抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)之用藥合理性評(píng)價(jià)

抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)之用藥合理性評(píng)價(jià)第1頁(yè)/共76頁(yè)第2頁(yè)/共76頁(yè)合理用藥評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容

基于兩個(gè)方面：適應(yīng)癥——有無指征應(yīng)用抗菌藥物藥物應(yīng)用——藥物品種選擇是否正確——給藥方案是否正確合理

單次劑量、每日給藥次數(shù)、溶媒、

用藥途徑、療程、更換藥物、聯(lián)合

用藥手術(shù)患者：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后

第3頁(yè)/共76頁(yè)“抗菌藥物合理使用”的評(píng)價(jià)依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》-[2004.10]《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（38號(hào)文）-[2009.03]第4頁(yè)/共76頁(yè)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則第一部分

抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則?抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則?抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則?抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基

本原則第二部分

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第三部分

各類抗菌藥物簡(jiǎn)介第四部分

各類主要感染性疾病的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則第5頁(yè)/共76頁(yè)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(38號(hào)文)以嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理嚴(yán)格控制喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物管理制度加強(qiáng)臨床微生物檢驗(yàn)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制第6頁(yè)/共76頁(yè)適應(yīng)癥-治療用藥指征治療用藥有指征：

診斷為細(xì)菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物

診斷依據(jù)：患者的癥狀、體征

實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（血、尿常規(guī)等）

影像學(xué)檢查

由真菌、結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。治療用藥無指征：

缺乏細(xì)菌感染證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應(yīng)用抗菌藥物第7頁(yè)/共76頁(yè)非細(xì)菌感染的炎癥性病變舉例

（抗生素幫不上忙的一些“炎癥”病變）肝炎、心肌炎、流行性腮腺炎、流行性乙型腦炎、脊髓灰質(zhì)炎（小兒麻痹）、前庭神經(jīng)（元）炎（流行性眩暈）：病毒感染類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：自體免疫性疾病過敏性鼻炎：過敏性疾病淺表性、萎縮性等（無幽門螺桿菌感染）胃炎：多種原因腱鞘炎：多種原因造成組織的肥大和增生，累積遷延而成的慢性損傷（類似疾?。?/p>

滑膜炎、肱骨外上髁炎、肩周炎等）第8頁(yè)/共76頁(yè)適應(yīng)癥-預(yù)防用藥指征?非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用（原則）用于尚無細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。預(yù)防用藥適應(yīng)證和抗菌藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。應(yīng)針對(duì)一種或二種最可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染。應(yīng)限于針對(duì)某一段特定時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生的感染，而非任何時(shí)間可能發(fā)生的感染。應(yīng)積極糾正導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況?？梢灾斡蚣m正者，預(yù)防用藥價(jià)值較大；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥。第9頁(yè)/共76頁(yè)適應(yīng)癥-預(yù)防用藥指征以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物：

*

普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾??；

*昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)

激素等患者；

*留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括

氣管插管或氣管切口）患者。*冠心病、糖尿病、癌癥非放化療期、非開放皮膚軟組織

損傷、穿刺等有創(chuàng)檢查（骨穿、造影等）、非細(xì)菌感染

的炎癥性病變（寄生蟲病、紅斑狼瘡、慢性胃炎等以及

其它與免疫有關(guān)的病變或非特異性炎性病變）第10頁(yè)/共76頁(yè)適應(yīng)癥-預(yù)防用藥指征?

手術(shù)患者(圍手術(shù)期)抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用（原則）主要是預(yù)防手術(shù)部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染。圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥，應(yīng)根據(jù)手術(shù)切口類別、手術(shù)部位細(xì)菌污染機(jī)會(huì)和程度、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、手術(shù)創(chuàng)傷程度和后果嚴(yán)重程度等等，綜合考慮決定是否預(yù)防用抗菌藥物。第11頁(yè)/共76頁(yè)切口類型標(biāo)準(zhǔn)描述預(yù)防用藥指征Ⅰ類清潔手術(shù)手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)未進(jìn)入呼吸、消化及泌尿生殖道閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者一般不使用抗菌藥物，除非有以下指征使用人工材料或人工裝置的手術(shù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、污染機(jī)會(huì)增加手術(shù)涉及重要臟器，一旦感染后果嚴(yán)重者（如開顱、心臟和大血管、眼球、門脈高壓癥手術(shù)）病人有感染高危因素（糖尿病，營(yíng)養(yǎng)不良、免疫低下，高齡等）Ⅱ類清潔/污染手術(shù)手術(shù)進(jìn)入呼吸、消化或泌尿生殖道但無明顯污染，例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)需要預(yù)防性使用抗菌藥物第12頁(yè)/共76頁(yè)切口類型標(biāo)準(zhǔn)描述預(yù)防用藥指征Ⅲ類污染手術(shù)新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域胃腸道內(nèi)容有明顯溢出污染術(shù)中無菌技術(shù)有明顯缺陷(如開胸心臟按壓）

