蛛網(wǎng)膜下腔出血如何管理

定義和分類

流行病學和危險因素臨床表現(xiàn)、評估和診斷

處理第一頁，共37頁。定義和分類流行病學和危險因素臨床表現(xiàn)、評估和診斷

處理第二頁，共37頁。

SAH(subarachnoidhemorrhage)：

顱內(nèi)血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔。定義和分類臨床分類：外傷性SAH非外傷性SAH（自發(fā)性SAH）中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2015，中華神經(jīng)科雜志，2016,39(3):182-191第三頁，共37頁。定義和分類流行病學和危險因素臨床表現(xiàn)、評估和診斷

處理第四頁，共37頁。動脈瘤SAH：芬蘭：22.5/10萬

日本：22.0/10萬

中國：2.0/10萬

種族

遺傳發(fā)病率IngallT,etal.

Stroke,2000,31(5):1054-1061.第五頁，共37頁。第1周：27%3個月內(nèi):45～49%2次出血：70%伴有巨大動脈瘤或神經(jīng)功能缺失者預后更差病死率BroderickJP,etal.

Stroke,1994,25(7):1342-1347.影響病死率的因素：患者因素：動脈瘤因素：醫(yī)療機構(gòu)因素：早期出血的程度、年齡、性別、就診時間和并發(fā)癥大小、形態(tài)及是否位于后循環(huán)是否有介入治療技術(shù)、SAH患者接診量及首選的檢查第六頁，共37頁。動脈瘤獨立可干預的危險因素：高血壓、吸煙、酗酒。擬交感神經(jīng)藥（可卡因和苯丙醇胺）也與SAH的發(fā)病相關(guān)。

這些危險因素也是多發(fā)性動脈瘤的危險因素（吸煙、女性、高血壓、腦血管病家族史及絕經(jīng)期后）。動脈瘤不可干預的危險因素：性別、年齡、動脈瘤體積、家族史。形成新發(fā)動脈瘤的危險因素：女性、現(xiàn)在吸煙、高血壓、年齡（診斷時）、家族史。動脈瘤增長的危險因素：現(xiàn)在吸煙。危險因素SteinerT,etal.CerebrovascDis,2013;35(2):93-112QyresguAI,etal.

Neurosurgery,2001,49(3):607-612.第七頁，共37頁。定義和分類流行病學和危險因素臨床表現(xiàn)、評估和診斷

處理第八頁，共37頁。主要表現(xiàn)為突然劇烈頭痛，可伴惡心、嘔吐癲癇和腦膜刺激征，嚴重者可有意識障礙甚至很快死亡；發(fā)病前多有明顯誘因：如劇烈運動、過勞、激動、排便、咳嗽、飲酒等；少數(shù)可在安靜狀態(tài)下發(fā)?。?2%-34%）；20%-50%確診為SAH前有明顯的或非尋常的嚴重頭痛（預警性頭痛）。臨床表現(xiàn)第九頁，共37頁。病情評估第十頁，共37頁。診斷SAH的首選檢查。在SAH發(fā)病后12ｈ內(nèi)，CT的敏感度高達98％～100％，24ｈ內(nèi)逐漸降至93％，6ｄ內(nèi)降至57％～85％。CT可發(fā)現(xiàn)腦池和腦溝內(nèi)的高密度影，有時腦室也有高密度出血影。但出血10ｄ后或出血量較少時，CT檢查可陰性。影像學檢查--CTvanGijinJ,etal.Neuroradiology,1982,23(3):153-156.第十一頁，共37頁。第十二頁，共37頁。CT尚可提供以下信息：1）出血量和病情的嚴重程度Fisher據(jù)SAH的嚴重程度及積血部位分級：Ⅰ級：未發(fā)現(xiàn)血液。Ⅱ級：血液層厚＜1mm，遍及整個蛛網(wǎng)膜下腔。Ⅲ級：出血層厚度＞1mm。Ⅳ級：位腦實質(zhì)血腫或腦室積血。2）推測出血源①前半球間裂大量積血或側(cè)腦室出血可能是前交通動脈瘤；②一側(cè)視交叉池出血提示頸內(nèi)動脈瘤-后交通動脈瘤；③外側(cè)裂最外側(cè)出血大多是大腦中動脈瘤；④第四腦室出血提示小腦后下動脈與椎動脈接合處動脈瘤。此外，有時CT還可發(fā)現(xiàn)多個出血源。3）可證實緊急處理的合并癥如急性腦積水或腦內(nèi)血腫等。4）CT還有助于區(qū)分原發(fā)性SAH和腦外傷外傷性SAH的血液通常局限于腦凸面的淺溝內(nèi)，且鄰近骨折或腦挫傷處。影像學檢查--CT第十三頁，共37頁。CT的局限性:1）CT檢查距發(fā)病時間越長，敏感性越低；CT

