抗菌藥物應用080801

抗菌藥物應用080801第1頁/共25頁2抗感染治療選擇是

臨床上最困難的用藥決策要不要進行抗感染治療？（是感染性疾病嗎）用那一類抗感染藥物？（是細菌、真菌或其他病原體感染）用哪一種抗菌藥物？（是什么細菌引起的感染）細菌對所選藥物敏感嗎？（近期當?shù)啬退幮员O(jiān)測結(jié)果如何）用藥劑量足夠嗎？每天一次還是分次給藥？（藥物PK/PD）靜脈用藥還是口服治療？（藥物的生物利用度）藥物能達到感染部位如肺膿腫內(nèi)部嗎？（藥物的組織濃度）藥物作用夠強大嗎？（殺菌或抑菌，要聯(lián)合用藥嗎）病人的身體狀況能承受這種藥物嗎？（肝腎功能等副作用）沒有更便宜但效果仍良好的藥物？（藥物經(jīng)濟學分析）用1周就停藥感染會復發(fā)嗎？（用藥療程問題）會引起二重感染嗎？（對正常菌群的影響）會出現(xiàn)耐藥菌嗎？（防細菌耐藥突變濃度）…………第2頁/共25頁3在中國臨床有供貨的抗菌藥物

超過100種！青霉素類一代頭孢二代頭孢三代頭孢與四代頭孢B內(nèi)酰胺酶與酶抑制劑的復合制劑碳青霉烯類頭霉素類與其他β-內(nèi)酰胺類氟喹諾酮類大環(huán)內(nèi)酯類氨基糖苷類糖肽類抗真菌藥物………第3頁/共25頁4臨床醫(yī)師在感染領域

已陷入有史以來最嚴重的困境在傳統(tǒng)的感染病尚未完全控制的同時，新的感染病和病原體仍在不斷涌現(xiàn)在抗感染化療藥物不斷增加的同時，許多微生物對化療藥的耐藥現(xiàn)象在迅速加劇感染-微生物-抗生素的學科發(fā)展和知識爆炸程度不亞于其他醫(yī)學專業(yè)，但臨床缺乏足夠認識藥物選擇錯誤導致藥費增加、治療失敗的現(xiàn)象屢屢發(fā)生第4頁/共25頁5選擇抗菌藥時需考慮的因素藥物對細菌MIC感染部位濃度結(jié)果藥代動力學吸收、分布、代謝、排泄（給藥方案）藥效學臨床效果細菌清除患者依從性耐受性耐藥產(chǎn)生第5頁/共25頁6抗菌藥物的臨床應用抗菌藥物的應用目的預防，治療抗菌藥物的品種選擇目標性和經(jīng)驗性抗菌藥物的使用方法局部與全身（口服，肌注，靜脈）單用與聯(lián)合療程特殊人群中的應用抗菌治療的策略序貫治療，逐步升級與降階梯治療，輪換用藥第6頁/共25頁7抗菌藥治療失敗的主要原因病人相關原因依從性差免疫功能下降病灶非感染（誤診）基礎疾病藥物原因不適當給藥途徑給藥劑量不當選擇藥物不當藥物失活微生物相關的原因病原確立錯誤治療中出現(xiàn)耐藥抗菌活性不足第7頁/共25頁8社區(qū)呼吸道感染