需要預(yù)防性使用抗菌藥物Ⅳ類污穢/感染手術(shù)已失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)

屬于治療性用藥第13頁(yè)/共76頁(yè)嚴(yán)格控制清潔手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物使用：預(yù)防用藥比例：不超過30%預(yù)防用藥時(shí)間：控制在術(shù)前0.5-2h(剖宮產(chǎn)手術(shù)除外)預(yù)防用藥療程：不超過24h嚴(yán)格控制用藥指征：明確了不使用抗菌藥物的手術(shù)2012年抗菌藥物整治方案規(guī)定原則上不宜使用抗菌藥物的清潔手術(shù)：1、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）2、甲狀腺手術(shù)3、乳腺疾病手術(shù)4、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)5、顱骨腫物切除手術(shù)6、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)7、經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)8、白內(nèi)障手術(shù)嚴(yán)格控制清潔手術(shù)的預(yù)防用藥第14頁(yè)/共76頁(yè)

選擇哪種抗菌藥物？感染部位的常見病原學(xué)-流行病學(xué)資料、

選擇能夠覆蓋病原體的抗感染藥物（抗菌譜）

耐藥性

組織穿透性

安全性

經(jīng)濟(jì)性（費(fèi)用）特殊人群藥物應(yīng)用-藥品的選擇第15頁(yè)/共76頁(yè)藥物應(yīng)用-藥品的選擇

感染部位的常見病原學(xué)急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎-β-溶血性鏈球菌感染支氣管擴(kuò)張合并感染-最常見病原菌為銅綠假單胞菌和流感嗜血桿菌，其次為肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌等尿路感染（膀胱炎、腎盂腎炎）-病原菌80%以上為大腸埃希菌，也可為腸球菌屬、變形桿菌屬、克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌等細(xì)菌性腦膜炎及腦膿腫-不同年齡段和誘發(fā)因素的細(xì)菌性腦膜炎患者的病原菌不同腹腔感染-通常為腸桿菌科細(xì)菌、腸球菌屬和擬桿菌屬等厭氧菌的混合感染第16頁(yè)/共76頁(yè)適應(yīng)癥-藥品的選擇未獲知病原菌藥敏結(jié)果前，或無法獲取培養(yǎng)標(biāo)本時(shí)，可根據(jù)患者的感染部位、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、先前抗菌藥物用藥史及其治療反應(yīng)等推測(cè)可能的病原體，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療獲知病原學(xué)檢測(cè)及藥敏結(jié)果后，結(jié)合先前的治療反應(yīng)調(diào)整用藥方案；對(duì)培養(yǎng)結(jié)果陰性的患者，應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療的效果和患者情況采取進(jìn)一步診療措施。第17頁(yè)/共76頁(yè)前列腺：氟喹酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、SMZ/TMP在前列腺液組織中可達(dá)有效濃度血腦屏障：多數(shù)抗菌藥物腦脊液濃度很低脂溶性較高、非極性、蛋白結(jié)合率低者易通過血腦屏障炎癥時(shí)血腦屏障通透性可增加骨組織：氟喹諾酮類、磷霉素類、林可霉素/克林霉素、利奈唑胺、替考拉寧等少數(shù)藥物可在骨組織中達(dá)到有效濃度

體內(nèi)特殊生理屏障胎盤屏障：幾乎所有抗菌藥物都能穿透胎盤屏障進(jìn)入胚胎循環(huán)在妊娠期應(yīng)避免使用對(duì)胎兒發(fā)育有影響的抗菌藥物