掃描越早，陽性率越高。影像學檢查--CTAdamsHPJr,Neurology,1983,33(8).2）少量出血可因CT層面范圍偏差出現(xiàn)假陰性；即使是在出血后12h內(nèi)行CT檢查，采用先進的CT機，SAH患者仍有約2%的陰性率。Hct小于30%可出現(xiàn)陰性。

3）技術(shù)因素，如掃描層厚和移動偽影等；4）存在廣泛的腦水腫時，無論是否存在腦死亡，CT都有可能出現(xiàn)SAH假陽性診斷。第十四頁，共37頁。敏感度為77％～100％特異度為79％～100％影響CTA結(jié)果的因素：動脈瘤的大小、部位和影像設(shè)備質(zhì)量

當動脈瘤直徑≥５ｍｍ時，CTA的敏感度可達95％～100％，若動脈瘤直徑＜５ｍｍ，則敏感度僅為64％～83%。影像學檢查--CTAKorogiY,etal.Radiology,1999,211(2):487-506.第十五頁，共37頁。MRI在急性期的敏感度與CT相近，但隨著病程的發(fā)展，其敏感度優(yōu)于CT；三維時間飛躍法MR診斷顱內(nèi)動脈瘤的敏感度可達55％～93％。當動脈瘤直徑≥５ｍｍ時，敏感度可達85％～100％，若動脈瘤直徑＜５ｍｍ，則敏感度僅為56％。影像學檢查—MRI/MRA第十六頁，共37頁。DSA是明確SAH病因、診斷顱內(nèi)動脈瘤的“金標準”。費時、微創(chuàng)。動脈瘤在操作過程中有可能再次破裂，總的破裂率為1%~2%。造影后6h內(nèi)的破裂率為5%。影像學檢查—DSA第十七頁，共37頁。若懷疑SAH，但急性期CT陰性，可行腰椎穿刺檢查，如存在均勻血性腦脊液，可協(xié)助診斷少量的SAH。有誘發(fā)腦疝的危險。首要的原則是，從出現(xiàn)頭痛到腰椎穿刺的間隔時間至少要6h，最好在12h后進行。影像學檢查—腰穿第十八頁，共37頁。突發(fā)劇烈頭痛，并伴有惡心、嘔吐、意識障礙、癲癇、腦膜刺激征陽性及頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔呈高密度影，即可確診SAH。若頭痛不嚴重，腦膜刺激征不明顯，頭顱CT檢查未發(fā)現(xiàn)異常，但仍懷疑SAH，則盡早行腰椎穿刺檢查，腰椎穿刺結(jié)果提示為均勻血性腦脊液，亦可確診SAH。診斷中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2015，中華神經(jīng)科雜志，2016,39(3):182-191第十九頁，共37頁。CT/CTA和多重序列MRI都適用于發(fā)病24h內(nèi)的SAH診斷（II,Ｂ)；CT/CTA和多重序列MRI可用來明確潛在的病因；當臨床懷疑SAH但CT或MRI不能確診時，必須行腰椎穿刺（II,Ｂ)；但在發(fā)病最初6-12h內(nèi)可能難以辨認癥狀的SAH血液與穿刺出現(xiàn)；如果CTA無法明確出血部位但CT掃描顯示典型的基底池SAH模式，則應行全腦DSA（II,Ｂ)；如果未發(fā)現(xiàn)動脈瘤，應按照“非動脈瘤性SAH”的描述經(jīng)行CTA或DSA復查（III,C)。診斷歐洲關(guān)于診斷的推薦意見：SteinerT,etal.CerebrovascDis,2013;35(2):93-112第二十頁，共37頁。１）突發(fā)劇烈頭痛伴腦膜刺激征陽性的患者應高度懷疑SAH診斷（I,Ｂ)；２）對可疑SAH患者應首選CT檢查；３）當CT結(jié)果陰性時，腰椎穿刺檢查有助于進一步提供診斷信息（I,Ｂ)；４）對于SAH患者宜早期行DSA檢查，以明確有無動脈瘤（I,Ｂ)；５）在DSA不能及時實施時，可予CTA或MRA檢查（II,Ｂ)；６）動脈瘤介入治療后，同時再做血管造影，以判斷動脈瘤治療的效果（I,Ｂ)；７）SAH評分有助于判斷預后及采取不同的治療手段。SAH早期應該使用gcs等工具進行評價（II,Ｂ)。Hunt-Hess量表簡單方便，臨床常用于選擇手術(shù)時的參考。在預后評估方面，PAASH量表比WFNS量表的效能更好。診斷中國關(guān)于診斷的推薦意見：SteinerT,etal.CerebrovascDis,2013;35(2):93-112第二十一頁，共37頁。診斷流程中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2015，中華神經(jīng)科雜志，2016,39(3):182-191第二十二頁，共37頁。定義和分類流行病學和危險因素臨床表現(xiàn)、評估和診斷

