腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽道損傷的發(fā)生原因及其預(yù)防治療措施1課件

LC膽道損傷發(fā)生原因

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預(yù)防治療措施本文由醫(yī)學(xué)百事通志愿者提供隨著LC技術(shù)的廣泛開展，LC所致的膽道損傷（BDIs）數(shù)量也逐年遞增

BDIs是LC術(shù)中發(fā)生率（0.3%-0.6%）最高、后果最嚴(yán)重的并發(fā)癥LCBDIs概述BDIs如果得不到及時診斷和正確治療，往往使病情更加惡化，不但會給病人帶來較其原發(fā)疾病更大的痛苦，而且還可能導(dǎo)致極為嚴(yán)重和難以恢復(fù)的終身性疾病(如膽汁性肝硬化、門脈高壓癥、肝功能衰竭等)隨著修復(fù)手術(shù)失敗的次數(shù)越多，效果也越差，甚至致殘、死亡LCBDIs概述LCBDIs分類常見損傷類型膽總管或肝總管橫斷傷膽總管被鈦夾部分或完全夾閉變異或迷走膽管損傷肝（膽）總管斜口狀撕裂傷膽管被電刀灼傷膽道外科應(yīng)用解剖膽道外科應(yīng)用解剖膽道外科應(yīng)用解剖膽道外科應(yīng)用解剖膽道外科應(yīng)用解剖LCBDIs分類Bismuth分類A：低位狹窄>2cmB：高位狹窄<2cmC：肝門部狹窄D：肝管狹窄E：副肝管狹窄LCBDIs分類Strasbery分類A：小膽管膽汁瘺B：副肝管夾閉無膽瘺C：副肝管切斷膽瘺D：膽管側(cè)壁傷膽瘺E：相同于Bismuth分類LCBDIs特殊性LCBDIs多由高頻電灼所致——不同于傳統(tǒng)的開放法膽囊切除術(shù)常有膽管組織被切除缺失和膽管分離所致膽管壁血供障礙對端吻合術(shù)后易發(fā)生膽漏、T管支撐失敗、愈合不良、吻合口狹窄等并發(fā)癥——手術(shù)失敗

LCBDIs原因分析腹腔鏡顯示的二維平面圖像有別于開放手術(shù)直視下的立體圖像膽道的解剖變異、膽道疾病引起膽囊、膽管的病理變化術(shù)者對上述因素認(rèn)知和判斷能力及手術(shù)操作的技術(shù)不足LCBDIs原因分析解剖病理因素

肝外膽道解剖學(xué)因素膽道解剖學(xué)變異膽總管細(xì)長、肝十二指腸韌帶松弛膽囊動脈走行異常過度肥胖Calot’S三角脂肪堆積LCBDIs原因分析解剖病理因素

病理因素膽囊結(jié)石嵌頓伴膽囊積液膽囊萎縮、纖維化并與膽（肝）總管致密粘連Calot’S三角纖維化Mirizzi綜合征膽內(nèi)瘺既往手術(shù)所引起的粘連肝硬變的膽囊切除LCBDIs原因分析主觀因素操作技術(shù)&手術(shù)經(jīng)驗(yàn)誤判未遵循辨清“三管一壺腹”膽道外科原則誤認(rèn)膽總管為膽囊管誤認(rèn)右側(cè)副肝管為膽囊管LCBDIs原因分析主觀因素操作技術(shù)&手術(shù)經(jīng)驗(yàn)誤傷技術(shù)操作不熟練膽管銳性損傷器接觸鈦夾熱電傳導(dǎo)而造成膽管灼傷術(shù)中因出血盲目止血導(dǎo)致BDIsLCBDIs原因分析膽道和血管解剖變異缺乏認(rèn)識不了解病人個體膽道差異情況缺乏膽道影像學(xué)資料

LCBDIs原因分析LCBDIs診斷早期：膽管破損——膽汁滲漏、膽汁聚積和膽汁性腹膜炎，少數(shù)情況可有因損傷膽管夾閉而于術(shù)后早期即出現(xiàn)梗阻性黃疸晚期：膽管閉塞（狹窄）