氯霉素、氨基糖苷類、四環(huán)素類、磺胺類、氟喹諾酮類、利福平、利巴韋林第18頁(yè)/共76頁(yè)腦脊液濃度及主要的藥理特點(diǎn)藥物腦脊液/血液濃度（％）腦脊液濃度達(dá)到治療作用蛋白結(jié)合率(%)頭孢吡肟10＋20頭孢噻肟10＋30-51頭孢他啶20-40＋<10頭孢曲松8-16＋85-95亞胺培南8.5＋(可能抽搐）15-25美洛培南21＋2萬古霉素7-14＋<10-55哌拉西林30＋/－16-42熱病，抗微生物治療指南，2003第19頁(yè)/共76頁(yè)神經(jīng)外科抗菌藥物的選擇藥物名稱易透過血-腦屏障美洛西林、拉氧頭孢、頭孢地嗪、頭孢咪諾、頭孢曲松、頭孢匹羅、氯霉素、磷霉素、磺胺嘧啶、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑、替硝唑、環(huán)丙沙星、莫西沙星、利福平腦膜炎癥時(shí)可透過血-腦屏障，腦脊液內(nèi)藥物濃度可達(dá)最小抑制濃度(MIC)青霉素、氨芐西林、阿莫西林、替卡西林、哌拉西林、頭孢噻啶、頭孢孟多、頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢呋辛、頭孢唑肟、阿洛西林、頭孢噻肟、頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦、頭孢匹胺、頭孢雷特、頭孢吡肟、美羅培南、三唑巴坦、舒巴坦、萬古霉素、去甲萬古霉素、亞胺培南不易透過血-腦屏障頭孢唑林、替考拉寧、克拉維酸、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、多黏菌素、四環(huán)素類第20頁(yè)/共76頁(yè)胰腺感染用藥應(yīng)考慮到血-胰屏障多數(shù)藥物不能很好透過血-胰屏障，因而不能形成有效治療濃度已知有較強(qiáng)穿透能力的藥物是氟喹諾酮類、碳青霉烯類、頭孢他啶、頭孢噻肟、甲硝唑等文獻(xiàn)中未見報(bào)道的頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢唑肟、萬古霉素等研究結(jié)果（黎沾良）第21頁(yè)/共76頁(yè)膽汁濃度高的抗生素氨芐西林、美洛西林、哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、環(huán)丙沙星、莫西沙星、克林霉素、利福平、紅霉素等哌拉西林、頭孢哌酮和頭孢曲松膽藥濃度：達(dá)到血藥濃度10倍以上環(huán)丙沙星：膽道梗阻情況下分泌到膽汁不受影響，仍有較高膽藥濃度，且超過血藥濃度膽汁濃度低于血清濃度的抗菌藥物：1代頭孢，多數(shù)2代頭孢，氨基糖苷類，萬古霉素第22頁(yè)/共76頁(yè)

選擇哪種抗菌藥物？考慮病人生理和病理生理狀態(tài)

高齡/兒童/孕婦/哺乳腎功能不全/肝功能不全/肝腎功能聯(lián)合不全藥物應(yīng)用-藥品的選擇

第23頁(yè)/共76頁(yè)24全或無第24頁(yè)/共76頁(yè)BDX藥物種類與致畸的關(guān)系藥物對(duì)胎兒危險(xiǎn)度分級(jí)(美國(guó)FDA，1979)

已證實(shí)對(duì)胎兒有害，并且危害性超過臨床應(yīng)用可能達(dá)到的有利作用。孕婦禁用在設(shè)對(duì)照組的研究中,妊娠前3個(gè)月應(yīng)用未見對(duì)胎兒有損害跡象，是最安全的一類A動(dòng)物實(shí)驗(yàn)未見對(duì)胎仔有損害，或已見損害但有足夠的臨床資料證實(shí)對(duì)人類胎兒無害臨床資料表明對(duì)胎兒有損害，但孕婦治療必須應(yīng)用，利＞弊,又無合適替代藥物時(shí)使用C動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)對(duì)胎仔有損害，但無充分臨床研究資料證實(shí)對(duì)胎兒無害第25頁(yè)/共76頁(yè)根據(jù)妊娠危險(xiǎn)性分類合理選擇抗菌藥物FDA分類抗微生物藥A.在孕婦中研究證實(shí)無危險(xiǎn)性B.動(dòng)物中研究無危險(xiǎn)性，但人類研究資料不充分，或?qū)?dòng)物有毒性，但人類研究無危險(xiǎn)性青霉素類頭孢菌素類二者＋抑制劑氨曲南美羅培南厄他培南紅霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素阿昔洛韋伐昔洛韋兩性霉素B特比奈芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C.動(dòng)物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時(shí)可能患者的受益大于危險(xiǎn)性亞胺培南磺胺藥克拉霉素萬古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶氟喹諾酮利奈唑胺齊多夫定拉米夫定乙胺嘧啶利福平異煙肼吡嗪酰胺D.已證實(shí)對(duì)人類有危險(xiǎn)性，但仍可能受益多氨基糖苷類四環(huán)素類X.對(duì)人類致畸，危險(xiǎn)性大于受益奎寧乙酰異煙胺利巴韋林第26頁(yè)/共76頁(yè)選擇哪種抗菌藥物？手術(shù)部位的常見病原菌、切口類別、患者病理生理狀況抗菌藥物的抗菌作用、藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)、藥物的PK/PD分類