處理第二十三頁，共37頁。１）注意保持呼吸道通暢（I,Ｂ)；２）注意監(jiān)測血壓，保持在收縮壓＜160ｍｍＨｇ和平均動脈壓＞90ｍｍＨｇ（I,C)；３）重視心電監(jiān)護，采取積極的預防措施，保護心功能（II,Ｂ)；４）注意診治低鈉血癥（I,Ｂ)；５）空腹血糖需控制在10mmol/L以下；６）治療發(fā)熱，但是亞低溫（33℃）治療存在爭議。一般處理國內(nèi)推薦意見：中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2015，中華神經(jīng)科雜志，2016,39(3):182-191第二十四頁，共37頁。SteinerT,etal.CerebrovascDis,2013;35(2):93-112一般處理歐洲推薦意見：第二十五頁，共37頁。手術(shù)治療--介入栓塞第二十六頁，共37頁。手術(shù)治療--開顱夾閉第二十七頁，共37頁。手術(shù)治療方式比較(ISAT)MolvneuxAJ,etal.Lancet.2005Sep3-9;366(9488):809-17病死率10.1%

VS8.1%(P>0.05)致殘率21.6％VS`15.6％(OR增加7.4%,P=0.0001)再出血率0.9%

VS2.9%未完全性閉塞率及動脈瘤復發(fā)率：手術(shù)組低于介入組。介入治療距發(fā)病的平均時間為1.1ｄ，而外科手術(shù)為1.8ｄ。第二十八頁，共37頁。手術(shù)治療方式國內(nèi)推薦外科手術(shù)夾閉或彈簧圈栓塞均可降低動脈瘤再破裂出血的風險（I,Ｂ)；應盡可能選擇完全栓塞治療動脈瘤（I,Ｂ)；動脈瘤的治療方案應由經(jīng)驗豐富的神經(jīng)外科與神經(jīng)介入醫(yī)師根據(jù)患者病情與動脈瘤情況共同商討后決定（I,Ｂ)；對于同時適用于介入栓塞及外科手術(shù)的動脈瘤患者，應首先考慮介入栓塞（I,A)。中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2015，中華神經(jīng)科雜志，2016,39(3):182-191第二十九頁，共37頁。手術(shù)治療方式國內(nèi)推薦５）支持手術(shù)夾閉的因素：年輕、合并血腫且有占位效應以及動脈瘤的因素（位置：大腦中動脈和胼胝體周圍血管的動脈瘤；寬頸動脈瘤；動脈分支直接從動脈瘤囊發(fā)出）；

支持栓塞的因素：年齡超過70歲，無具有占位效應的血腫存在，動脈瘤因素（后循環(huán)、窄頸動脈瘤、單葉型動脈瘤），WFNS量表評分為Ⅳ級和Ⅴ級的危重患者（II,C)。6）早期治療可降低再出血風險，球囊輔助栓塞、支架輔助栓塞和血流導向裝置等新技術(shù)可提高早期動脈瘤治療的有效性（II,B)。中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2015，中華神經(jīng)科雜志，2016,39(3):182-191第三十頁，共37頁。再出血的防治止血的藥物治療：氨甲環(huán)酸其他措施臥床休息，直到病因解除（例如動脈瘤處理）?？刂蒲獕烘?zhèn)痛保持大小便通暢去除病因中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2015，中華神經(jīng)科雜志，2016,39(3):182-191第三十一頁，共37頁。再出血的防治推薦１）針對病因治療是預防再出血的根本措施（I,A)；２）臥床休息有助于減少再出血，但需結(jié)合其他治療措施（II,B)；3）早期、短療程抗纖溶藥物如氨基己酸或氨甲環(huán)酸治療可減少再出血的發(fā)生（II,B)。中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2015，中華神經(jīng)科雜志，2016,39(3):182-191第三十二頁，共37頁。血管痙攣的推薦意見１）血管痙攣在出血后的3～5ｄ內(nèi)開始出現(xiàn)，5～14ｄ達到高峰，2～4周后逐漸緩解；２）新發(fā)的局灶性神經(jīng)功能缺損，難以用腦積水或再出血解釋時，應首先考慮為癥狀性血管痙攣。平均動脈壓增高可能間接提示血管痙攣的發(fā)生；３）DSA判斷血管痙攣的標準是：大腦中動脈主干或大腦前動脈A1段直徑小于１ｍｍ，或大腦中動脈和大腦前動脈的遠端支直徑小于０.5ｍｍ（I,A）；４）TCD判斷標準為:TCD平均流速超過120cm/s或2次檢查增加20cm/s與血管痙攣相關(guān)（II,B）;５）推薦CT或MRI灌注成像明確腦缺血的范圍（II,B）。中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2015，中華神經(jīng)科雜志，2016,39(3):182-191第三十三頁，共37頁