手術(shù)后鎮(zhèn)痛的學(xué)習(xí)材料

手術(shù)后鎮(zhèn)痛的學(xué)習(xí)材料第1頁(yè)/共29頁(yè)

第一節(jié)手術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的影響●急性疼痛的概念組織損傷和疾病●術(shù)后疼痛對(duì)生理的影響■術(shù)后疼痛對(duì)心血管的影響引起機(jī)體釋放內(nèi)源性物質(zhì)：?兒茶酚胺 ?醛固酮和皮質(zhì)醇?抗利尿激素?腎素—血管緊張素系統(tǒng)激活導(dǎo)致術(shù)后病人多種循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥第2頁(yè)/共29頁(yè)

第一節(jié)手術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的影響■術(shù)后疼痛對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響?肺間質(zhì)體液增多?肌張力增加,降低潮氣量造成病人低氧和二氧化碳蓄積、肺部感染■術(shù)后疼痛對(duì)胃腸道和泌尿系統(tǒng)的影響?胃腸絞痛，腹脹、惡心嘔吐?尿潴留-----由于平滑肌張力降低而括約肌張力升高第3頁(yè)/共29頁(yè)第一節(jié)手術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的影響■對(duì)機(jī)體免疫、凝血機(jī)制產(chǎn)生不良影響疼痛應(yīng)激→→→淋巴細(xì)胞↓白細(xì)胞趨向性↓網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)↓

------免疫抑制,感染增加疼痛應(yīng)激→血小板粘附↑纖溶功能↓

------血液高凝→心腦血管并發(fā)癥和影響手術(shù)效果第4頁(yè)/共29頁(yè)第一節(jié)手術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的影響■術(shù)后疼痛對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌功能的影響?引起體內(nèi)多種激素的釋放結(jié)果是:鈉水潴留,高分解代謝和負(fù)氮平衡,炎癥介質(zhì)增多?疼痛—兒茶酚胺釋放—疼痛的不良循環(huán)■其他影響不利早期下床活動(dòng),失眠、焦慮第5頁(yè)/共29頁(yè)第一節(jié)手術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的影響●術(shù)后鎮(zhèn)痛的意義■減輕患者痛苦■防止循環(huán)和呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥■減少應(yīng)急激素釋放，有利患者康復(fù)■避免術(shù)后高凝狀態(tài)●術(shù)后疼痛的時(shí)間■主要與麻醉藥種類有關(guān)消退時(shí)間布比卡因>利多卡因>普魯卡因■也與麻醉方式有一定關(guān)系如神經(jīng)阻滯一般時(shí)間較硬膜外阻滯長(zhǎng)第6頁(yè)/共29頁(yè)第一節(jié)手術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的影響●術(shù)后疼痛的原因■切口本身大小和深度（越深腫脹越明顯）■肌肉緊張導(dǎo)致肌肉痙攣■內(nèi)臟牽拉和探查所致的病理生理改變■體位改變和咳嗽第7頁(yè)/共29頁(yè)

第二節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法●術(shù)后鎮(zhèn)痛原則■鎮(zhèn)痛個(gè)體化?根據(jù)手術(shù)部位和創(chuàng)傷大小決定用藥量?根據(jù)患者年齡、體重和耐受性決定用藥量■超前鎮(zhèn)痛■檢查術(shù)后疼痛原因■逐漸減少鎮(zhèn)痛次數(shù)第8頁(yè)/共29頁(yè)

第二節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法●阿片類藥物常用給藥方法（哌替啶、嗎啡、芬太尼家族、布托啡諾等）

優(yōu)點(diǎn)：鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)，嗎啡穩(wěn)定心血管功能，尤其適用于冠心病患者。缺點(diǎn)：主要是抑制呼吸、嗎啡可誘發(fā)支氣管哮喘，其次尚有惡心嘔吐、尿潴留，低血壓、皮膚瘙癢等最底有效鎮(zhèn)痛濃度（MEAC）■肌肉注射血漿濃度相差３～５倍，藥物蜂值作用時(shí)間４～１０８分鐘不等，存在藥物的吸收問題■靜脈注射起效迅速，但血藥濃度很快降至MEAC以下，連續(xù)靜脈滴注易蓄積致呼吸抑制■病人自控鎮(zhèn)痛第9頁(yè)/共29頁(yè)病人自控鎮(zhèn)痛

第10頁(yè)/共29頁(yè)病人自控鎮(zhèn)痛

第11頁(yè)/共29頁(yè)第二節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法●阿片類藥物常用給藥方法經(jīng)胃腸道給藥適用于小手術(shù)和手術(shù)恢復(fù)后期；常用雙氫可待因或非甾體類抗炎藥（ＮＳＡＩＤs）第12頁(yè)/共29頁(yè)第二節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法●阿片類藥物常用給藥方法直腸內(nèi)給藥適用于手術(shù)后禁食期間的鎮(zhèn)痛經(jīng)皮膚給藥芬太尼貼劑

25μg/h、50μg/h100μg/h

６～１２h起效，鎮(zhèn)痛７２h

可控性較差第13頁(yè)/共29頁(yè)第二節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法●阿片類藥物常用給藥方法經(jīng)口腔或鼻腔粘膜給藥可避免胃腸道降解和肝臟首過效應(yīng)。芬太尼：口服，布托啡諾：經(jīng)鼻噴射，為阿片受體激動(dòng)－拮抗劑第14頁(yè)/共29頁(yè)