（時(shí)間依賴性和濃度依賴性）等綜合考慮。③原則上應(yīng)選擇相對(duì)廣譜、效果肯定、安全及價(jià)格相對(duì)低廉的抗菌藥物。藥物應(yīng)用-圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的選擇第27頁(yè)/共76頁(yè)導(dǎo)致SSI的主要致病菌有哪些?第28頁(yè)/共76頁(yè)

預(yù)防用抗菌藥物選擇的原則選擇相對(duì)廣譜、有效（殺菌劑）、安全、價(jià)廉的藥物，能覆蓋大多數(shù)SSI病原菌列為首選頭孢菌素根據(jù)切口類型選擇:-清潔切口首選一代頭孢

-消化道、呼吸道、女性生殖道手術(shù)—多用二代頭孢，少數(shù)用三代頭孢

-手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)者,可選用頭孢曲松

-肝膽系統(tǒng)手術(shù),可選擇頭孢哌酮《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》38號(hào)文第29頁(yè)/共76頁(yè)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物（可用于泌尿系統(tǒng)手術(shù)）用于圍術(shù)期預(yù)防使用對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用。

耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。器官移植患者，需要使用廣譜抗菌藥物，如含酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺類（頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦）、頭孢4代、甚至碳青霉烯類?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》38號(hào)文《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(草案)》第30頁(yè)/共76頁(yè)手術(shù)類型可能的致病菌預(yù)防用藥選擇心臟手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌孢唑啉或頭孢拉定頭孢呋辛神經(jīng)外科手術(shù)頭孢唑啉或頭孢拉定頭孢曲松，哌拉西林血管外科手術(shù)頭孢唑啉或頭孢拉定乳房手術(shù)頭孢唑啉或頭孢拉定頭頸外科手術(shù)頭孢唑啉或頭孢拉定腹外疝頭孢唑啉或頭孢拉定各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇-1第31頁(yè)/共76頁(yè)手術(shù)類型可能的致病菌預(yù)防用藥選擇經(jīng)口咽部粘膜切口的手術(shù)金黃色葡萄球菌、鏈球菌口咽部厭氧菌孢唑啉或頭孢拉定+甲硝唑應(yīng)用植入物或假體的手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定頭孢呋辛矯形外科手術(shù)（包括用螺釘、鋼板、金屬關(guān)節(jié)置換）金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌革蘭陰性桿菌頭孢唑啉或頭孢拉定頭孢呋辛、頭孢曲松胸外科手術(shù)（食管、肺）金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌革蘭陰性桿菌肺炎鏈球菌頭孢唑啉或頭孢拉定頭孢呋辛、頭孢曲松剖宮產(chǎn)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌孢唑啉或頭孢拉定（結(jié)扎臍帶后給藥）各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇-2第32頁(yè)/共76頁(yè)手術(shù)類型可能的致病菌預(yù)防用藥選擇胃十二指腸手術(shù)革蘭陰性桿菌、鏈球菌口咽部厭氧菌頭孢呋辛孢唑啉或頭孢拉定膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌厭氧菌頭孢曲松或頭孢哌酮頭孢呋辛闌尾手術(shù)頭孢呋辛或頭孢噻肟+甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟+甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛、環(huán)丙沙星孢唑啉或頭孢拉定婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌、鏈球菌厭氧菌、腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟+甲硝唑各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇-3第33頁(yè)/共76頁(yè)

*關(guān)于抗菌藥物的幾個(gè)基本概念：

DDD

DDDS

抗菌藥物使用強(qiáng)度

關(guān)于抗菌藥物的PK/PD理論

藥物應(yīng)用-用法用量第34頁(yè)/共76頁(yè)