——膽管不同程度狹窄及狹窄近端膽管擴(kuò)張LCBDIs診斷術(shù)中診斷：膽汁漏、雙口征、“膽囊管”管徑粗等特征膽囊切除后即復(fù)查膽道解剖檢查是否有膽汁外滲常規(guī)檢查切除膽囊標(biāo)本一旦出現(xiàn)橫斷后即明顯回縮“膽囊管”殘端——警惕術(shù)中可疑有損傷病人，應(yīng)及時行術(shù)中膽道造影或術(shù)中超聲檢查LCBDIs診斷術(shù)后早期診斷：膽汁性腹膜炎、梗阻性黃疸、進(jìn)行性黃疸和復(fù)發(fā)性膽管炎持續(xù)腹痛、繼而腹脹，且不緩解持續(xù)低熱、鞏膜輕度黃染，尿色深黃術(shù)后出現(xiàn)BDIs可能表現(xiàn)時——超聲、MRCP、ERCP等檢查以明確診斷LCBDIs診斷術(shù)后晚期診斷：依賴于既往史、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查結(jié)果既往LC手術(shù)史、術(shù)后出現(xiàn)膽漏、梗阻性黃疸、復(fù)發(fā)性膽管炎等化驗(yàn)結(jié)果——肝功能異常（血清AKP、r-GT反復(fù)升高或持續(xù)升高）MRCP、ERCP——明確損傷部位及狹窄程度和范圍LCBDIs診斷LCBDIs診斷LCBDIs治療處理時機(jī)：預(yù)后與首次修復(fù)時機(jī)密切相關(guān)：“越早越好”是基本原則改善BDIs預(yù)后——首先提高術(shù)中發(fā)現(xiàn)率術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)并采取有效措施局部組織無炎癥、水腫問題可供選擇的手術(shù)方式多預(yù)后多較好術(shù)后發(fā)現(xiàn)損傷的病例——盡早診斷、盡早手術(shù)LCBDIs治療處理方法傷緣兩側(cè)有熱傷失活組織——徹底剪除常有膽管組織被切除缺失和膽管分離所致的膽管壁血供障礙如未完全去除失活組織即行對端吻合易出現(xiàn)膽瘺、愈合不良、吻合口后期狹窄LCBDIs治療術(shù)中處理膽管對端吻合：保存括約肌功能、符合生理需要——技術(shù)要求高膽管條件：低位損傷、切緣整齊、無血運(yùn)障礙、內(nèi)徑不小于6.0mm、膽道缺損<2.0cm操作要求：①可吸收細(xì)線(6-0)黏膜對黏膜吻合②縫合組織不宜過多③斷端兩側(cè)游離范圍不能太大④兩斷端血運(yùn)良好、無張力⑤選擇合適T型管,支撐時間>6個月LCBDIs治療術(shù)中處理膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)：操作相對較容易、吻合口瘺及逆行感染發(fā)生率相對較低若不能實(shí)施膽總管對端吻合，則可選擇膽總管空腸吻合術(shù)操作要求①徹底剪除失活組織，保證膽管斷緣血運(yùn)良好②準(zhǔn)確的黏膜對黏膜吻合，且吻合口應(yīng)盡可能大③距屈氏韌帶20cm橫斷空腸④兩吻合口之間距離應(yīng)在50cm左右⑤放置內(nèi)支撐管，時間不少于6個月

LCBDIs治療術(shù)中處理膽管裂傷修補(bǔ)：適合膽管未完全橫斷，僅膽管側(cè)壁裂傷情況操作要求①修整損傷周圍膽管壁組織②6-0可吸收縫合線橫向間斷縫合③根據(jù)具體情況（膽管缺損大小、部位及膽管直徑），于損傷部位上或下，可放置支撐T管，其中一短臂通過損傷處膽管④放置內(nèi)支撐管，時間不少于3個月LCBDIs治療術(shù)后早期處理表現(xiàn)為膽漏，宜暫時避免再手術(shù)首先充分引流、控制感染，加強(qiáng)營養(yǎng)支持根據(jù)病情施行膽瘺造影以了解瘺管有無自發(fā)閉合可能若膽瘺無自發(fā)閉合可能，應(yīng)在炎癥得到控制、全身情況良好和損傷膽管近端有擴(kuò)張時考慮施行確定性膽腸吻合術(shù)LCBDIs治療術(shù)后晚期處理“態(tài)度積極、設(shè)計(jì)和準(zhǔn)備充分慎重決定、一次成功”