第二節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法●椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛效果好、劑量小、時(shí)間長(zhǎng)、恢復(fù)快■阿片類藥物嗎啡:0.5～1ｍｇ鞘內(nèi)，1.5～２ｍｇ硬膜外（常用）作用時(shí)間１２～２４ｈ機(jī)制：作用于脊髓后角阿片受體其他類：哌替啶、芬太尼、阿芬太尼、舒芬太尼等，作用時(shí)間與脂溶性有關(guān)，多數(shù)較短■局麻藥0.1%羅哌卡因或%0.125布比卡因２～４ｍｌ／ｈ，常與嗎啡合用，主要缺點(diǎn)是易引起低血壓第15頁(yè)/共29頁(yè)第二節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法●椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛■其他類藥物可樂定：抑制中樞和周圍神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，可鎮(zhèn)痛，也可引起低血壓曲馬多：非阿片類，能激動(dòng)μ受體且抑制神經(jīng)元對(duì)去甲腎上腺素和５－羥色胺的重?cái)z取靜注５０ｍｇ～１００ｍｇ１次，１日２～３次，對(duì)呼吸血壓無(wú)明顯影響咪唑達(dá)侖

0.05~0.1mg/kg,硬膜外給藥，持續(xù)鎮(zhèn)痛８ｈ，有嗜睡的副作用■聯(lián)合用藥：常見于局麻藥與阿片類第16頁(yè)/共29頁(yè)第二節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法●椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛■注意事項(xiàng)?禁用于有椎管內(nèi)麻醉禁忌者?確保硬膜外阻滯成功?妥善固定硬膜外導(dǎo)管?家屬說明有關(guān)情況第17頁(yè)/共29頁(yè)第二節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法●周圍神經(jīng)阻滯肋間神經(jīng)阻滯：0.5%~0.75%布比卡因10ml,鎮(zhèn)痛12~24h,適用于開胸手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛第18頁(yè)/共29頁(yè)肋間神經(jīng)阻滯-2第19頁(yè)/共29頁(yè)第二節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法臂叢神經(jīng)阻滯

0.25%布比卡因20~30ml,適用上肢血管手術(shù)后鎮(zhèn)痛第20頁(yè)/共29頁(yè)第二節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法●胸膜間局部鎮(zhèn)痛、關(guān)節(jié)內(nèi)鎮(zhèn)痛（自學(xué)）●非甾體類抗炎藥、吸入麻醉藥（自學(xué)）●超前鎮(zhèn)痛：在手術(shù)開始之前就給予鎮(zhèn)痛藥物，阻斷傷害性刺激到達(dá)中樞神經(jīng)，消除或減輕術(shù)后疼痛。常用方法如局麻、神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)麻醉或其他鎮(zhèn)痛藥物第21頁(yè)/共29頁(yè)第二節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法●聯(lián)合鎮(zhèn)痛：聯(lián)合使用作用于不同部位和水平的鎮(zhèn)痛藥■術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥（不同時(shí)間）■聯(lián)合應(yīng)用作用于外周神經(jīng)末梢、脊髓和大腦皮質(zhì)的鎮(zhèn)痛藥（不同部位）■在某一部位聯(lián)合應(yīng)用不同的鎮(zhèn)痛藥（不同藥物）第22頁(yè)/共29頁(yè)第二節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法●非藥物性治療方法經(jīng)皮電刺激冷凍心理治療第23頁(yè)/共29頁(yè)液氮冷凍治療儀第24頁(yè)/共29頁(yè)

第三節(jié)各科手術(shù)后的鎮(zhèn)痛方法●眼科手術(shù)■麻醉性鎮(zhèn)痛藥少用■經(jīng)安定藥和鎮(zhèn)靜藥適用一般疼痛■劇烈疼痛可聯(lián)用哌替定和鎮(zhèn)吐藥●耳鼻喉手術(shù)首先注意呼吸道，不宜使用大量鎮(zhèn)靜劑以免抑制咳嗽反射，防止誤吸?！窨谇弧㈩M面部手術(shù)疼痛劇烈，但應(yīng)先處理氣道，再予鎮(zhèn)痛第25頁(yè)/共29頁(yè)

第三節(jié)各科手術(shù)后的鎮(zhèn)痛方法●頸部手術(shù)疼痛一般不劇烈，可給稍大劑量鎮(zhèn)靜劑，但應(yīng)注意血腫壓迫呼吸道。●顱腦手術(shù)后鎮(zhèn)痛■盡可能使病人保持清醒■不宜應(yīng)用使顱內(nèi)壓增加的藥物■對(duì)瞳孔應(yīng)無(wú)較大影響■除使用呼吸機(jī)者外，盡可能不抑制呼吸避免使用阿片類和水楊酸類（影響凝血）可給予神經(jīng)安定為主的鎮(zhèn)靜藥第26頁(yè)/共29頁(yè)

第三節(jié)各科手術(shù)后的鎮(zhèn)痛方法●胸內(nèi)手術(shù)的鎮(zhèn)痛■經(jīng)常變換體位以利引流和咳嗽、減輕疼痛■鎮(zhèn)痛可增加潮氣量，減少低氧和肺不張■可采用硬膜外阻滯或和少量嗎啡、肋間神經(jīng)阻滯等●腹