WHO在1969年制定了解剖-治療-化學(xué)的藥物分類系統(tǒng)（anatomicaltherapeuticchemical，ATC），確定了將DDD作為用藥頻度分析的單位。DDD定義為：用于主要適應(yīng)癥、成人每日常用劑量。

限定日劑量（defineddailydoses,DDD）TheDDDistheassumed

averagemaintenancedoseperdayforadruguseditsmainindicationinadults

DDD第35頁(yè)/共76頁(yè)表示每一藥物的消耗量除以該藥的DDD值反映用藥頻度，可以累加

DDDs大，對(duì)該藥的選擇傾向性大

DDDs小，對(duì)該藥的使用較少DDDs

計(jì)算公式DDDs=總用藥量/DDD第36頁(yè)/共76頁(yè)37釋義抗菌藥物使用強(qiáng)度：指每100人天中累計(jì)消耗抗菌藥物的DDDs累計(jì)DDDs（累計(jì)抗菌藥物消耗量）＝所有抗菌藥物DDDs的和=n1DDDs+n2DDDs+……+nnDDDs某抗菌藥物的DDDs(n1DDDs)＝該抗菌藥物消耗量/DDD值

同期收治患者人天數(shù)=同期出院患者數(shù)*平均住院日測(cè)算住院人群暴露于抗菌藥物的廣度、強(qiáng)度第37頁(yè)/共76頁(yè)*臨床常見抗生素藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)特點(diǎn)以及主要藥效學(xué)參數(shù)*根據(jù)藥物PK/PD制定治療方案，促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用第38頁(yè)/共76頁(yè)藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)（Pharmacodynamics）藥物代謝動(dòng)力學(xué)（Pharmacokinetics）作用、作用機(jī)制吸收、分布、代謝、排泄第39頁(yè)/共76頁(yè)抗菌藥物的PK/PD理論P(yáng)harmacokinetics(PK，藥代動(dòng)力學(xué))：在一定的給藥條件下，抗菌藥物在體內(nèi)吸收、分布、代謝和排泄的過程。可表示為隨時(shí)間而變化的組織和體液中的藥物濃度。第40頁(yè)/共76頁(yè)抗菌藥物的PK/PD理論P(yáng)harmacodynamics(PD，藥效動(dòng)力學(xué))

反映血藥濃度與藥理、毒理作用之間的關(guān)系，包括血藥濃度與抗菌作用的關(guān)系。第41頁(yè)/共76頁(yè)抗菌藥物的PK/PD理論P(yáng)K/PD的結(jié)合反映隨時(shí)間而變化的抗菌藥物的抗菌作用。第42頁(yè)/共76頁(yè)第43頁(yè)/共76頁(yè)第44頁(yè)/共76頁(yè)第45頁(yè)/共76頁(yè)第46頁(yè)/共76頁(yè)氟喹諾酮給藥方案優(yōu)化提高療效：推薦每日一次給藥Cmax/MIC8-10防止耐藥第47頁(yè)/共76頁(yè)β-內(nèi)酰胺類：T>MIC0T>MICConcentrationTime(hours)MIC第48頁(yè)/共76頁(yè)（hours）048121620242832（μg/mL）4000.1100256.250.39MICSerumConcentration1.56β內(nèi)酰胺類3gq24h及1gq8h給藥后藥時(shí)曲線1g,q8h3g,q24h時(shí)間依賴性殺菌模式抗菌藥物給藥方案優(yōu)化