基本原則解除和防止膽道梗阻有效引流膽管，防漏止漏消除肝下膽汁（囊樣）潴留、膽汁性腹膜炎，引流腹腔內(nèi)或腹膜后化膿性感染灶恢復(fù)膽腸連通LCBDIs治療術(shù)后晚期處理治療原則①可選擇多種途徑（包括經(jīng)鐮狀韌帶、肝圓韌帶、左側(cè)肝管或肝正中劈開等入路）暴露近端健康膽管，建立充分膽道引流②準(zhǔn)備膽腸吻合腸管③做大口徑、引流通暢肝門膽管-空腸吻合LCBDIs治療術(shù)后晚期處理高位復(fù)雜BDIs修復(fù)關(guān)鍵技術(shù)①良好的肝膽管顯露②徹底清除失活及纖維瘢痕組織③膽管斷緣良好血運(yùn)④精確的膽管與腸管的黏膜對黏膜吻合⑤膽管吻合口足夠大⑥膽腸吻合無張力⑦內(nèi)支撐管引流LCBDIs治療術(shù)后晚期治療LCBDIs治療術(shù)后晚期治療LCBDIs治療術(shù)后晚期處理其他治療手段的選擇①非手術(shù)綜合治療：適用于BDIs后僅表現(xiàn)一局限區(qū)域的膽管狹窄或BDIs后已形成膽腸內(nèi)瘺引流通暢者或年老的高危病人②LTx：損傷后多次修復(fù)、失敗的終末期膽病病人LCBDIs預(yù)防盡管BDIs可通過開腹手術(shù)得以矯正，但無論如何對病者、術(shù)者來說都是不幸的

LC崗前培訓(xùn)①具備開腹膽囊切除術(shù)經(jīng)驗(yàn)②經(jīng)過LC專業(yè)技能的培訓(xùn)和督導(dǎo)③通過相應(yīng)機(jī)構(gòu)的資質(zhì)審核和認(rèn)定后，方能進(jìn)行LC手術(shù)操作④初期的術(shù)者必須在有經(jīng)驗(yàn)腹腔鏡外科醫(yī)生嚴(yán)格督導(dǎo)下操作LCBDIs預(yù)防嚴(yán)格掌握LC適應(yīng)證選擇①初學(xué)者應(yīng)選擇炎癥輕、無明顯萎縮、結(jié)石小、頸部無結(jié)石嵌頓、無肝硬化慢性膽囊炎或膽囊息肉②熟練掌握操作并積累一定經(jīng)驗(yàn)后，才能逐步擴(kuò)大適應(yīng)證LCBDIs預(yù)防完善術(shù)前檢查及準(zhǔn)備，充分估計(jì)LC手術(shù)難度術(shù)中高度重視，充分注意操作細(xì)節(jié)①高度責(zé)任心：避免過分追求速度、過于自信②膽囊三角精細(xì)解剖：認(rèn)清三管關(guān)系③三角區(qū)粘連嚴(yán)重和結(jié)石嵌頓膽囊頸情況下，緊靠膽囊壺腹解剖處理④避免過度牽引⑤避免術(shù)中盲目止血損傷膽管⑥警惕肝外膽管和血管解剖異常⑦預(yù)防器械熱電效應(yīng)BDISLCBDIs預(yù)防適時中轉(zhuǎn)開腹①膽囊三角區(qū)由于長期慢性炎癥粘連或急性炎癥而無法辨認(rèn)解剖關(guān)系②Mirizzi綜合征的Ⅱ～Ⅳ型③胃十二指腸或橫結(jié)腸與膽囊粘連，或存在膽腸內(nèi)瘺④術(shù)者腹腔鏡技術(shù)水平無法勝任當(dāng)前正在實(shí)施的手術(shù)⑤術(shù)