經(jīng)驗性治療VS目標(病原學)治療需要時間檢驗技術落后尚未認識的病原菌感染菌與污染菌區(qū)分常規(guī)培養(yǎng)病原菌分離不出常規(guī)抗菌藥物容易覆蓋…………第8頁/共25頁9社區(qū)獲得性肺炎病原菌門診病人 40~50%病原體不明肺炎鏈球菌9～20％，所有痰培養(yǎng)的病人肺炎支原體13～37％，所有血清學的病人肺炎衣原體17%嗜肺軍團菌0.7～13%住院但不入ICU肺炎鏈球菌20～60％流感嗜血桿菌3~10%金黃色葡萄球菌、GNB腸桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、病毒＜10%入ICU肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、嗜肺軍團菌金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、假單胞菌第9頁/共25頁10哪些CAP需要病原學檢查？積累當?shù)氐牟≡瓕W流行病學資料需要住院的中度病情的肺炎需要住ICU的重癥肺炎必須做診斷有疑難或抗菌治療反應不佳是否感染：肺栓塞、血管炎、過敏性肺炎是否耐藥菌感染：綠膿桿菌，MRSA，PRSP……是否特殊病原感染：結(jié)核，真菌，PCP，肺吸蟲…第10頁/共25頁11應該建立什么樣的經(jīng)驗性用藥？經(jīng)驗性用藥不是憑個人意志隨意制訂的用藥方案良好的經(jīng)驗性用藥應該建立在以往類似感染的病原學診斷、耐藥性監(jiān)測、目標性治療或具有良好效果的經(jīng)驗性治療基礎上的用藥方案“抗菌藥物應用指南”可以規(guī)范經(jīng)驗性用藥第11頁/共25頁12合理地使用抗生素原則（醫(yī)院感染管理規(guī)范）1.抗生素使用的原則是能用窄譜的不用廣譜的，能用低級的不用高級的，用一種能解決問題的就不用聯(lián)合。2.病毒性感染或病毒感染可能性較大的患者，一般不使用抗生素。對發(fā)熱原因不明，且無可疑細菌感染征象者，不宜使用抗生素。對病情嚴重或細菌性感染不能排除者，可針對性地選用抗生素，并密切注意病情變化，一旦確認為非細菌性感染者，應立即停用抗生素。3.對重癥細菌感染、醫(yī)院感染或難治性感染，應力爭采集標本進行細菌培養(yǎng)和體外藥敏試驗。根據(jù)細菌學檢查結(jié)果，結(jié)合臨床選用敏感的抗生素。第12頁/共25頁134、要避免外用青霉素類、頭孢菌素類及氨基糖苷類抗生素；對眼科、耳鼻喉科、外科、婦產(chǎn)科及皮膚科使用的外用抗生素也應嚴格管理，掌握適應癥。5、細菌性感染所致發(fā)熱，經(jīng)抗生素治療體溫正常、主要癥狀消失后，要及時停用抗生素。明確診斷的急性細菌性感染，在使用某種抗生素72小時后，臨床效果不明顯，或病情加重者，應分析原因，根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果，改用其它敏感的藥物。6、一般情況不要因預防目的而使用抗生素，特別是廣譜抗生素。圍術期抗菌藥物使用的時間不要過長，不要過分依賴抗菌藥物。7、預防和減少抗生素的毒副作用，要注意劑量和療程，避免產(chǎn)生耐藥菌株，同時要密切注意病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)，以免因此而誘發(fā)二重感染。

合理地使用抗生素原則（醫(yī)院感染管理規(guī)范）第13頁/共25頁14抗菌藥物聯(lián)合應用指征病因未明的嚴重感染單一抗菌藥物難以控制的混合感染單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染聯(lián)合用藥可顯著增加抗菌作用(頑固感染)感染部位抗菌藥物不易滲入(化膿性腦膜炎)較長期用藥細菌易產(chǎn)生耐藥第14頁/共25頁15社區(qū)獲得性呼吸道感染

的常見病原體肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌軍團菌肺炎衣原體肺炎支原體病毒金葡菌革蘭陰性桿菌第15頁/共25頁16I組：門診病人，無心肺疾病史，無修正因子治療新一代大環(huán)內(nèi)酯類阿奇霉素或克拉霉素或多西環(huán)素備注：(1)除外HIV感染可能的病人；(2)50～90％病原體不能檢出；(3)紅霉素對流感嗜血桿菌作用差，而新一代大環(huán)內(nèi)酯類的耐受性好；(4)許多肺炎鏈球菌對四環(huán)素類耐藥；第16頁/共25頁17II組：門診病人，有心肺疾?。ǔ溲孕乃セ駽OPD），和/或其他修正因子（DRSP或GNB的危險因素）備注：(1)除外HIV感染可能的病人；