相同劑量下，增加給藥次數(shù)，延長(zhǎng)靜脈滴注時(shí)間第49頁(yè)/共76頁(yè)藥物應(yīng)用-溶劑

按藥物特性選擇NS、GS、GNS等

第50頁(yè)/共76頁(yè)藥物應(yīng)用-給藥途徑

參照說明書（病情緩急、用藥目的、藥物性質(zhì)等）輕癥感染者：口服給藥重癥感染者、全身感染者：靜脈給藥，好轉(zhuǎn)后可改口服局部用藥應(yīng)盡量避免（容易產(chǎn)生過敏、耐藥等問題）全身感染僅限于少數(shù)情況可局部使用，如CNS鞘內(nèi)注射；包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入某些皮膚表層及口腔、陰道粘膜表面感染可局部或外用眼科感染可局部使用第51頁(yè)/共76頁(yè)藥物應(yīng)用-給藥途徑手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物多采用靜脈途徑一般靜脈滴注速度應(yīng)在30分鐘左右（某些藥物如萬古霉素需1小時(shí)以上）局部用抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防療效，不予提倡局部用抗生素應(yīng)注意不良反應(yīng)第52頁(yè)/共76頁(yè)藥物應(yīng)用-用藥療程抗菌藥物的治療用藥療程因感染不同而異。一般抗感染藥物宜用至體溫正常、癥狀消退后72~96小時(shí)；嚴(yán)重感染如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、骨髓炎、傷寒等需較長(zhǎng)療程（參考各種疾病治療指南）注意一些疾病的預(yù)防用藥時(shí)間不宜過長(zhǎng)（流腦流行期、風(fēng)濕熱等的預(yù)防）第53頁(yè)/共76頁(yè)藥物應(yīng)用-用藥療程手術(shù)預(yù)防用藥短程使用，一般單次即可手術(shù)短程預(yù)防用藥的優(yōu)點(diǎn)

·減少藥物不良反應(yīng)

·細(xì)菌不易產(chǎn)生耐藥菌株

·不易引起菌群失調(diào)

·減輕病人負(fù)擔(dān)

·有效利用資源減少浪費(fèi)

·減輕醫(yī)護(hù)工作量第54頁(yè)/共76頁(yè)藥物應(yīng)用-更換藥品更換藥品應(yīng)根據(jù)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果有無好轉(zhuǎn)或惡化頻繁變換藥品不能充分發(fā)揮藥效，反而可能延長(zhǎng)治療時(shí)間，使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，增加合并癥，錯(cuò)失治療良機(jī)，延長(zhǎng)病程第55頁(yè)/共76頁(yè)藥物應(yīng)用-聯(lián)合用藥☆抗菌藥物聯(lián)合用藥指征（指導(dǎo)原則）：病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染單一抗菌藥物不能控制的需氧及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染單一抗菌藥物不能有效控制的敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等重癥感染需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核、深部真菌病第56頁(yè)/共76頁(yè)藥物應(yīng)用-聯(lián)合用藥☆

聯(lián)合用藥的藥物選擇；宜選有協(xié)同和相加作用藥物如

β-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合☆

注意聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的藥物減小劑量☆

通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上聯(lián)合僅用于結(jié)

核等個(gè)別情況第57頁(yè)/共76頁(yè)藥物應(yīng)用-圍手術(shù)期預(yù)防使用-術(shù)前應(yīng)在手術(shù)開始前0.5~2小時(shí)內(nèi)給藥，以保證在發(fā)生污染前（切口暴露時(shí)），血清和組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度細(xì)菌進(jìn)（侵)入時(shí)就有足夠的藥物濃度殺滅它，不給細(xì)菌定植的機(jī)會(huì)過早給藥（在切皮前>2hr給藥）屬無的放矢，過晚給藥（手術(shù)開始后或術(shù)后給藥）屬無的放矢應(yīng)在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥Ⅲ類切口手術(shù)開始前0.5~2h內(nèi)應(yīng)用藥一次第58頁(yè)/共76頁(yè)藥物應(yīng)用-圍手術(shù)期預(yù)防使用-術(shù)前一般眼科手術(shù)術(shù)前一天使用抗菌藥物滴眼劑剖宮產(chǎn)應(yīng)夾住臍帶后給藥或在手術(shù)開始前0.5~2小時(shí)內(nèi)給藥結(jié)腸直腸手術(shù)術(shù)前可用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道（需用者）：術(shù)前一天分次口服腸道抗菌藥物（如新霉素、紅霉素），共用3~4次即可，不宜連用3天或3天以上第59頁(yè)/共76頁(yè)藥物應(yīng)用-圍手術(shù)期預(yù)防使用-術(shù)中要確保整個(gè)手術(shù)期間有足夠的抗菌藥物濃度抗菌藥物的有效覆蓋濃度應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)術(shù)中追加：若手術(shù)超過3小時(shí)或失血超過1500ml，常用的β-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期短，多為1~2小時(shí)，應(yīng)再給第2個(gè)劑量（術(shù)中追加）。使用半衰期長(zhǎng)的藥物（如頭孢曲松）則無需補(bǔ)充給藥（術(shù)中無需追加）第60頁(yè)/共76頁(yè)藥物應(yīng)用-圍手術(shù)期預(yù)防使用-術(shù)后抗菌藥物應(yīng)短程使用，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。擇期手術(shù)術(shù)前用藥一次，術(shù)后一般無需繼續(xù)使用抗菌藥物，或視情況術(shù)后再使用1~2次，不超過24小時(shí)。術(shù)后連續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天甚至直到拆線無必要，并不能提高預(yù)防效果。術(shù)后持續(xù)預(yù)防用藥直至拔除引流管的方法，未被證實(shí)有益，因此是不合理的器官移植術(shù)后用藥可適當(dāng)延長(zhǎng)感染手術(shù)術(shù)后應(yīng)繼續(xù)以治療為目的使用抗生素，故不作為預(yù)防用藥評(píng)價(jià)第61頁(yè)/共76頁(yè)合理用藥評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容

