌肉疾病肌松藥的拮抗術(shù)后肌松藥殘余作用并非少見肌松藥效應(yīng)拮抗重要性使骨骼肌收縮功能和反射活動(dòng)完全恢復(fù)以減少手術(shù)后并發(fā)癥和死亡率肌松藥作用拮抗方法必須人工通氣維持足夠通氣至自主呼吸恢復(fù)。膽堿酯酶抑制藥對(duì)其無效；反復(fù)或大劑量應(yīng)用琥珀膽堿后可轉(zhuǎn)為Ⅱ相阻滯導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生呼吸恢復(fù)延遲。改善患者全身情況；必要時(shí)可輸注新鮮血漿。去極化肌松藥效應(yīng)終止方法123非去極化肌松藥效應(yīng)的拮抗新斯的明給藥時(shí)機(jī)－自主呼吸恢復(fù)但微弱TOF：T1恢復(fù)基礎(chǔ)值的20％或T3、T4出現(xiàn)新斯的明用藥劑量－靜脈0.04－0.07mg/kg，最大劑量<5mg,起效時(shí)間7min,達(dá)峰時(shí)間7－10min阿托品的用藥劑量－一般為新斯的明的半量，需按心率調(diào)整，起效時(shí)間2min,達(dá)峰時(shí)間<5min新斯的明、阿托品拮抗肌松效應(yīng)阿托品禁忌嬰幼兒/老年人腦損害患兒青光眼患者心率失常/心衰/冠心病/二尖瓣狹窄阿托品使用禁忌潰瘍性結(jié)腸炎返流性食管炎前列腺肥大新斯的明禁忌禁忌孕婦、心律失常心肌缺血，瓣膜狹窄，心動(dòng)過緩，房室傳導(dǎo)阻滯支氣管哮喘，機(jī)械性腸梗阻，尿路感染，尿道梗阻肌松藥臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)注意預(yù)防和及時(shí)處理肌松藥不良反應(yīng)充分了解肌松藥藥理作用及影響因素以及藥理相互作用的影響術(shù)畢行呼吸支持直至肌松藥作用完全消褪及呼吸恢復(fù)不能進(jìn)行面罩通氣的困難氣道病人禁止應(yīng)用肌松藥嚴(yán)格掌握肌松藥臨床應(yīng)用的適應(yīng)癥和禁忌癥高度重視術(shù)后肌松藥殘余作用術(shù)畢常規(guī)對(duì)肌松藥作用拮抗順阿曲庫銨(Cisatracurium)1化學(xué)名稱:(1R,2R)-2-2[五亞甲雙(氧碳基乙烯)]-(1,2,3,4-四氫6,7-二甲基-1-藜蘆基芐異喹啉)二苯磺酸鹽2分子式:C65H82N2O18S23分子量:1243.494阿曲庫銨的十種同分異構(gòu)體之一(約占15%)5中時(shí)效非去極化芐異喹啉類肌松藥順阿曲庫銨特點(diǎn)藥代學(xué)特征-Hofmann消除消除速率與劑量無關(guān)沒有組胺釋放作用消除速率為非器官依賴性在不同病人其藥代學(xué)差異很小順阿曲庫銨的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：1無劑量依賴的組胺釋放，血流動(dòng)