(2)50～90％病原體不能檢出；

(3)抗菌治療無特別的次序；

(4)阿莫西林1gq8h；同時加多西環(huán)素或新一代大環(huán)內(nèi)酯類以覆蓋流感桿菌；治療

β-內(nèi)酰胺類（口服頭孢泊肟、頭孢呋辛、大劑量阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸；或先頭孢曲松然后轉(zhuǎn)口服頭孢泊肟）加大環(huán)內(nèi)酯類或多西環(huán)素或（單用）抗肺炎鏈球菌的氟喹諾酮類第17頁/共25頁18IIIa組：住院病人，未入ICU，伴有心肺疾病，和/或其他修正因子（包括住護理院）備注：(1)除外HIV感染可能的病人；

(2)1/3～1/2病原體不能檢出；

(3)抗菌治療無特別的次序；

(4)使用多西環(huán)素或新一代大環(huán)內(nèi)酯類可提供合適的覆蓋面如果β-內(nèi)酰胺類對酶敏感；

(5)抗假單胞菌的藥物不作常規(guī)使用（如果無此項危險因素）治療

靜脈用β-內(nèi)酰胺類（頭孢呋肟、頭孢曲松、氨芐西林/舒巴坦、大劑量阿莫西林）加（靜脈或口服）大環(huán)內(nèi)酯類或多西環(huán)素或（靜脈單用）抗肺炎鏈球菌的氟喹諾酮類第18頁/共25頁19IIIb組：住院病人，未入ICU，無心肺疾病和其他修正因子備注：(1)除外HIV感染可能的病人；

(2)1/3～1/2病原體不能檢出；

(3)抗菌治療無特別的次序；

(4)使用多西環(huán)素或新一代大環(huán)內(nèi)酯類可提供合適的覆蓋面如果β-內(nèi)酰胺類對酶敏感治療

靜脈單用阿奇霉素或多西環(huán)素＋β-內(nèi)酰胺類（大環(huán)內(nèi)酯類過敏或不能耐受）或（單用）抗肺炎鏈球菌的氟喹諾酮類第19頁/共25頁20IVa組：ICU病人，無綠膿桿菌危險因素備注：(1)除外HIV感染可能的病人；

(2)1/3～1/2病原體不能檢出；

(3)抗菌治療無特別的次序；

(4)抗假單胞菌的藥物不作常規(guī)使用（如果無此項危險因素）治療靜脈用β-內(nèi)酰胺類（頭孢噻肟、頭孢曲松）加（靜脈用）大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素）或加（靜脈用）氟喹諾酮類第20頁/共25頁21IVb組：ICU病人，有綠膿桿菌危險因素備注：(1)需要聯(lián)合用藥；

(2)如果β-內(nèi)酰胺類過敏，用氨曲南＋氨基糖苷類＋抗肺炎鏈球菌氟喹諾酮類替代治療靜脈用抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類（頭孢吡肟，亞胺培南，美羅培南，哌拉西林/三唑巴坦）＋靜脈用抗假單胞菌的氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星）或靜脈用抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類＋靜脈用氨基糖苷類＋靜脈用大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素）（或靜脈用不抗假單胞菌的氟喹諾酮類）第21頁/共25頁22我國城市成人社區(qū)獲得性肺炎

病原譜和藥敏流調(diào)首次在我國舉行的大規(guī)模CAP病原譜流行病學調(diào)查。呼吸病學會立項并組織實施。20個大中型城市36所三級醫(yī)院參加整個研究需CAP樣本數(shù)為900例，為期約1年為科學、正確、規(guī)范地指導CAP的臨床處理，積累