基于兩個(gè)方面：適應(yīng)癥——有無指征應(yīng)用抗菌藥物藥物應(yīng)用——藥物品種選擇是否正確——給藥方案是否正確合理

單次劑量、每日給藥次數(shù)、溶媒、

用藥途徑、療程、更換藥物、聯(lián)合

用藥手術(shù)患者：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后

第62頁(yè)/共76頁(yè)合理用藥評(píng)價(jià)中的一些問題

基本概念混亂不清；對(duì)有無用藥指征（適應(yīng)癥）的判斷有誤

感染：指有無被細(xì)菌感染的病變

感染診斷：指因細(xì)菌感染而引發(fā)疾病的名稱，如破傷風(fēng)

、感

染性心內(nèi)膜炎、細(xì)菌性肺炎、癤、泌尿系炎癥、

骨髓炎（癌、過敏反應(yīng)、感冒、紅斑狼瘡等由病

毒或其他原因引起的疾病，不是細(xì)菌感染診斷）治療用藥：是指為了治療細(xì)菌感染而使用抗菌藥物（感染已發(fā)生）預(yù)防用藥：是指為了防止細(xì)菌感染發(fā)生而使用抗菌藥物（感染未發(fā)生）第63頁(yè)/共76頁(yè)合理用藥評(píng)價(jià)中的一些問題

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)偏離《原則》或“規(guī)定”，而以本單位或本地區(qū)的習(xí)慣為準(zhǔn)治療與預(yù)防用藥方案以醫(yī)師習(xí)慣為準(zhǔn)，評(píng)價(jià)較為寬泛，不符合《原則》規(guī)定

·藥物選擇評(píng)價(jià)向醫(yī)生的用藥習(xí)慣傾斜、遷就護(hù)士工作習(xí)慣

安排

·用法用量不按說明書指導(dǎo)使用

·藥物特征了解不足、掌握不牢，違背藥物的PK/PD原則

·藥師未嚴(yán)格按照“處方管理辦法”審方

第64頁(yè)/共76頁(yè)合理用藥評(píng)價(jià)中的一些問題

圍手術(shù)期預(yù)防用藥時(shí)機(jī)理解有誤

如：手術(shù)10:00開始，12:00結(jié)束·

術(shù)前用藥9:00開始，選切皮前0.5~2h內(nèi)（術(shù)前用藥合理）·

術(shù)前用藥9:45開始，在切皮前不足0.5h內(nèi)用藥，選切皮前

<0.5h內(nèi)用藥（術(shù)前用藥不合理）·

用藥時(shí)間在手術(shù)開始后，如10:00、11:00或手術(shù)結(jié)束后如

12:30，均劃歸手術(shù)開始后用藥或術(shù)前未用術(shù)后用（術(shù)前用

藥不合理)·

術(shù)前用藥>2h，甚至提前幾天用藥，選術(shù)前用藥>2h（術(shù)前

用藥不合理）第65頁(yè)/共76頁(yè)合理用藥評(píng)價(jià)中的一些問題

術(shù)中追加與未追加用藥是針對(duì)術(shù)前所用抗菌藥物的半衰期及手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，看是否需要在手術(shù)進(jìn)行中再次使用1次或2次，甚至3次藥物術(shù)前未用藥，在手術(shù)開始后第一次用藥仍屬于術(shù)前首次用藥不合理，而非術(shù)中追加用藥

如：一例腹腔鏡下闌尾切除術(shù)

手術(shù)時(shí)間：2011.12.1418：40~19：00

頭孢硫咪2.0+NS100mlbid靜滴12.1418:55（手術(shù)開

始后首次用藥）~12.1916:00

選術(shù)前未用藥手術(shù)開始后用藥（對(duì)）；

選術(shù)中追加（錯(cuò)），應(yīng)選術(shù)中未追加（對(duì)）第66頁(yè)/共76頁(yè)合理用藥評(píng)價(jià)中的一些問題

術(shù)后停藥時(shí)間將手術(shù)結(jié)束時(shí)間及術(shù)后停藥時(shí)間進(jìn)行對(duì)比，確定術(shù)后用藥時(shí)間長(zhǎng)短，按照短程預(yù)防用藥原則評(píng)價(jià)其合理性

·無菌切口：手術(shù)時(shí)間短（3小時(shí)內(nèi)）的術(shù)前一次即可；

術(shù)后仍需用藥者，不應(yīng)超過24小時(shí)

·沾染切口：術(shù)后預(yù)防用藥不應(yīng)超過24~48小時(shí)

·感染切口：術(shù)后按治療用藥原則評(píng)價(jià)第67頁(yè)/共76頁(yè)病歷討論女65歲

尿路感染

（糖尿病、高血壓2級(jí)極高危型）住院時(shí)間：6月2日入院

，T36.5℃（用藥期間T均正常）；WBC4.38×109/L、尿路感染癥狀

，6月10日出院。用藥情況：6月3日12:20~6月9日10:00頭孢哌酮/舒巴坦9.0+鹽水100mlqd靜滴環(huán)丙沙星注射液0.2qd靜滴評(píng)價(jià)患者老年，因治療尿路感染住院。住院期間生命體征平穩(wěn)，經(jīng)治療尿路感染得到改善，6天后治愈出院。合理：有細(xì)菌感染診斷治療適應(yīng)癥；溶媒正確；途徑；療程不合理：藥物選擇超出規(guī)定、起點(diǎn)高；單劑量大；每日用藥次數(shù)不正

確；聯(lián)合用藥無指征

更換藥品未發(fā)生不評(píng)價(jià)第68頁(yè)/共76頁(yè)病歷討論

患者

男42歲，住院時(shí)間：8.19~9.9診斷：急性胰腺炎（重癥）、膽石癥、高血壓3級(jí)、胸腔積液、心包積液；CT：急性壞死性胰腺炎(中上腹絞痛伴腹水體征）8.21T：38.6℃WBC16.59×109/LN96%ALT30Cr898.31T：36.8℃WBC7.31×109/LN63.6%ALT28Cr84各種臨床癥狀明顯改善第69頁(yè)/共76頁(yè)病歷討論用藥情況：（治療

）頭孢吡肟2.0+鹽水250mlbid靜滴8.1919:30~9.89:00依替米星0.3+糖鹽250mlqd靜滴8.1919:30~9.89:00甲硝唑0.5qd靜滴8.1919:30~8.2310:50評(píng)價(jià)患者中年，因治療重度急性胰腺炎住院。入院初期感染癥狀與體征明顯，經(jīng)21天治療后感染得到控制各種臨床癥狀與體征改善，好轉(zhuǎn)出院合理：有適應(yīng)癥；用量；途徑；療程不合理：藥物選擇不符合規(guī)定（依替米星-血胰屏障）；溶媒量大；聯(lián)合用藥多品種、無協(xié)同（依替米星）療程是否過長(zhǎng)？

重癥、壞死性，用藥時(shí)間要長(zhǎng)，T、WBC正常3天以上可停藥，3天內(nèi)勤查CT、細(xì)菌等指標(biāo)，視病情資料恢復(fù)抗菌藥物治療）第70頁(yè)/共76頁(yè)病歷討論

女41歲

右乳腺局部結(jié)節(jié)性增生（手感如黃豆性大?。ㄓ胰橄倬植?/p>

切除術(shù)）手術(shù)時(shí)間：2008年3月5日16:00~16:45

用藥情況：（預(yù)防1種5天）頭孢吡肟3.0+鹽水500mlqd靜滴

3月5日10:30~3月10日8:00評(píng)價(jià)患者乳腺Ⅰ類手術(shù)，屬無菌切口，面積不大（局部次全切術(shù)），手術(shù)時(shí)間不長(zhǎng)不合理：無預(yù)防指征其它不合理：藥物選擇超出規(guī)定、起點(diǎn)高；劑量大；每日用藥次數(shù)不正確；溶媒量